蔣婉婷, 李令民, 艾 紅, 姬文晨

(1. 陜西省西安市人民醫(yī)院/陜西省西安市第四醫(yī)院 超聲影像科, 陜西 西安, 710004;2. 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 超聲影像科, 陜西 西安, 710061;3. 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 骨科, 陜西 西安, 710061)

脊柱骨折合并脊髓損傷是臨床常見疾病，一旦發(fā)生，患者往往會出現(xiàn)雙下肢或四肢肌力減退甚至癱瘓，對生理和心理造成巨大的危害。患者長期臥床會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎、自主神經(jīng)過反射和靜脈血栓等[1]。靜脈血栓的發(fā)生率為40%～80%, 一旦發(fā)生，危害巨大，早期發(fā)現(xiàn)并實施有效治療對于改善患者預后有著重要意義[2]。靜脈造影是下肢靜脈血栓的診斷金標準，其準確度高，誤差小，一直被臨床醫(yī)師所認可，但靜脈造影術(shù)為有創(chuàng)性檢查，不適用于廣泛篩查[3]。D-二聚體是靜脈血栓的常見診斷指標, D-二聚體水平升高提示患者有靜脈血栓可能，但部分患者即使D-二聚體水平正常，也不能完全排除靜脈血栓[4]。超聲檢查技術(shù)已被廣泛應用于很多領(lǐng)域，尤其在骨科診斷靜脈血栓方面有著不可替代的作用[5]。本研究采用超聲檢查聯(lián)合D-二聚體檢測診斷脊柱骨折合并脊髓損傷患者下肢靜脈血栓，以期為臨床診斷靜脈血栓提供更多思路，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2019年6月在西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)、西安交通大學第一附屬醫(yī)院就診的Wells評分≥3分的57例脊柱骨折合并脊髓損傷患者作為研究對象。納入標準: ① 既往無凝血功能障礙者; ② 既往無免疫功能障礙者; ③ 既往無靜脈血栓和動脈栓塞者; ④ 無肺栓塞病史者。排除標準: ① 長期服用華法林抗凝者; ② 有心臟瓣膜置換術(shù)或心臟支架植入術(shù)史者; ③ 凝血功能障礙，血小板或凝血因子異常者; ④ 有靜脈血栓或肺栓塞病史者; ⑤ 病歷資料不全者。本組患者中，男34例，女23例; 年齡18～49歲，平均(35.5±2.1)歲; 致傷原因為車禍傷41例、墜落傷16例; 受傷部位為頸椎17例、胸椎19例、腰椎21例。本研究經(jīng)西安交通大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，納入患者均簽署知情同意書。

Wells評分(靜脈血栓危險因素評分)評估標準[6]: 腫瘤活動期, 1分; 下肢制動或癱瘓, 1分; 近期臥床時間>3 d或4周內(nèi)接受大手術(shù)治療, 1分; 沿下肢深靜脈分布的局限性疼痛, 1分; 整個下肢腫脹, 1分; 與對側(cè)相比，小腿腫脹，周徑增大>3 cm, 1分; 出現(xiàn)指凹性水腫, 1分; 患肢淺表靜脈曲張, 1分; 既往下肢深靜脈血栓病史, 1分; 除下肢深靜脈血栓外的其他疾病(如肌肉損傷、慢性水腫、淺靜脈炎、血栓后綜合征、關(guān)節(jié)炎等), -2分。Wells評分≥3分提示陽性結(jié)果，即下肢深靜脈血栓很有可能; Wells評分<3分提示陰性結(jié)果，即下肢深靜脈血栓不太可能。

1.2 方法

患者入院完成相關(guān)檢查后行切開復位椎體內(nèi)固定術(shù)(24 h內(nèi))，以恢復脊柱穩(wěn)定性，解除脊髓壓迫。術(shù)后根據(jù)預先設(shè)置的納入標準和排除標準篩選患者，同時評估Wells評分，若患者Wells評分≥3分，則于術(shù)后1周進行下肢床旁超聲檢查、D-二聚體檢測及靜脈造影。

超聲檢查: 采用GE voluson E8、GE voluson E10、GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率為5.0～7.5 MHz, 患者先取仰臥位再取側(cè)臥位，進行股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、小隱靜脈、大隱靜脈及肌間靜脈等血管的探查，仔細觀察管腔內(nèi)徑大小、血流方向、血管充盈情況和管壁光滑情況。超聲診斷靜脈血栓陽性的影像學表現(xiàn)[7]: ① 血栓阻塞部位近端無明顯血流信號; ② 血栓阻塞部位遠端血管腔明顯增大; ③ 血管腔內(nèi)顯示強弱不等的實性回聲區(qū); ④ 超聲探頭加壓不能壓癟或部分壓癟血管腔; ⑤ 血栓不完全阻塞時可見血流充盈缺損，或周邊存在縫隙狀血流信號; ⑥ 部分急性期血栓近端可隨血流上下搏動而略微浮動。

D-二聚體檢測: 用抗凝試管采集患者清晨空腹血清5 mL, 送至檢驗科進行檢測，以4 000轉(zhuǎn)/min速度離心10 min, 使用STA-R全自動凝血分析儀及配套試劑盒以免疫比濁法進行測定，D-二聚體測量水平>0.5 mg/L為陽性。

靜脈造影: 應用美國GE公司數(shù)字減影血管造影機進行血管造影，造影前靜脈注射1 mL碘佛醇，觀察患者無過敏后，靜脈注射10 mg地塞米松后開始造影檢查，患者取平臥位，穿刺一側(cè)足背淺靜脈，注射40 mL造影劑，觀察下肢靜脈造影是否通暢。

超聲和D-二聚體檢測聯(lián)合診斷靜脈血栓結(jié)果判定: 超聲檢查和D-二聚體檢測的結(jié)果均為陰性時，判定聯(lián)合診斷結(jié)果為陰性，否則判定為陽性。

1.3 觀察指標

以靜脈造影結(jié)果為金標準，觀察患者D-二聚體檢測、超聲檢查結(jié)果以及二者聯(lián)合診斷結(jié)果，計算并比較3種檢查方法的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 不同檢查方法的診斷結(jié)果比較

本研究57例患者中，經(jīng)靜脈造影檢查確診靜脈血栓者共43例。超聲聯(lián)合D-二聚體診斷靜脈血栓陽性46例，其中2例典型病例的超聲檢查結(jié)果見圖1。經(jīng)靜脈造影確診靜脈血栓的43例患者中，超聲聯(lián)合D-二聚體診斷陽性者42例、診斷陰者1例; 經(jīng)靜脈造影診斷靜脈血栓陰性的14例患者中，超聲聯(lián)合D-二聚體診斷陽性者4例、診斷陰性者10例。見表1。

表1 不同檢查方法對患者靜脈血栓的檢出結(jié)果比較 例

2.2 不同檢查方法的診斷效能比較

超聲聯(lián)合D-二聚體檢測診斷靜脈血栓的靈敏度(97.7%)、準確度(91.2%)、陰性預測值(90.9%)均高于單獨采用超聲檢查和單獨采用D-二聚體檢測，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.017), 而3種方法的特異度和陽性預測值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.017)。超聲檢查的靈敏度、特異度、準確度、陰性預測值和陽性預測值與D-二聚體檢測比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3種檢查方法的診斷效能比較 %

3 討 論

脊柱骨折合并脊髓損傷為臨床常見疾病，一旦發(fā)生，危害巨大，其臨床治療分為以下步驟[8]: ① 解除骨折對神經(jīng)的壓迫; ② 給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物和激素等藥物治療; ③ 預防長期臥床相關(guān)并發(fā)癥，如墜積性肺炎和靜脈血栓等，其中靜脈血栓的發(fā)生率高，血栓一旦脫落，可引發(fā)肺栓塞，進而危及患者生命，臨床尤需注意。相對于其他疾病而言，脊髓損傷更容易引發(fā)靜脈血栓，未采取預防措施的急性脊髓損傷患者下肢血栓的發(fā)生率高達80%, 傷后1年內(nèi)肺栓塞致死者占全部死亡患者的10%, 究其原因[9]: ① 血管運動神經(jīng)功能障礙; ② 肌肉松弛，肌肉靜脈泵作用減弱或消失，血液流動緩慢，黏稠度增加; ③ 長期臥床致小腿肌肉受壓迫。因此，早期發(fā)現(xiàn)靜脈血栓并給予相應的治療措施，對于改善患者的預后非常重要。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，其水平反映了機體繼發(fā)性纖溶活性，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶活動亢進的分子標記物，是評估血栓形成或溶解的指標[10], 但單純依靠D-二聚體水平診斷靜脈血栓存在一定的誤診率和漏診率。超聲是臨床常用的一種技術(shù)手段，可以通過圖像直觀顯示血栓的位置、大小、血管阻塞程度以及血栓的穩(wěn)定性[11]。但是對于無下肢腫脹、肥胖、皮下水腫的患者而言，因其血管位置比較深，血管顯示不清，超聲的誤診率往往較高，檢出率較低。同時，超聲檢查需要患者充分暴露檢查部位，而脊柱骨折合并脊髓損傷患者肢體活動障礙，移動不方便，往往會一定程度上降低超聲對于靜脈血栓的檢出率，故臨床需根據(jù)患者病情，酌情聯(lián)合其他方法進行診斷，以提高疾病診斷準確度。王海波[12]認為，聯(lián)合檢查可以提高靜脈血栓的診斷準確度、敏感度、特異度，能夠彌補單一檢查的診斷缺陷，為臨床醫(yī)師提供更有價值的信息，為后續(xù)治療方案的制訂提供參考。然而，與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者和下肢骨折患者不同，脊柱骨折合并脊髓損傷患者具備自身的特點，脊髓損傷越重，患者下肢肌力減弱越嚴重甚至消失，相應活動量更小，下肢肌肉泵作用更少，血液流動更慢，故更容易發(fā)生血栓。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合檢查的靈敏度(97.7%)、準確度(91.2%)和陰性預測值(90.9%)高于單獨超聲檢查和單獨D-二聚體檢測，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.017), 說明采用聯(lián)合檢查方法更容易早期發(fā)現(xiàn)血栓(靈敏度高)，漏診率低(漏診率=1-靈敏度)，與金標準(靜脈造影檢查)的結(jié)果更加相符(準確度高)，且聯(lián)合檢查診斷為無血栓患者中符合靜脈造影金標準結(jié)果者的比例更高(陰性預測值高)。但本研究也發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢查與單獨D-二聚體檢測、單獨超聲檢測在特異度、陽性預測值方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.017)。由此提示，聯(lián)合檢查在在提高靈敏度的基礎(chǔ)上并未降低特異度，即誤診率沒有升高(誤診率=1-特異度)，且聯(lián)合檢查診斷為血栓患者中符合靜脈造影金標準結(jié)果者的比例未降低(陽性預測值)，充分說明超聲聯(lián)合D-二聚體檢測對于脊髓損傷患者下肢靜脈血栓的診斷有著重要意義。本研究存在一定局限性，由于脊柱骨折骨折合并脊髓損傷的發(fā)病率較低，納入樣本量較少(共57例)，有待于未來開展大樣本量的研究進一步探討。