劉福德，陳晨，宋文鋒，袁興運(yùn)，韓建峰，王建懿

自2015年以來，多項(xiàng)血管內(nèi)治療急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中的大型隨機(jī)對照試驗(yàn)相繼發(fā)表，給予了機(jī)械取栓治療最高級別的證據(jù)支持[1-5]。其中Solitaire支架是目前應(yīng)用最廣泛、循證級別最高的第二代主流取栓裝置之一，在影像評估篩選缺血性卒中患者血管內(nèi)治療3（endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke 3，DEFUSE 3）研究和中國三級醫(yī)院直接動脈取栓恢復(fù)大血管閉塞性缺血性卒中患者血流（direct intra-arterial thrombectomy in order to revascularize AIS patients with large vessel occlusion efficiently in Chinese tertiary hospitals，DIRECTMT）研究中體現(xiàn)出顯著的臨床獲益。近年來以RECO腦血流恢復(fù)裝置為代表的國產(chǎn)取栓支架應(yīng)運(yùn)而生，極大地提高了國內(nèi)急性缺血性卒中的快速救治水平。RECO支架上市前的國內(nèi)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示其臨床療效不劣于Solitaire支架[6]，但上市后應(yīng)用于急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中的臨床療效尚未明確。本研究分析兩種支架取栓治療急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中患者的有效性和安全性差異，以期探究RECO支架在臨床實(shí)際應(yīng)用中的取栓效能。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年1月-2020年5月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)收治的行血管內(nèi)支架取栓治療的急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)中所選支架類型分為RECO支架治療組和Solitaire支架治療組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②診斷為急性缺血性卒中[7]；③經(jīng)MRA或DSA結(jié)果證實(shí)為前循環(huán)大血管（頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段、M2段）閉塞；④術(shù)前ASPECTS＞6分；⑤發(fā)病時間＜6 h并行CT平掃評估梗死部位和面積，6～24 h經(jīng)多模式影像檢查評估后參照應(yīng)用DWI或CTP聯(lián)合臨床不匹配對醒后卒中和晚就診卒中患者使用Trevo裝置行神經(jīng)介入治療（DWI or CTP assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo，DAWN）研究納入標(biāo)準(zhǔn)；⑥入院時NIHSS＞6分；⑦機(jī)械取栓采用Solitaire支架或RECO支架為首選治療方式，且不存在交叉更換取栓裝置。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動性出血；②CT或MRI結(jié)果提示大面積腦梗死（梗死體積≥70 mL，或梗死體積＞1/3大腦中動脈供血區(qū)，或CT/DWI影像ASPECTS＜6分）；③急性椎-基底動脈閉塞；④術(shù)前血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L；⑤隨機(jī)血糖＜2.78 mmol/L或22.20 mmol/L；⑥有心臟、肺、腎臟等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；⑦預(yù)期生存時間＜90 d。

1.2 臨床資料收集 收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、基線NIHSS評分、ASPECTS評分，高血壓、心房顫動、糖尿病、缺血性卒中或TIA病史比例，隨機(jī)血糖、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、入院時Hcy、基線收縮壓水平、閉塞部位，以及串聯(lián)病變、橋接治療（靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療）和全身麻醉比例。串聯(lián)病變定義為近端顱內(nèi)動脈（頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段或大腦中動脈M1～M2段）閉塞合并頸內(nèi)動脈顱外段完全閉塞或狹窄率≥90%[8]。

1.3 手術(shù)過程 綜合評估患者的基礎(chǔ)疾病、意識水平、血管條件及配合程度，選擇鎮(zhèn)靜麻醉或全身麻醉。采用常規(guī)改良Seldinger法穿刺股動脈成功后置入8F動脈鞘（日本泰爾茂公司），在0.035英寸超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下配合125 cm多功能導(dǎo)管將8F指引導(dǎo)管或6F長鞘送至責(zé)任側(cè)頸總動脈，微導(dǎo)絲（Synchro2，美國史塞克公司）配合微導(dǎo)管（Rebar-18/27，美國美敦力公司）將中間導(dǎo)管5/6F Navien送至頸內(nèi)動脈海綿竇段，微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管通過閉塞段后撤出微導(dǎo)絲，行造影檢查確定血管真腔及血栓長度，根據(jù)患者造影后血管閉塞情況綜合判斷選擇支架，對于頸內(nèi)動脈末端及大腦中動脈M1段閉塞通常選擇RECO 5～30 mm支架（健適醫(yī)療器械有限公司）或Solitaire 6～30 mm支架（美國美敦力公司），對于大腦中動脈M1末端及M2段血栓可選擇4～20 mm任一支架，經(jīng)微導(dǎo)管釋放支架等待5 min后采用抽拉結(jié)合技術(shù)收回取栓裝置，每例患者最多可行3次取栓，如果經(jīng)3次取栓后血管仍通暢不佳可根據(jù)情況采取補(bǔ)救措施，包括顱內(nèi)支架置入、單純球囊擴(kuò)張及動脈推注替羅非班，術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征和神經(jīng)功能情況，并于術(shù)后即刻、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h動態(tài)復(fù)查頭顱CT，排除出血后依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》推薦進(jìn)行個體化抗栓治療。

1.4 有效性及安全性指標(biāo)評價(jià) 有效性指標(biāo)包括血管成功再通率、首次取栓再通率、穿刺至手術(shù)結(jié)束時間及90 d良好預(yù)后率。將術(shù)后mTICI≥2b級定義為血管成功再通[9]；首次取栓再通定義為一次取栓操作即到達(dá)2b級或3級血流；穿刺至手術(shù)結(jié)束時間為股動脈穿刺至閉塞血管成功再通或采取補(bǔ)救技術(shù)仍未成功再通的時間；采用mRS評價(jià)患者術(shù)后90 d的臨床療效，以mRS≤2分定義為預(yù)后良好。

安全性指標(biāo)包括術(shù)中血栓逃逸發(fā)生率、夾層樣病變發(fā)生率，術(shù)后24 h癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH）及24 h和90 d全因死亡率。術(shù)后24 h sICH定義為術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)新發(fā)出血灶引起神經(jīng)功能惡化或死亡（NIHSS增加≥4分）[10]。術(shù)中血栓逃逸定義為機(jī)械取栓術(shù)中造影顯示在之前未累及的腦血管流域或原受累血管的遠(yuǎn)端出現(xiàn)血栓栓塞，即術(shù)前CT血管成像或首次造影結(jié)果顯示通暢，但在最后一次造影時顯示存在與血栓逃逸相關(guān)的新發(fā)血管栓塞[11]。夾層樣病變多由取栓支架引起的醫(yī)源性斑塊破裂及后續(xù)的血管壁層間分離所致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 本研究最終納入81例患者，平均年齡64.0±12.0歲，男性57例（70.4%）；RECO支架治療組42例，Solitaire支架治療組39例。兩組的年齡、男性比例、基線NIHSS評分、ASPECTS評分，高血壓、心房顫動、糖尿病、缺血性卒中或TIA病史比例，隨機(jī)血糖、血小板計(jì)數(shù)、入院時Hcy、收縮壓水平，閉塞部位，串聯(lián)病變、橋接治療及全身麻醉比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組有效性及安全性指標(biāo)比較 兩組患者經(jīng)治療后，成功血管再通69例（85.2%），術(shù)后24 h sICH 10例（12.3%），術(shù)后90d良好預(yù)后42例（51.9%），全因死亡15例（18.5%）。兩組術(shù)后血管成功再通率、首次取栓再通率、穿刺至手術(shù)結(jié)束時間及90 d良好預(yù)后率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)中血栓逃逸率、夾層樣病變發(fā)生率，以及術(shù)后24 h sICH發(fā)生率、術(shù)后24 h和90 d全因死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組有效性和安全性指標(biāo)比較

3 討論

針對急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中的五項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果表明，血管內(nèi)治療相對于傳統(tǒng)藥物治療具有明顯優(yōu)勢[12]。這五項(xiàng)研究能夠取得成功的重要原因包括：選擇合適的患者、應(yīng)用新型取栓裝置、靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療及治療全流程的時間管控。新型支架取栓裝置極大地提高了閉塞血管再通率，而早期快速恢復(fù)血流再灌注與臨床預(yù)后存在密切聯(lián)系[13]。隨著取栓技術(shù)和材料科學(xué)的不斷發(fā)展，目前患者取栓后血管即刻再通率可接近90%，而國產(chǎn)支架逐漸呈現(xiàn)出種類多、長度長、直徑全、顯影佳等優(yōu)勢，特別是聯(lián)合使用中間導(dǎo)管可有效提高血管首次再通率，縮短支架取栓距離，降低血栓逃逸及血管壁損傷概率，逐漸成為目前取栓的主流器械。

RECO支架是我國首個獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局醫(yī)療器械注冊資格并上市的自膨式取栓支架，其設(shè)計(jì)靈感和原理來自于Solitaire支架的閉環(huán)卷曲設(shè)計(jì)，而Solitaire支架擁有高級別隨機(jī)對照試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，作為取栓裝置用于急性大血管閉塞治療具有較高的安全性和有效性。因此，本研究比較分析了RECO支架與Solitaire支架取栓治療急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中患者的有效性和安全性。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)數(shù)據(jù)認(rèn)為RECO支架相對于Solitaire支架在臨床使用過程中有以下優(yōu)點(diǎn)：①為自主設(shè)計(jì)研發(fā)，具有較高的性價(jià)比；②采用推送導(dǎo)絲與支架一體化設(shè)計(jì)，進(jìn)一步增強(qiáng)了連接強(qiáng)度和輸送性能；③適用于更大范圍的血管，提供更精確的治療選擇；④徑向支撐力較強(qiáng)，捕捉血栓能力更強(qiáng)。本研究結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，與Solitaire支架療效相比，RECO支架在血管成功再通率和90 d良好預(yù)后率方面均優(yōu)于Solitaire支架，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析該結(jié)果可能與研究樣本量較小有關(guān)，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析早期血管再通治療與患者臨床預(yù)后之間的關(guān)系。

本研究兩種支架均表現(xiàn)出穩(wěn)定的取栓效果，良好的輸送性能及徑向支撐力，支架釋放后即刻正向血流均得到恢復(fù)，并可根據(jù)其在透視下較好的顯影性、支架張開情況及支架釋放后效應(yīng)判斷病變的性質(zhì)，從而選擇不同的治療方案[14]；兩種支架均為頭端開放、卷曲釋放設(shè)計(jì)，有助于更充分的嵌合血栓。本研究中，RECO支架取栓治療患者有88.1%獲得了血管成功再通，與上市前臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)（91.0%）相仿，但90 d良好預(yù)后率僅為57.1%，略低于上市前數(shù)據(jù)的62.7%，分析原因?yàn)椋翰糠只颊甙l(fā)病到治療時間超過8h，以及穿刺至手術(shù)結(jié)束時間略長于上市前研究結(jié)果。發(fā)病到治療時間及穿刺至手術(shù)結(jié)束時間的延長可能影響患者的臨床預(yù)后。本研究中，RECO支架治療組和Solitaire支架治療組夾層樣病變發(fā)生率分別為4.8%和2.6%，術(shù)后24 h sICH發(fā)生率分別為14.3%和10.3%，24 h內(nèi)全因死亡率分別為7.1%和5.1%，90 d全因死亡率分別為19.0%和17.9%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示RECO支架具有不劣于Solitaire支架的安全性。分析RECO支架治療組術(shù)后24 h sICH及夾層樣病變發(fā)生率略高的可能原因?yàn)椋孩賀ECO支架徑向支撐力略強(qiáng)于Solitaire支架治療組，對于穿支動脈成角迂曲血管取栓存在牽拉的可能性；②術(shù)后出血轉(zhuǎn)化患者取栓次數(shù)均＞2次，間接表明首次取栓成功再通預(yù)示著更好的臨床預(yù)后[15]。本研究中采用RECO支架進(jìn)行M2段閉塞血管取栓患者4例，2例取栓后M1段末端出現(xiàn)夾層樣改變，分析原因?yàn)镸2段血管壁較薄、直徑較小且角度大，建議采用支架半釋放技術(shù)或選擇更小型號的支架進(jìn)行M2段閉塞血管的取栓治療。

本研究為RECO支架上市后首項(xiàng)在真實(shí)世界中用于急性前循環(huán)大血管閉塞治療的單中心回顧性研究，研究表明RECO支架在血管內(nèi)治療有效性及安全性方面均不劣于Solitaire支架的腦血流恢復(fù)裝置。但本研究仍存在一定的局限性：首先，本研究為單中心回顧性非隨機(jī)對照試驗(yàn)，樣本量較小，可能使結(jié)果存在一定的選擇偏倚，未來還需進(jìn)行多中心研究擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察RECO支架在真實(shí)世界中的療效；其次，血管閉塞的原因分型和圍手術(shù)期管理等因素均可能影響患者臨床結(jié)局，應(yīng)該進(jìn)行分層多因素分析進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。