林偉 林振堃 林海峰 劉宇清 洪文瑤

腦室內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage，IVH)起病急，進(jìn)展迅速，致殘率高，死亡率高，尤其是嚴(yán)重IVH[1]。治療嚴(yán)重IVH病人最重要的方法是盡早清除IVH，疏通腦脊液循環(huán)，預(yù)防顱內(nèi)高壓并最大程度地減少繼發(fā)性腦損傷[2]。腦室穿刺血腫清除術(shù)簡便易行，但清除積血慢，置管時(shí)間長，增加病人顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，且在術(shù)后引流過程中由于凝血等因素易導(dǎo)致引流管阻塞，影響血性腦脊液引流，使部分病人血腫壓迫和腦室系統(tǒng)阻塞不能在短時(shí)間內(nèi)緩解，影響預(yù)后[3-4]。腦室內(nèi)灌洗術(shù)通過不間斷的以近似生理的速度促進(jìn)病人血液排出，并稀釋血液及其分解釋放的有害物質(zhì)，減輕對腦組織的繼發(fā)性損害。近年來，有學(xué)者將腦室定位穿刺內(nèi)窺鏡下血腫清除與腦室內(nèi)灌洗聯(lián)合應(yīng)用于腦室積血的清除中顯示顯著效果[5-6]。本研究探討腦室定位穿刺內(nèi)窺鏡下血腫清除聯(lián)合腦室內(nèi)灌洗術(shù)應(yīng)用于嚴(yán)重IVH病人的療效及安全性。

對象與方法

一、對象

前瞻性選取2019年2月～2020年2月收治的嚴(yán)重腦室內(nèi)出血病人96例，根據(jù)治療方法分為聯(lián)合組和引流組，每組各48例；聯(lián)合組男26例，女22例；年齡55～75歲，平均年齡(60.34±4.21)歲；出血部位丘腦20例，基底核28例；引流組男28例，女20例；年齡55～75歲，平均年齡(62.97±4.15)歲；出血部位丘腦16例，基底核32例,。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病人均符合《中國腦出血診治指南(2014)》中嚴(yán)重IVH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)CT等檢查確診，且Hunt Hess量表評分≥4分，改良Fisher量表≥3分；(2)發(fā)病時(shí)間<72小時(shí)；(3)原發(fā)性腦室出血；(4)病人家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦血管疾病史，如缺血性、出血性梗塞；既往腦部手術(shù)史；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙，凝血功能明顯異?；蚱渌盒约膊　１狙芯拷?jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

二、方法

1.手術(shù)方法：術(shù)前通過CT檢測確定血腫的位置、大小，判斷側(cè)腦室形態(tài)、大小，確認(rèn)鉆孔位置(中線外側(cè)3～4 cm，冠狀縫前1 cm)并在頭皮做記號。

引流組行腦室定位穿刺內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)。全身麻醉，沿頭皮標(biāo)記點(diǎn)處作一2 cm長切口，切口深達(dá)骨面；顱骨鉆孔,切開硬膜皮層燒灼后，腦室導(dǎo)管垂直插入腦表面達(dá)5～6 cm，觀察有無腦脊液流出，如果到達(dá)6 cm深度腦脊液仍未引流出來，應(yīng)重新穿刺。在Storz Co神經(jīng)內(nèi)窺鏡及其監(jiān)測系統(tǒng)下去除腦室內(nèi)血腫，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)窺鏡下引流管的深度和角度，清除其他部位的血腫，血腫和血性腦脊液流出后，將引流裝置連接并固定。術(shù)后門診或電話隨訪6個(gè)月。

聯(lián)合組予以腦室定位穿刺內(nèi)窺鏡下血腫清除聯(lián)合腦室內(nèi)灌洗治療。腦室定位穿刺內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)同引流組，清除血腫后，以500 ml的體積重復(fù)進(jìn)行約25分鐘的腦室灌洗。灌洗液由慶大霉素(40 000單位)，500 ml生理鹽水在37 ℃下混合而成[8]。術(shù)中病人若出現(xiàn)繼發(fā)性IVH，則可通過神經(jīng)內(nèi)窺鏡調(diào)整引流管的角度和深度，以清除丘腦和基底核的出血。如果病人有第四腦室的鑄型，則進(jìn)行正中切口以暴露枕骨，并且磨碎骨窗直徑約為3 cm。切開硬腦膜，對皮層進(jìn)行電灼，皮層位于大腦表面的非血管化區(qū)域，引流管置于第四腦室。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡切除第四腦室的血腫。術(shù)后門診或電話隨訪6個(gè)月。

2.觀察指標(biāo)：(1)術(shù)后1天、術(shù)后3天、術(shù)后7天腦脊液引流量。(2)血腫清除率：術(shù)后6小時(shí)、1天，3天和7天的血腫清除率。[(術(shù)前腦血腫體積-術(shù)后腦血腫體積)/術(shù)前血腫體積≥75%的病人例數(shù)]/總例數(shù)×100%=血腫清除率。根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果，使用Toda公式計(jì)算顱內(nèi)血腫的體積。(3)神經(jīng)功能：利用格拉斯哥昏迷量表(GCS)評估[9]，GCS通過測量病人睜眼反應(yīng)、肢體運(yùn)動及語言功能評估病人神志，總分15分，評分越高病人神志越好。(4)預(yù)后：采用日常生活活動能力(ADL)評估病人術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后[10]，分為5個(gè)等級：Ⅴ級，病人處于營養(yǎng)狀態(tài)或死亡；Ⅳ級，病人意識清醒，但需要照顧，并長時(shí)間臥床休息；Ⅲ級，病人在行走和生活中需要幫助；Ⅱ級，病人可以獨(dú)立生活或部分功能可以恢復(fù)；Ⅰ級，病人可以完全恢復(fù)正常，可以過正常的生活。效果不佳為Ⅳ～Ⅴ級，良好效果為Ⅰ～Ⅲ級。(5)記錄兩組病人術(shù)后腦積水、顱內(nèi)壓增高、二次出血、顱內(nèi)感染并發(fā)癥的發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.隨訪結(jié)果：隨訪6個(gè)月，聯(lián)合組共失訪2例，引流組失訪3例，最終聯(lián)合組納入46例，引流組納入45例。

2.腦脊液引流量比較見表1。聯(lián)合組術(shù)后1天、術(shù)后3天腦脊液引流量高于引流組，術(shù)后7天腦脊液引流量低于引流組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人腦脊液引流量比較(ml)

3.兩組血腫清除率比較見表2。聯(lián)合組術(shù)后6小時(shí)、1天、3天、7天血腫清除率高于引流組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人血腫清除率比較(例%)

4.兩組GCS比較見表3。聯(lián)合組術(shù)后1天、3天、7天GCS評分高于引流組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人GCS評分比較

5.兩組并發(fā)癥比較見表4。聯(lián)合組腦積水、顱內(nèi)感染的發(fā)生率低于引流組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組其余術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

6.兩組預(yù)后比較見圖1。術(shù)后隨訪6個(gè)月，聯(lián)合組預(yù)后不良發(fā)生率為8.70%(4/46)，引流組為24.44%(11/45)，聯(lián)合組預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于引流組(log-rank χ2=4.593，P=0.032)。

圖1 兩組病人術(shù)后預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較

討論

嚴(yán)重IVH可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，影響腦脊液循環(huán)，血腫在吸收過程中激活腦組織中炎性因子的表達(dá)，分解血紅蛋白并產(chǎn)生自由基等，導(dǎo)致水、電解質(zhì)平衡紊亂，肌強(qiáng)直、肢體功能障礙以及意識障礙等，致殘率和死亡率高達(dá)80%[11-12]。盡早清除血腫，降低高顱內(nèi)壓和調(diào)節(jié)腦脊液循環(huán)是改善病人預(yù)后的關(guān)鍵。腦室定位穿刺內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)是治療嚴(yán)重IVH的主要手段，但引流側(cè)孔易出現(xiàn)阻塞，引起引流不暢，導(dǎo)致血液及其分解產(chǎn)物積聚腦室，影響病人術(shù)后神經(jīng)功能等恢復(fù)[13-15]。有研究表明，腦室內(nèi)灌洗術(shù)可有效清除腦池積血，降低血液及其分解產(chǎn)物對腦室的損傷，在創(chuàng)傷性腦出血病人治療中具有優(yōu)勢[16]。Li等[17]在腦室定位穿刺內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)與腦室內(nèi)灌洗聯(lián)合的研究中發(fā)現(xiàn)，其在蛛網(wǎng)膜下腔出血中具顯著療效，能有效提高血腫清除率。

術(shù)中血腫清除率，腦室內(nèi)血液及分解物水平，術(shù)后顱內(nèi)壓的維持是影響病人預(yù)后的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后1天、術(shù)后3天腦脊液引流量高于引流組，術(shù)后7天無腦脊液引流量低于引流組。聯(lián)合組術(shù)后GCS評分、血腫清除率均高于引流組，聯(lián)合組預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于引流組。表明兩種術(shù)式在清除嚴(yán)重IVH病人的血腫中無顯著差異，在維持腦脊液循環(huán)平衡，改善病人神經(jīng)功能方面腦室定位內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)聯(lián)合腦室內(nèi)灌洗優(yōu)于單純腦室定位穿刺內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)。腦脊液循環(huán)在術(shù)后顱內(nèi)壓的維持中起關(guān)鍵作用，正常生理?xiàng)l件下，腦脊液主要由脈絡(luò)叢分泌并處于分泌和排出動態(tài)平衡中。但嚴(yán)重IVH后，血液等積聚于腦室內(nèi)，壓迫腦組織，使脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞與腦室間的靜水壓力梯度降低，腦脊液分泌增加，腦脊液的分泌和排出動態(tài)平衡被打破，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦積水等的發(fā)生，加重病人神經(jīng)功能損傷。Goulay等[18]研究指出，腦脊液循環(huán)失衡影響腦脊液滲透壓。腦脊液滲透壓的改變影響脈絡(luò)叢及血-腦屏障的水通量，腦脊液分泌增加。術(shù)中腦室內(nèi)灌洗可準(zhǔn)確地定位血腫，并清楚地區(qū)分血腫及其周圍的正常結(jié)構(gòu)，從而在手術(shù)過程中迅速清除腦室和顱內(nèi)血腫，有效清除腦室內(nèi)血液及其降解產(chǎn)物，同時(shí)不間斷地保持尿激酶的有效濃度，加快血塊溶解速度使其盡早清除，同時(shí)尿激酶溶液也可通過腦室壁破裂口達(dá)腦實(shí)質(zhì)血腫區(qū)，使其溶解后被引流出體外，減少對周圍正常腦組織的壓迫和刺激，利于降低顱內(nèi)壓，降低其對病人神經(jīng)功能等的影響。在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)腦脊液引流中，聯(lián)合組可更為準(zhǔn)確地放置引流管，提高引流效率，以維持腦脊液循環(huán)的平衡，緩解顱內(nèi)壓升高及由顱內(nèi)壓升高對腦組織的壓迫，降低神經(jīng)功能的進(jìn)一步損傷[19]。聯(lián)合組腦積水、顱內(nèi)感染的發(fā)生率低于引流組，表明腦室定位穿刺內(nèi)窺鏡下血腫清除聯(lián)合腦室內(nèi)灌洗治療可降低病人腦積水、顱內(nèi)感染。腦室定位穿刺血腫清除聯(lián)合腦室內(nèi)灌洗治療可有效引流腦脊液，降低腦脊液在腦室內(nèi)聚集，降低由腦脊液聚集引起的腦積水的發(fā)生，快速清除血腫，促進(jìn)血性腦脊液引流，縮短引流管留置時(shí)間，從而有效降低病人顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

綜上所述，腦室定位穿刺內(nèi)窺鏡下血腫清除聯(lián)合腦室內(nèi)灌洗治療嚴(yán)重IVH可有效提高腦脊液引流效率，提高血腫清除率，改善神經(jīng)功能，降低腦積水、顱內(nèi)感染的發(fā)生率。本研究的不足之處在于納入的樣本量較小；腦灌注壓、腦脊液循環(huán)壓也是影響病人神經(jīng)功能及預(yù)后的影響因素，但本研究未對病人腦灌注壓、腦脊液循環(huán)壓進(jìn)行測量，研究結(jié)果可能存在偏倚。