郭 恒 孫 兵 李 敏 王樂凱 馬 原 匡永勤

1 病例資料

52歲女性，因頭暈、飲水嗆咳3個月，加重伴雙下肢無力1 個月入院。入院體格檢查：神志清楚，聲音低微，咽反射減弱，聳肩無力，雙上肢肌力4級，右下肢肌力3級，左下肢肌力4-級，雙側跟膝脛試驗陽性，雙側巴賓斯基征陽性。術前CT示顱底凹陷（齒狀突尖高于Chamberlain線10 mm），寰樞椎脫位（寰齒間距3.9 mm），寰枕融合，C2～3 分節(jié)不全，O-C2 角為-20°（圖1A、1B）。術前MRI 示小腦扁桃體下疝畸形伴脊髓空洞形成，延頸髓交界腹側受壓（圖1C）。心電圖、胸部X線檢查未見明顯異常。因輕微呼吸困難，且肺功能檢查不能配合，請麻醉科會診評估后，在全麻下經(jīng)后路行寰樞椎側方關節(jié)間松解并撐開復位、植骨融合術+寰樞椎內固定術+顱后窩減壓術，手術順利。術后1 d，自主呼吸較弱，予以呼吸機輔助呼吸；術后2 d，自主呼吸恢復正常，停呼吸機，復查頸椎CT示O-C2角為-11°，鼻咽后壁水腫，鼻咽腔狹窄，樞椎側方關節(jié)面前移（圖1D、1E）。病人夜間難以耐受氣管插管，予以拔除。術后3 d，自主呼吸尚可，未訴特殊不適，內環(huán)境穩(wěn)定，咽反射仍較弱，雙下肢肌力均恢復至4級，無明顯呼吸費力等表現(xiàn)，呼吸道分泌物少；當天22 時18 分，突發(fā)呼吸、心跳驟停，立即予以心肺復蘇，經(jīng)搶救心跳恢復，但自主呼吸消失，意識呈深昏迷，與家屬溝通病情，家屬終放棄治療出院。

2 討論

顱頸交界區(qū)畸形后路固定術后呼吸驟停較為少見。本文病人術后呼吸功能及全身情況似在逐漸改善，病情何以惡化？仔細分析術后頸椎CT，發(fā)現(xiàn)齒狀突過于向前下移位（圖1D），以至于雙側樞椎側方關節(jié)面相對寰椎均向前移位（圖1E），樞椎帶動下頸椎整體前傾，壓迫咽后壁，導致咽部氣道腔隙狹窄。其次，鼻咽后壁明顯水腫，鼻咽腔狹窄（圖1D），而病人行頸椎CT復查時，氣管插管尚未拔除，口咽后壁水腫無法確認，但拔除氣管插管后不排除口咽后壁同樣存在水腫，加重了氣道狹窄。另外，病人術前咽反射弱，飲水嗆咳，后組顱神經(jīng)癥狀明顯，雖然術后咽反射部分恢復，并拔除了氣管插管，但咽反射仍弱，在氣道狹窄情況下氣道分泌物一旦未能及時排出，必然導致呼吸道梗阻。所以，我們認為病人是因上述原因共同導致呼吸驟停，繼而發(fā)生心跳驟停。

圖1 顱頸交界區(qū)畸形后路固定術前后影像

本文病例因合并小腦扁桃體下疝畸形，行顱后窩減壓時，咬掉了部分枕骨大孔后緣。按照改良McGregor 線，本文病例O-C2角由術前-20°變?yōu)樾g后-11°，手術前后相差9°，提示上頸椎后凸減??；而C2-7角由術前1°變?yōu)樾g后2°，提示下頸椎曲度變化不大。一般認為，手術前后O-C2 差值出現(xiàn)負值，容易導致呼吸困難，但本文病例卻是例外。

本文病例顱底凹陷并不嚴重，可能不應該采用撐開復位，而應該利用懸臂技術直接復位，就能滿足延頸髓交界腹側的減壓，這或許是本文病例失敗的真正原因。對于顱底凹陷，達到減壓所需要的合適的撐開距離仍不清楚，但過度撐開可能使腦干向尾側移位，并使后組顱神經(jīng)受到牽拉性損傷。同時，本文病例的教訓還有：在復查CT發(fā)現(xiàn)問題后未及時而堅決地進行翻修手術，也未考慮延長氣管插管的時間，錯過了獲得良好預后的機會；此外，拔除氣管插管后，因存在氣道狹窄，則需要更勤于觀察呼吸道情況并加強護理。