匡元?jiǎng)?康記文 王夕富

作者單位：201800 上海，上海市第一人民醫(yī)院嘉定分院/上海市嘉定區(qū)江橋醫(yī)院放射科

卵巢扭轉(zhuǎn)（ovarian torsion）是婦科常見急腹癥之一，指卵巢及血管蒂沿懸韌帶完全或部分旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致血供受損。早期診斷、及時(shí)解除扭轉(zhuǎn)對(duì)保留輸卵管、卵巢功能，減少并發(fā)癥有重要意義［1］。本文報(bào)道一例剖宮產(chǎn)術(shù)后纖維粘連帶致卵巢嵌頓合并蒂扭轉(zhuǎn)，分析其MR 表現(xiàn)及臨床病理學(xué)特點(diǎn)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，加深對(duì)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識(shí)。

病例資料患者，女，31 歲，4 年前孕一胎，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)一胎，術(shù)后反復(fù)下腹隱痛3～4 年，可緩解，臨床診斷盆腔炎，未處理。2 d 前無誘因下出現(xiàn)下腹輕微脹痛，右側(cè)較明顯，無陰道流血，無肛門墜脹。查體：宮頸舉痛陰性，右側(cè)附件區(qū)可及一大小約6 cm×6 cm 包塊，無明顯壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)陰性、肝腎功能陰性。腫瘤標(biāo)記物：AFP 1.79 ng/ml、CEA 0.809 ng/ml、CA125 6.9 U/ml、CA199 3.4 U/ml。β-HCG 2.0 mIU/ml，雌二醇578.5 pmol/L。彩超示：右側(cè)附件區(qū)內(nèi)一個(gè)低回聲團(tuán)塊，大小約6.7 cm×4.1 cm×6.5 cm，邊界清晰，內(nèi)回聲不均勻，內(nèi)可見多個(gè)小圓形無回聲，與子宮關(guān)系密切，內(nèi)未見明顯彩色血流信號(hào)（圖1）。入院后采用1.5 T 磁共振儀行常規(guī)盆腔MRI 平掃加增強(qiáng)檢查。主要包括以下掃描序列：FSE T2WI 矢狀位、FSE T1WI 橫軸位、抑脂F(xiàn)SE T2WI 橫軸位、DWI 橫軸位、抑脂T1WI-quick3d 橫軸位三期（層厚2.5 mm）、抑脂T1WI-quick3d 冠狀位。

圖1 a)腫大的卵巢，邊緣小類圓形無回聲；b)內(nèi)部無明顯彩色血流信號(hào)圖2 a)壓脂T2WI右側(cè)卵巢腫大（箭），周邊隱約見多發(fā)濾泡囊腫；b)卵巢實(shí)質(zhì)未見明顯強(qiáng)化，內(nèi)見分支狀強(qiáng)化的血管（箭）；c)右側(cè)盆壁條狀纖維粘連帶（箭）；d)卵巢邊緣環(huán)形強(qiáng)化的濾泡囊腫（箭），以及近端增粗扭轉(zhuǎn)的蒂（箭頭）圖3 a)術(shù)中顯示纖維粘連帶（箭），扭轉(zhuǎn)的蒂（箭頭）及增大淤血的卵巢（星號(hào)）；b)大體標(biāo)本顯示卵巢周圍濾泡囊腫（箭）

MRI 示右側(cè)附件腫塊影，大小約6.4 cm×4.6 cm，邊緣清 晰，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，DWI及ADC均稍高信號(hào)，邊緣多發(fā)小囊樣影，直徑約3～4 mm，均分布于周圍，病灶內(nèi)見分枝狀T1WI、T2WI 流空信號(hào)影。增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)大部分未見明顯強(qiáng)化，內(nèi)分支血管影強(qiáng)化明顯，病灶邊緣多發(fā)小囊樣影呈邊緣強(qiáng)化，病灶近端見增粗迂曲輸卵管及相關(guān)韌帶（為扭轉(zhuǎn)的蒂），遠(yuǎn)端與子宮角相連。右側(cè)盆壁前緣見強(qiáng)化的條帶影，延續(xù)至前腹壁，與輸卵管相交（圖2）。

行全麻下腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中見右側(cè)腹壁與輸卵管系膜之間見一纖維粘連帶，右側(cè)輸卵管及卵巢嵌頓于粘連帶與側(cè)盆壁之間，逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)180°。右側(cè)卵巢囊性均勻增大，大小約6 cm×5 cm×4 cm，活動(dòng)度好（圖3）。剝離纖維粘連帶，恢復(fù)右附件解剖位置，切除右側(cè)卵巢及輸卵管組織。

病理：右側(cè)部分卵巢為灰白灰紅組織一塊，大小6.5 cm×3 cm×1.5 cm，表面一側(cè)光滑，一側(cè)稍粗糙，切面小區(qū)呈囊狀。結(jié)論：（右側(cè)部分卵巢）卵巢組織水腫，小區(qū)見黃體出血（圖3b）。

討論卵巢蒂扭轉(zhuǎn)原因很多［2］：（1）解剖、生理因素所致，如系膜過長(zhǎng)，卵巢發(fā)育體積過大，妊娠期子宮體積增大等；（2）卵巢病變，以囊腫等多見，瘤蒂長(zhǎng)，周圍無粘連時(shí)，腫瘤在腹腔內(nèi)活動(dòng)度比較大，多發(fā)生于體位急驟變動(dòng)、妊娠早期或產(chǎn)后；（3）兒童、青年婦女活動(dòng)度大，當(dāng)體位改變或腸蠕動(dòng)增加時(shí)，腹壓易發(fā)生改變而致扭轉(zhuǎn)。本例患者因剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連導(dǎo)致右側(cè)盆壁纖維粘連帶形成，位于盆壁與輸卵管系膜之間，直達(dá)前腹壁，于纖維粘連帶和盆壁之間形成潛在間隙，劇烈運(yùn)動(dòng)或腹腔壓力增高后卵巢及輸卵管進(jìn)入該間隙，纖維粘連帶卡壓輸卵管，導(dǎo)致卵巢及輸卵管嵌頓、伴蒂扭轉(zhuǎn)，致卵巢淤血水腫。本病例MRI 增強(qiáng)薄層顯示右側(cè)盆壁前緣條帶狀強(qiáng)化影，延續(xù)至前腹壁，與增粗輸卵管相交，結(jié)合手術(shù)符合纖維粘連帶?；颊咂蕦m產(chǎn)后已疼痛3～4 年，可緩解，故推測(cè)該嵌頓為可復(fù)性?；颊咄ㄟ^術(shù)后剝離纖維粘連帶及切除卵巢、輸卵管，解除嵌頓，術(shù)后3 個(gè)月隨訪已無再發(fā)作，恢復(fù)良好。

卵巢扭轉(zhuǎn)的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管及卵巢輸卵管系膜組成，其中包括子宮動(dòng)脈、靜脈、附件及卵巢分支，卵巢蒂扭轉(zhuǎn)到一定程度時(shí)，病理改變首先是靜脈回流受阻，動(dòng)脈血繼續(xù)供應(yīng)，組織充血、水腫及滲出［3］。持續(xù)扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致動(dòng)脈阻塞、血栓形成及卵巢出血性梗死［4］。小于360°為不全扭轉(zhuǎn)，超過360°為完全扭轉(zhuǎn)。部分卵巢蒂扭轉(zhuǎn)可合并輸卵管扭轉(zhuǎn)［5］，輸卵管瘀血、水腫繼而壞死。本病例卵巢扭轉(zhuǎn)的蒂由卵巢固有韌帶、輸卵管及卵巢輸卵管系膜組成，被纖維粘連帶壓迫的同時(shí)伴輸卵管扭轉(zhuǎn)，呈逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)180°，因其為不全扭轉(zhuǎn)，僅致卵巢、輸卵管淤血水腫，未見壞死及破裂征象，腹痛不劇烈，與文獻(xiàn)所述相符。影像表現(xiàn)歸納為：（1）單純性卵巢腫大，通常卵巢直徑大于4 cm，間質(zhì)水腫但仍保持正常結(jié)構(gòu)的卵巢，增強(qiáng)掃描患側(cè)卵巢強(qiáng)化程度低于健側(cè)或無顯著強(qiáng)化，與卵巢腫瘤的強(qiáng)化不同，可對(duì)卵巢扭轉(zhuǎn)和卵巢腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別［6］。（2）顯著的周圍濾泡，因靜脈回流受阻，卵巢間質(zhì)內(nèi)壓力升高，液體轉(zhuǎn)入未成熟的濾泡而形成的顯著增大的卵巢周圍濾泡，影像上表現(xiàn)為腫大的卵巢包膜下聚集的增大卵泡，成水果盤樣改變，稱“果盤征”［7］。卵巢大面積水腫被認(rèn)為是反復(fù)或部分卵巢扭轉(zhuǎn)的結(jié)果，干擾靜脈和淋巴引流，但不足以導(dǎo)致壞死，腫大卵巢周圍多個(gè)濾泡是典型的嚴(yán)重卵巢水腫［8］。（3）顯示扭轉(zhuǎn)的蒂、增粗迂曲的輸卵管及扭轉(zhuǎn)的卵巢淤血腫脹、無強(qiáng)化效應(yīng)等。扭轉(zhuǎn)的蒂位于卵巢與子宮之間，蒂扭轉(zhuǎn)的形態(tài)主要有“漩渦”征、“鳥嘴”征，并可伴有“懸掛”征，連續(xù)層面觀察一端與卵巢、一端與子宮相連［9］。增強(qiáng)掃描有助于鑒別增厚呈漩渦狀的闊韌帶、子宮及卵巢［10］。（4）無卵巢腫瘤表現(xiàn)。本病例影像表現(xiàn)與文獻(xiàn)所述相符。術(shù)后大體病理與MRI 征象基本相符，表現(xiàn)為卵巢腫大無壞死，內(nèi)小區(qū)少量黃體出血，卵巢功能基本存在，MRI對(duì)手術(shù)方案有一定的指導(dǎo)作用。

鑒別診斷：（1）卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：常見卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，好發(fā)于瘤體蒂長(zhǎng)、活動(dòng)度好，周圍無粘連，且重心偏于一側(cè)的中等大小腫瘤［11］?；颊咄话l(fā)一側(cè)下腹劇痛。影像表現(xiàn)：卵巢腫物或伴有出血；腫瘤囊壁的光滑性增厚（可為全周性增厚、也可為偏心性增厚），卵巢腫塊扭轉(zhuǎn)均勻壁厚大于3 mm，偏心壁厚超過10 mm［12］；腹盆腔積液（血）；子宮推壓移位等。（2）卵巢疝入腹股溝并嵌頓：好發(fā)于嬰幼兒，當(dāng)女性腹股溝斜疝囊內(nèi)容物為卵巢、輸卵管且自行還納困難時(shí)，易發(fā)展為嵌頓性疝。影像表現(xiàn)：MRI 能清楚直觀的顯示腹股溝疝囊，疝囊內(nèi)容物為一側(cè)的卵巢及部分輸卵管組織［13］。除以上病變外尚需與異位妊娠、黃體破裂、闌尾炎等相鑒別：異位妊娠有停經(jīng)史；黃體破裂缺乏扭轉(zhuǎn)蒂部征象；闌尾炎表現(xiàn)為闌尾增粗、水腫，并可合并闌尾周圍膿腫。

綜上所述，本病例卵巢嵌頓、扭轉(zhuǎn)由于術(shù)后盆腔纖維粘連帶所致，原因罕見，但其病理與影像表現(xiàn)基礎(chǔ)仍是卵巢淤血水腫，MRI 表現(xiàn)具有一定特征，尤其是顯示卵巢腫大、周圍濾泡、扭轉(zhuǎn)的蒂、卵巢出血壞死以及血供方面。CT、MRI 已成為一線或確定性檢查方法［14］。既往研究表明MRI 診斷附件扭轉(zhuǎn)準(zhǔn)確性高于80%［15］。MRI 增強(qiáng)薄層檢查能提供更多有用信息，對(duì)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)原因有一定的診斷提示價(jià)值，并且能夠評(píng)估卵巢血運(yùn)情況，為臨床是否保留卵巢提供手術(shù)參考。