仲艷華, 桑盛敏, 丁宏勝

(江蘇省海安市人民醫(yī)院 心血管內科, 江蘇 南通, 226600)

急性心肌梗死是中老年人群較常發(fā)生的一類心血管疾病, ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性心肌梗死的常見類型，此類患者病情危重，必須盡早接受溶栓治療解除冠狀動脈(簡稱冠脈)及其分支梗阻，以最大限度地挽救瀕死心肌細胞，從而改善患者預后[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是臨床治療STEMI的主要手段，其能迅速解除冠脈梗阻，改善心肌缺血情況，恢復梗阻再灌注[2]。調查資料[3]顯示，隨著PCI技術的普及, STEMI患者的病死率大幅降低，但仍有部分患者術后會發(fā)生主要不良心血管事件(MACE), 進而對預后造成不良影響。相關研究[4]報道，血清尿酸水平與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關，其是腦卒中、心力衰竭、急慢性冠脈疾病等多種心血管疾病的獨立影響因素。Gensini積分是臨床評估冠脈病變嚴重程度的常用指標，評分越高預示著患者冠脈病變越嚴重。本研究探討了血清尿酸聯(lián)合Gensini積分對STEMI患者PCI術后預后的預測價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月海安市人民醫(yī)院收治的408例STEMI患者作為研究對象。納入標準: ① 符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]中的STEMI診斷標準者; ② 發(fā)病至接受PCI的時間不超過12 h者。排除標準: ① 年齡>75歲者; ② 合并心力衰竭、肺源性心臟病、嚴重心律失常、活動性感染、腫瘤、急慢性炎癥、免疫系統(tǒng)疾病者; ③ 心臟驟?；蛐脑葱孕菘苏? ④ 肝、腎等重要臟器功能障礙者; ⑤ 有PCI治療史者。408例患者中，男241例，女167例; 年齡52～75歲，平均(63.25±6.47)歲; 梗死部位為前壁244例、下壁164例。根據(jù)患者PCI術后預后情況進行分組，將64例發(fā)生MACE的患者納入觀察組(其中腦卒中18例、心肌梗死10例、支架內血栓形成17例、急性心力衰竭9例、支架再狹窄10例)，將未發(fā)生MACE的344例患者納入對照組。本研究經(jīng)海安市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，且所有患者對研究知情同意。

1.2 方法

收集患者的一般資料，包括年齡、性別、體質量指數(shù)(BMI)、病史、吸煙史等?；颊逷CI術前均完成實驗室檢查，采集空腹靜脈血，離心10 min(轉速3 000 轉/min), 保留血清待檢。使用羅氏公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀，采用酶比色法檢測血清尿酸水平，同時檢測空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌鈣蛋白I(cTnI)等生化指標水平。所有操作均嚴格按照儀器及試劑盒上的操作說明進行。

患者PCI術前均行冠脈造影檢查，采用Judkin法完成冠脈造影，注意觀察冠脈狹窄情況，明確責任血管及病變范圍。最終由2名高年資醫(yī)師應用Gensini評分法對冠脈病變程度進行評估，當判定結果不一致時，共同探討達成一致。Gensini評分方法[6]: 先對冠脈狹窄程度進行評分(狹窄程度≤25%計1分，狹窄程度>25%～50%計2分，狹窄程度>50%～75%計4分，狹窄程度>75%～90%計8分，狹窄程度>90%～<100%計16分，狹窄程度100%計32分)，然后根據(jù)各冠脈支血管的權重系數(shù)(左冠狀動脈主干為5.0, 左前降支近段或回旋支近端均為2.5, 左前降支中段為1.5, 左前降支遠段、左回旋支中段及遠段、右冠脈均為1.0, 小分支為0.5), 乘以各支血管的狹窄評分。最后，將各支血管的得分相加，即可獲得Gensini評分。

患者出院后隨訪6個月，記錄住院期間及出院后的MACE發(fā)生情況，包括腦卒中、心肌梗死、支架內血栓形成、急性心力衰竭、支架再狹窄、死亡。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 一般資料比較

2組性別、BMI、飲酒史、吸煙史、心肌梗死病史、高血壓病史情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組平均年齡、有糖尿病病史者占比均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 生化指標比較

觀察組FBG水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組TC、TG、LDL-C、HDL-C、cTnI水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者生化指標水平比較

2.3 血清尿酸水平、Gensini評分比較

觀察組血清尿酸水平、Gensini評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血清尿酸、Gensini評分比較

2.4 PCI術后發(fā)生MACE的危險因素分析

以2組差異有統(tǒng)計學意義的指標(年齡、糖尿病病史、FBG、血清尿酸、Gensini評分)作為變量，分析PCI術后發(fā)生MACE的危險因素(年齡、FBG、血清尿酸、Gensini評分為定量變量，糖尿病為二分類變量)。將變量引入多元回歸方程進行分析，結果顯示，年齡、糖尿病病史、血清尿酸、Gensini評分均是PCI術后發(fā)生MACE的獨立影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 PCI術后發(fā)生MACE的危險因素分析

2.5 血清尿酸、Gensini評分對MACE的預測價值

繪制血清尿酸、Gensini評分預測MACE的FBG: 空腹血糖。

ROC曲線，血清尿酸、Gensini評分、血清尿酸聯(lián)合Gensini評分的曲線下面積(AUC)分別為0.898、0.905、0.957。血清尿酸水平>420 μmol/L, 對MACE的預測敏感性、特異性分別為70.00%和81.36%; Gensini評分>70分，對MACE的預測敏感性、特異性分別為80.00%和84.48%; 血清尿酸聯(lián)合Gensini評分對MACE的預測敏感性、特異性分別為85.96%和95.26%。血清尿酸聯(lián)合Gensini評分對MACE的預測敏感性、特異性高于血清尿酸、Gensini評分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1。

3 討 論

近年來，隨著中國人口老齡化進程的加快，急性心肌梗死的臨床發(fā)病率、病死率越來越高，其已成為中國居民死亡的主要原因之一。STEMI是由冠脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊繼發(fā)血栓阻塞冠脈而造成的心肌急性缺血壞死，多數(shù)患者病情兇險，有較高的死亡風險，因此盡早解除血管梗阻至關重要。PCI被認為是STEMI最為安全有效的治療手段，但仍有15%～30%的患者會在PCI術后發(fā)生MACE[7]。本研究中, 25.81%(32/124)的STEMI患者PCI術后發(fā)生MACE, 與相關研究[7]結論相符。

多項研究[8-9]指出，冠心病的發(fā)生、發(fā)展與尿酸有著密切聯(lián)系。尿酸是嘌呤核苷酸在體內代謝的產(chǎn)物，黃嘌呤氧化酶活性在細胞缺氧受損時會明顯增強，從而代謝出更多的尿酸，引起尿酸升高。研究[10]指出，高尿酸水平會使冠心病患者的病死率提高10%。本研究中，觀察組患者的血尿酸水平顯著高于對照組，提示血尿酸水平升高可能增加STEMI患者PCI術后MACE的發(fā)生風險，與賈金瑞等[11]研究結論相符。高尿酸的疾病損傷機制可能是尿酸可增加超氧化物中的氧自由基，同時影響微血管血液循環(huán)，加快動脈粥樣硬化斑塊形成，增大斑塊破裂風險。研究[12]顯示，尿酸可使腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活，使得大量血管緊張素2受體被結合，從而對內皮細胞增殖過程產(chǎn)生抑制作用。另外，尿酸還可抑制血管內皮細胞，阻礙內皮細胞的增殖、遷移，并能誘導C反應蛋白等炎性介質釋放，刺激動脈粥樣硬化斑塊形成。本研究Logistic回歸分析顯示，血清尿酸是STEMI患者PCI術后發(fā)生MACE的獨立影響因素，其水平>420 μmol/L時對MACE的預測敏感性、特異性分別為70.00%和81.36%，說明血清尿酸水平對STEMI患者PCI術后MACE有一定預測價值。這可能是因為STEMI患者在心肌缺氧缺血過程中會引起大量乳酸堆積，而乳酸會抑制尿酸排泄，引起血清尿酸水平升高。血清尿酸水平升高會促進炎性介質釋放，激活血小板，使得血小板大量聚集、黏附，從而增大血栓形成與脫落風險。國外報道[13]顯示，相比血清尿酸水平正常組，尿酸水平偏高組患者的死亡風險提高了5倍，證實了高水平尿酸是影響患者預后的不利因素。

Gensini評分是臨床評估冠脈病變程度的常用指標，判定結果較為客觀、真實。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者Gensini評分顯著高于對照組，且Gensini評分是STEMI患者PCI術后發(fā)生MACE的獨立影響因素，其對MACE的預測敏感性、特異性分別為80.00%和84.48%，與既往研究[14]結論相符，說明PCI術前冠脈病變程度嚴重者術后發(fā)生MACE的風險相對較高，預后較差。血尿酸水平與反映冠脈病變嚴重程度的Gensini評分之間存在相關性，血尿酸水平越高，Gensini評分也越高[15]。尿酸是機體正常代謝產(chǎn)物之一，對心血管發(fā)揮著雙向調節(jié)作用。當尿酸水平在正常范圍內時，尿酸可延緩動脈粥樣硬化，而尿酸水平超過正常范圍時，尿酸可對血管平滑肌發(fā)揮超氧化作用，引起血管平滑肌損害，誘導血管內炎癥發(fā)生，加快動脈粥樣硬化和血栓生成，進而引起或加重冠脈病變。本研究ROC曲線顯示，血清尿酸聯(lián)合Gensini評分對MACE的預測敏感性、特異性可達到85.96%和95.26%，顯著高于單用血清尿酸、Gensini評分。由此提示，血清尿酸與Gensini評分聯(lián)用可有效提高對MACE的預測效能，初步預測患者預后情況。

綜上所述，血清尿酸水平、Gensini積分是STEMI患者PCI術后發(fā)生MACE的獨立影響因素，均與患者預后密切相關，兩者聯(lián)用可準確評估STEMI患者的冠脈病變程度，有效預測患者PCI術后發(fā)生MACE的風險，為STEMI患者的臨床治療提供參考依據(jù)。