張顯峰 王先鋒 劉明峰 王 平 耿德誠(chéng) 楊 龍

1 病例資料

64 歲女性，因右側(cè)面部陣發(fā)性不自主跳動(dòng)15 年入院。入院時(shí)體格檢查：神志清楚，雙瞳孔對(duì)光反射靈敏，右側(cè)眼瞼及面部頻發(fā)不自主跳動(dòng)，SMC分級(jí)Ⅱ級(jí)，無(wú)聽(tīng)力下降及面癱，四肢肌力及肌張力正常。既往高血壓病史30年，有房顫病史15 年，長(zhǎng)期口服拜阿司匹林（100 mg/d），入院時(shí)已停用阿司匹林1周。術(shù)前血常規(guī)、凝血功能未見(jiàn)異常，心電圖示房顫。顱腦MRI+MRA 示右側(cè)面神經(jīng)根部血管毗鄰，考慮為小腦前下動(dòng)脈。入院后，在全麻下行右側(cè)面神經(jīng)MVD，術(shù)中見(jiàn)小腦前下動(dòng)脈緊壓面神經(jīng)根部，墊棉墊開(kāi)，術(shù)中操作順利、無(wú)出血。術(shù)后右側(cè)面部跳動(dòng)停止，無(wú)聽(tīng)力下降、耳鳴及面癱。術(shù)后3 d，使用低分子肝素鈣5 000 IU皮下注射，次日出現(xiàn)嗜睡、頭痛，復(fù)查顱腦CT 示右側(cè)橋小腦角、環(huán)池少量出血，側(cè)腦室前、后角圓鈍（圖1B）。當(dāng)即使用止血藥物，8 h后意識(shí)障礙加重，復(fù)查CT 示出血增加，側(cè)腦室較前擴(kuò)大、腦積水（圖1C）。急診局麻下行右側(cè)側(cè)腦室前角穿刺置管外引流術(shù)。術(shù)后意識(shí)漸好轉(zhuǎn)，4 d后拔管。拔管后，出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)、降鈣素原等炎性指標(biāo)升高；抗感染治療13 d，效果滿意。拔管后1周復(fù)查CT 示出血吸收、雙側(cè)側(cè)腦室形態(tài)趨于正常（圖1D）。出院后2個(gè)月復(fù)查CT無(wú)異常。出院后隨訪10個(gè)月，病人無(wú)不適。

圖1 原發(fā)性面肌痙攣微血管減壓術(shù)后繼發(fā)腦出血、腦積水頭部CT表現(xiàn)

2 討論

MVD 治療面肌痙攣的有效率在83%～97%，為面肌痙攣的首選手術(shù)方法。MVD 偶而會(huì)伴發(fā)面癱、聽(tīng)力下降、顱內(nèi)出血、腦梗死、腦脊液漏、精神異常等并發(fā)癥，尤其是顱內(nèi)出血，常導(dǎo)致殘疾或死亡。MVD 后出血的原因主要有術(shù)中止血不徹底、血管牽拉時(shí)間長(zhǎng)、具有凝血功能障礙、動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾病。少量蛛網(wǎng)膜下腔出血可逐步吸收。若血腫量較大、腦疝形成或并發(fā)腦積水時(shí)，必須手術(shù)治療。本文病例出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血考慮為長(zhǎng)期服用抗凝藥物，雖已停藥9 d，但仍有較高出血風(fēng)險(xiǎn)。本文病例術(shù)后前3 d 生命體征平穩(wěn)，使用肝素抗凝后發(fā)生顱內(nèi)出血，考慮肝素是導(dǎo)致顱內(nèi)出血的主要原因。所以，對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝藥物的面肌痙攣，術(shù)前要權(quán)衡手術(shù)停藥與停藥后有可能誘發(fā)心肌缺血、房顫發(fā)作的利弊。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情，定期檢查血常規(guī)、凝血功能、顱腦CT 或MRI，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常變化。