吳海強 李鐘安 賴 勇 余慶文 蘇瑞林 戚進聰 陳 濤 徐 力

1 病例資料

68 歲男性，因右側(cè)肢體無力2 d 入院。既往無心臟病史。入院體格檢查：神志清楚，雙側(cè)瞳孔直徑2 mm，對光反射靈敏；鼻唇溝未變淺，伸舌居中；左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌力4+級；NIHSS 評分5 分，GCS 評分15 分。入院頭部CT未見出血及梗死灶。入院5 h 出現(xiàn)右側(cè)肢體肌力變差，肌力為2級；左側(cè)肢體肌力5級。急診復(fù)查頭部CT見左側(cè)小腦局部低密度影（圖1A）。急診行椎動脈造影可見雙側(cè)大腦后動脈提前顯影，由脊髓前動脈供血（圖1A、14B）；左側(cè)頸內(nèi)動脈造影見左側(cè)大腦中動脈瘤M1段閉塞，皮層靜脈返流（圖1C、1D）。結(jié)合頭部CT 未見出血、左側(cè)小腦局部低密度影，考慮急性基底動脈閉塞（責(zé)任血管）、左側(cè)大腦中動脈慢性閉塞。病人神志清楚，雖有脊髓前動脈供血但供血量不足，遂行球囊擴張+支架置入術(shù)。選用導(dǎo)引導(dǎo)管到達右側(cè)椎動脈V2段，微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，到達基底動脈真腔。選用300cm微導(dǎo)絲導(dǎo)入2.0*20 mm 的球囊，給予壓力泵擴張。造影示仍有狹窄，繼續(xù)選用2.5*20mm 的球囊給予壓力泵擴張滿意。觀察10 min 后造影示血流緩慢，球囊擴張?zhí)?，仍有狹窄。使用2.5*20mm LVIS 置入狹窄處。造影示狹窄明顯改善，支架到位、成型良好，血流明顯改善，達TICI分級3級；正側(cè)位造影，基底動脈及各分支顯影良好（圖1F、1G）。術(shù)后即刻NIHSS評分3 分，GCS 評分15 分。術(shù)后給予 替羅非班（6 ml/h）抗板治療24 h 和雙抗疊加4 h 后停用。術(shù)后24 h，右上肢肌力4級，右下肢肌力達3+級；NIHSS評分2分，GCS評分15分，改良Rankin量表評分2分。

圖1 脊髓前動脈代償良好的急性基底動脈閉塞介入治療前后影像學(xué)

2 討論

急性缺血性腦卒中進展快，病死率及致殘率很高。基底動脈閉塞導(dǎo)致的腦梗死病情嚴(yán)重，病死率在85%～95%，預(yù)后良好僅2%，獲得部分再通的預(yù)后良好率可達38%。椎-基底動脈系統(tǒng)一旦發(fā)生閉塞，神經(jīng)功能損害重，常伴有嚴(yán)重的意識障礙，病死率更高。良好的側(cè)支循環(huán)往往提示機械取栓術(shù)后更好的預(yù)后。而由脊髓前動脈代償供血，改善急性基底動脈閉塞病人預(yù)后的病例報道較少。

急性基底動脈閉塞的預(yù)后影響因素較多，主要因素有術(shù)前NIHSS 評分、腦梗死的部位和范圍、發(fā)病到閉塞血管開通的時間、完善的影像學(xué)評估、良好的側(cè)支循環(huán)。而豐富的側(cè)支代償使后循環(huán)急性血管閉塞有更長的治療時間窗，后循環(huán)側(cè)支代償豐富，包括后交通動脈、小腦后下動脈及椎動脈等，而由脊髓前動脈代償供血的較為少見。脊髓前動脈是由左右椎動脈各發(fā)出的分支合成一支動脈干，沿脊髓前正中裂下行，沿途接受來自脊髓的各段血供。它的正常血供方向是自上而下。本文病例脊髓前動脈逆向供血，臨床較為少見，因為它的代償供血使病人沒有出現(xiàn)昏迷癥狀。

總之，基底動脈閉塞起病急、病情發(fā)展迅速，良好的側(cè)支代償為治療贏得更多的時間，及時開通閉塞血管，預(yù)后良好。