張小林, 曾 燕, 俞俊杰, 薛海霞

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225001)

前列腺癌是老年男性患者常見的惡性腫瘤，歐美國家前列腺癌的發(fā)病率居男性實體惡性腫瘤的首位，而中國前列腺癌的發(fā)病率也呈顯著升高趨勢[1]。根治性前列腺切除術是治療局限性前列腺癌最有效的方法，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比[2-4], 機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(RLRP)具有解剖細致，可保護前列腺周圍血管及神經，減少術后尿失禁的發(fā)生以及恢復患者術后性功能等優(yōu)勢。為了達到術后充分鎮(zhèn)痛、快速康復的目的, RLRP術后會留置靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵。PCIA中常用的阿片類藥物會引發(fā)惡心、嘔吐及中樞抑制[5], 同時帶泵期間可能導致患者離床活動失敗或者活動量不能達到快速康復的要求。本研究探討術后PCIA的最佳留置時間，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年3月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院泌尿外科行第4代達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術的患者101例為研究對象，將2020年1—7月手術的49例患者設為對照組，2020年8月—2021年3月手術的52例患者設為觀察組, 2組患者術前均行經會陰前列腺穿刺活檢術且病理診斷為前列腺癌。排除標準: ① 下肢活動障礙者; ② 有嚴重心腦血管疾病史或凝血功能異常者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員的批準，且所有納入患者均簽署了知情同意書。對照組患者年齡56～81歲，平均(70.5±5.4)歲，術中出血量(55.3±16.6) mL; 觀察組患者年齡50～80歲，平均(68.5±6.2)歲，術中出血量(59.0±17.2) mL。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

圍術期全程實施加速康復外科理念(ERAS), 包括術前宣教、麻醉訪視與評估、營養(yǎng)支持及腸道準備，術中預防性抗生素的使用、輸液、體溫及循環(huán)系統(tǒng)的管理，術后充分鎮(zhèn)痛及早期下床活動等。

1.2.1 鎮(zhèn)痛方案: 2組患者術后均留置PCIA, 實施鎮(zhèn)痛方案，將舒芬太尼2.5 μg/kg、氟哌利多3 mg、地佐辛10 mg加入氯化鈉注射液中稀釋至100 mL, 以2 mL/h的速度勻速泵入，每次按壓2 mL, 鎖定時間15 min, 預計48 h泵完。

1.2.2 早期活動方案: ① 患者術后清醒，護士床邊給予健康宣教，再次介紹術后早期活動的意義及首次離床活動的注意事項，取得患者的配合。② 指導患者臥床行舒適角度下的踝泵主動、被動運動[6]; 術后6 h, 每2 h抬高床頭1次，協助更換體位。③ 評估四肢肌力≥4級及快速血糖檢測>3.9 mmol/L者，在排除肌力下降、低血糖等因素后，做好離床準備。④ 使用長海痛尺[7]，醫(yī)護共同評估，評分≤3分。⑤ 準備離床前，妥善固定引流管，避免折疊、牽拉、落地，腹帶腹部固定，穿有后跟的防滑鞋。⑥ 雙下肢下垂坐位觀察5～10 min無不適，床邊站立位1～2 min無不適，遵循“起床三步曲”的原則，在護士協助下離床活動。

1.2.3 鎮(zhèn)痛泵留置時間: 觀察組在術后鎮(zhèn)痛泵留置24 h后拔除，對照組在術后鎮(zhèn)痛泵留置48 h泵完后拔除。

1.2.4 成功離床活動標準: 患者離床后評估血壓、心率、呼吸與臥位時無明顯差異，患者無頭暈、心慌等不適，在護士陪伴下離床行走20 m為離床活動成功。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計2組患者首次離床活動出現頭暈癥狀例數及成功離床時間。使用長海痛尺評估2組患者術后24、48、72 h的疼痛評分, 0分為無痛, 1～3分為輕度疼痛, 4～6分為中度疼痛, 7～10分為重度疼痛。比較2組患者術后24、48、72 h加用止痛劑的例數。比較2組患者術后平均住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2組患者術后首次離床活動時出現頭暈癥狀、成功離床活動的患者例數比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。2組患者術后24、48、72 h疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。2組患者術后72 h內加用止痛劑的例數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表3。觀察組術后平均住院時間為(5.2±0.8) d, 短于對照組的(6.9±1.0) d, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者術后首次離床活動頭暈和成功離床例數比較

表2 2組患者術后24、48、72 h疼痛評分比較 分

表3 2組患者術后72 h內加用止痛劑的例數比較

3 討 論

近年來, ERAS理念及其路徑在中國有了較為迅速的普及和應用。研究[8-9]表明，應用ERAS后，前列腺癌患者術后排氣時間、首次下床時間、引流管拔除時間均短于常規(guī)護理模式。有效的鎮(zhèn)痛是ERAS成功實施的重要條件。姜波等[10]研究表明，靜脈鎮(zhèn)痛泵較硬膜外鎮(zhèn)痛泵更具療效，能有效抑制膀胱痙攣，減少再出血，降低二次手術率。孫茗等[5]研究表明，鎮(zhèn)痛泵中的地佐辛為阿片受體的混合性激動拮抗藥，具有一定的鎮(zhèn)靜作用，是導致患者頭暈的主要因素。臨床護理安全管理中，頭暈是導致患者跌倒、影響患者活動的重要因素。因此, RLRP術后患者攜帶鎮(zhèn)痛泵下床活動，一方面是因為鎮(zhèn)痛劑頭暈的副作用導致患者不愿意離床活動; 另一方面是有發(fā)生跌倒的風險，影響患者術后安全。本研究中，對照組患者在術后24 h未拔除鎮(zhèn)痛泵，有23例患者在離床活動時發(fā)生了不同程度的頭暈，而觀察組在術后24 h拔除了鎮(zhèn)痛泵，僅有7例患者發(fā)生頭暈，證明鎮(zhèn)痛藥物與患者術后頭暈的發(fā)生存在相關性。該結果提示醫(yī)護人員在臨床工作中應優(yōu)化阿片類藥物用量，減少術后頭暈的發(fā)生，醫(yī)護人員應該動態(tài)評估患者術后疼痛評分，當評分≤3分時，及時拔除鎮(zhèn)痛泵，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

縮短術后鎮(zhèn)痛泵留置時間可以使患者早期成功離床活動，達到快速康復的目的。ERAS理念倡導在無特殊原因情況下，患者術后第1天離床活動。因攜泵期間部分患者出現頭暈癥狀，患者會拒絕離床，或者不能成功離床活動。對照組中只有26例患者在術后24 h首次離床活動成功，觀察組患者在術后24 h拔除了自控鎮(zhèn)痛泵，消除了阿片類藥物的作用, 45例患者在術后24 h成功離床活動，順利落實了術后第1天離床活動的目標，為快速康復打下基礎。對照組13例患者以及觀察組5例患者在術后48 h首次離床活動成功; 對照組10例患者以及觀察組2例患者在術后72 h首次離床活動成功，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究提示在臨床實際工作中，此類患者術后離床活動前要加強相關因素的評估與控制，如在2組患者術后首次離床前行快速血糖檢測以排除低血糖因素引起的離床失敗[11], 在離床前評估下肢肌力≥4級以排除肢力異常導致的離床失敗。

減少術后鎮(zhèn)痛泵留置時間并不影響患者術后疼痛感受。疼痛容易使患者出現應激反應，不利于患者術后康復。本研究顯示，觀察組在術后24 h拔除鎮(zhèn)痛泵與對照組鎮(zhèn)痛劑泵完后拔除比較，術后24、48、72 h的疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 證明術后鎮(zhèn)痛泵留置24 h拔除并不影響患者疼痛感受和術后康復。手術患者術后可能會出現暴發(fā)痛，比較2組患者術后24、48、72 h內追加使用止痛劑的次數可以發(fā)現，術后24 h拔除鎮(zhèn)痛泵的觀察組較留置48 h拔除的對照組，并未增加止痛劑的使用，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 且術后鎮(zhèn)痛泵留置24 h拔除不會因額外使用止痛劑而增加患者的住院費用。

減少鎮(zhèn)痛泵術后留置時間可以促進患者康復，縮短術后平均住院時間?；颊唠x床活動有利于全身的血液循環(huán)，可防止壓力性損傷、便秘、肺部并發(fā)癥、下肢靜脈血栓等的發(fā)生; 同時，可提高患者的舒適度，促進患者的身心愉悅。觀察組術后平均住院時間為(5.2±0.8) d, 短于對照組的(6.9±1.0) d, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 實現了快速康復的目的。

綜上所述, RLRP術后PCIA最佳留置時間為24 h, 術后縮短不必要的留置時間可以減少因鎮(zhèn)痛劑造成的頭暈等癥狀的發(fā)生，有利于患者早期成功離床活動。