主要病變描述：宮腔下段可見異常軟組織腫塊影，T1WI 等信號，T2WI 稍高信號，增強掃描可見病灶強化明顯低于正常子宮內(nèi)膜及肌層。子宮結(jié)合帶尚清晰，未見明顯受侵。子宮前下壁局部肌層變薄，可見陳舊瘢痕。

宮頸內(nèi)膜下可見數(shù)個小囊影，T1WI 呈稍高信號，T2WI 呈高信號，增強無強化。

雙側(cè)卵巢可見多發(fā)小囊影，囊液呈長T1長T2信號，囊壁光整，增強掃描囊壁輕度強化，無壁結(jié)節(jié)。

雙側(cè)髂血管旁可見多個腫大淋巴結(jié)影。膀胱部分充盈，壁光整。直腸壁未見明顯增厚及腫塊影。

T2WI 示雙側(cè)臀部及背部肌群信號增高，皮下組織見網(wǎng)格狀及斑片狀高信號影。

圖1 MRI T2WI 壓脂矢狀位示宮腔下段可見異常軟組織腫塊影，T2WI 呈稍高信號（箭），信號強度略低于子宮底內(nèi)膜 圖2 MRI 增強矢狀位示宮腔下段異常軟組織腫塊強化較正常子宮內(nèi)膜及肌層均明顯減低（箭）圖3 MRI T2WI 壓脂軸位示雙側(cè)髂腰肌、腰大肌、臀肌及豎脊肌信號增高，皮下脂肪見網(wǎng)格狀及斑片狀高信號影

主要圖像回顧（掃描二維碼回顧完整圖像資料）

評論：他莫昔芬能競爭性結(jié)合靶細胞雌激素受體，產(chǎn)生抗雌激素活性作用，從而抑制腫瘤細胞的生長代謝，能有效降低乳腺癌的復(fù)發(fā)率和病死率，常規(guī)用于絕經(jīng)前雌激素受體陽性乳腺癌患者的術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療。本例患者10 年前因乳腺癌行右側(cè)乳腺切除術(shù)，術(shù)后不規(guī)則口服他莫昔芬。另一方面他莫昔芬有弱雌激素作用，在子宮內(nèi)膜有雌激素增強效應(yīng)。長期服用可導(dǎo)致一系列子宮內(nèi)膜病變，如子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、萎縮、子宮內(nèi)膜癌等，且使用時間越長，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險會進一步增加［1］。因此，長期服用他莫昔芬應(yīng)警惕子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生，需影像學(xué)監(jiān)測子宮內(nèi)膜情況。

陰道不規(guī)則流血是子宮內(nèi)膜癌早期最常見的臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)相關(guān)癥狀應(yīng)及時就診檢查。MRI 具有良好的軟組織對比度，在T2WI 上病灶顯示清晰，DCE-MRI 可觀察病灶強化特征，DWI 可判斷其是否擴散受限。子宮內(nèi)膜癌術(shù)前MRI 檢查不僅可直接觀察病灶大小，還可判斷其是否侵及肌層及盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為臨床分期、治療方案的制定和預(yù)后評估提供可靠依據(jù)。

另MRI T2WI 壓脂圖像顯示肌肉及皮下軟組織水腫，表現(xiàn)為皮肌炎改變。皮肌炎是一種罕見的特發(fā)性炎性肌病，常伴發(fā)惡性腫瘤，如乳腺癌等［2］。它通常與自身反應(yīng)性T 淋巴細胞的激活、T 調(diào)節(jié)細胞的下調(diào)和促炎細胞因子的釋放有關(guān)，導(dǎo)致B 細胞和T 細胞耐受性喪失。這些關(guān)聯(lián)背后的分子機制仍然未知［3］。

鑒別診斷：需與服用他莫昔芬所致子宮內(nèi)膜息肉-增生相鑒別。子宮內(nèi)膜息肉-增生T2WI 表現(xiàn)為內(nèi)膜復(fù)合體增寬，有囊性和實性網(wǎng)狀兩種組織。非侵襲性子宮內(nèi)膜癌可有類似的表現(xiàn)，但T2WI 信號強度常略低于增生未癌變的內(nèi)膜。在MRI 上有時鑒別困難，需子宮內(nèi)膜取樣活檢確診。

本例MRI 平掃圖像能清晰顯示宮腔內(nèi)膜及子宮下段占位性病變，結(jié)合病灶T2WI 信號特征與增強后的強化表現(xiàn)，患者乳腺癌手術(shù)后服用他莫昔芬病史，可作出子宮內(nèi)膜癌的初步診斷。除了熟悉子宮內(nèi)膜癌的影像學(xué)表現(xiàn)之外，還需將皮肌炎改變與之結(jié)合起來，將兩者作為一項診斷來看待，從而診斷為皮肌炎相關(guān)性惡性腫瘤。

附：第三期答題獲獎名單如下：

王煥軍（廣東，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

張文坦（福建，福建省惠安縣醫(yī)院）

張超波（廣東，興寧市人民醫(yī)院）

梁敏培（廣西，賀州市中醫(yī)醫(yī)院）

母德睿（云南，云南省第三人民醫(yī)院）