第六期：頭頸病例

臨床資料患者，女，23 歲，視物模糊、重影1 個月余。

現(xiàn)病史：1 個月前出現(xiàn)視物模糊在外院就診。腦脊液：白細胞40×106/L，單核細胞88%；蛋白75.6 mg/dl，隱球菌、革蘭氏染色、抗酸桿菌未發(fā)現(xiàn)。入院后行頭顱及眼眶MRI 增強：未見明顯異常；胸部CT 示右肺上葉前段結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定。鼻咽MRI 示鼻咽黏膜增厚，雙側(cè)咽后及頸鞘血管旁多發(fā)淋巴結(jié)顯示，部分腫大。鼻咽腫物病理：局部鱗狀上皮乳頭狀瘤樣增生伴細胞輕度非典型增生。臨床診斷左側(cè)外展神經(jīng)麻痹，予激素沖擊治療，患者眼球外展較前好轉(zhuǎn)。出院后口服美卓樂60 mg qd，現(xiàn)已逐漸減至40 mg。5 d 前再次視物模糊，并出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽費力，伴咽痛。既往史及家族史無特殊。

體格檢查：高級神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，理解力正常，記憶力及計算力正常。Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：右眼球位置居中，左眼內(nèi)收位，左眼球外展受限。Ⅸ、Ⅹ：有聲音嘶啞、構(gòu)音障礙，飲水嗆咳、吞咽困難，雙側(cè)軟腭上抬有力，懸雍垂偏右。第Ⅵ、Ⅸ神經(jīng)損害癥狀，余腦神經(jīng)查體未見異常。

實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞11.76×109/L，中性分葉粒細胞0.949 升高，CRP 0.27 mg/L；甲狀腺功能：TSH 0.22 降低；垂體功能：泌乳素64.62 ng/L 升高；腦脊液檢查：Pandy 反應(yīng)弱陽性（±）；lgA 14.4 升高，lgM 2.57 升高；凝血常規(guī)、糖化血紅蛋白、風(fēng)濕免疫相關(guān)抗體、血管炎四項均為（-）。

顱腦MRI 及鼻內(nèi)鏡檢查；病理：（鼻咽部）角化性鱗狀細胞癌，免疫組化：EGFR（+）

PET-CT 檢查

病例討論問題

1.如果病人主訴為視物重影，眼球呈內(nèi)收位，應(yīng)該如何分析？需要補充哪些資料？

2.根據(jù)外院的資料和病史，診斷需要考慮哪些疾病？為了確定診斷還需要進行哪些檢查?

3.病理考慮角化性鱗狀細胞癌，是否常見？與未分化型非角化性鱗狀細胞癌有什么不同？與外院病理活檢結(jié)果局部鱗狀上皮乳頭狀瘤樣增生有什么區(qū)別？4.角化性鱗狀細胞癌對放療是否敏感？下一步治療如果需要放療，請問還需要完善什么檢查？希望影像科提供哪些信息？

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