宋靜，董毅，沈美芬，熊孟韜，張?jiān)?，王麗芳，陳春瓊，孫佳昱，杜春紅

1.大理大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 大理 671000； 2.云南省地方病防治所

截至2020年底，云南省18個(gè)血吸蟲病流行縣(市、區(qū))中有11個(gè)達(dá)到了血吸蟲病消除標(biāo)準(zhǔn)，7個(gè)達(dá)到傳播阻斷標(biāo)準(zhǔn)，以省為單位通過了國(guó)家級(jí)血吸蟲病傳播阻斷技術(shù)評(píng)估。但云南省氣候溫和、水系復(fù)雜、植被茂密，特別適宜釘螺孳生，加之農(nóng)牧業(yè)發(fā)達(dá)，血吸蟲病傳播的自然及社會(huì)因素沒有得到徹底改變，血吸蟲病作為一種自然疫源性疾病，發(fā)生疫情的風(fēng)險(xiǎn)依然存在。為及時(shí)掌握云南省血吸蟲病的流行態(tài)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)因素， 2020年6—11月，云南省選取已達(dá)到傳播阻斷的巍山縣、彌渡縣、大理市，以及已達(dá)到消除標(biāo)準(zhǔn)的寧蒗縣為評(píng)估對(duì)象，開展血吸蟲病傳播風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 內(nèi)容和方法

1.1評(píng)估對(duì)象的選擇 根據(jù)云南省血吸蟲病流行縣(市)的達(dá)標(biāo)情況，結(jié)合近年傳播風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的選點(diǎn)，2020年選取巍山縣、彌渡縣、大理市和寧蒗縣為評(píng)估對(duì)象。根據(jù)流行區(qū)分布特點(diǎn)及歷史疫情資料，每縣(市)選取既往血吸蟲病流行相對(duì)較重的2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)選取1個(gè)行政村開展評(píng)估工作。因?qū)庉蹩h僅有一個(gè)血吸蟲病流行村，共選取7個(gè)行政村，分別是巍山縣大倉(cāng)鎮(zhèn)甸中村和廟街鎮(zhèn)北橋村、彌渡縣紅巖鎮(zhèn)竹園村和新街鎮(zhèn)新勝村、大理市灣橋鎮(zhèn)永興村和甸中村、寧蒗縣西布河鎮(zhèn)碧源村。

1.2評(píng)估內(nèi)容和方法

1.2.1資料收集 查閱被評(píng)估村2018—2020年的血吸蟲病防治工作報(bào)表，收集當(dāng)?shù)厝巳?、家畜、釘螺調(diào)查的疫情資料及相關(guān)防治資料進(jìn)行分析評(píng)估。

1.2.2現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

1.2.2.1螺情調(diào)查 對(duì)被評(píng)估村近3年查出釘螺且人、畜活動(dòng)頻繁的環(huán)境，采用系統(tǒng)抽樣結(jié)合環(huán)境抽查法查螺，每個(gè)行政村查螺不少于5個(gè)有螺環(huán)境并且不少于200框。撿獲的釘螺用壓碎法鑒別死活，并用環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)(loop-mediated isothermal amplification of nucleic acids，LAMP)檢測(cè)血吸蟲核酸[1]。

1.2.2.2野糞調(diào)查 在調(diào)查釘螺的環(huán)境進(jìn)行野糞調(diào)查，撿獲調(diào)查范圍內(nèi)的全部野糞。如不足100份，則擴(kuò)大范圍調(diào)查，每個(gè)糞堆采集約150 g樣本，標(biāo)記裝袋。采用頂管孵化法(一糞三檢)對(duì)野糞進(jìn)行檢測(cè)[2]。

1.3質(zhì)量控制 釘螺LAMP檢測(cè)結(jié)果需經(jīng)2名檢測(cè)人員確認(rèn)， 全部陽(yáng)性DNA樣本和隨機(jī)抽取的10%陰性樣本帶至云南省血吸蟲病診斷參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證。野糞孵化結(jié)果由2名專業(yè)人員進(jìn)行確認(rèn),若發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果需由3名專業(yè)人員確認(rèn)。

1.4風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定 采用專家會(huì)商方式對(duì)血吸蟲病傳播因素進(jìn)行分析，提出風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)并判定其傳播風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。Ⅰ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)：查出感染性釘螺或陽(yáng)性野糞的環(huán)境。Ⅱ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)：活螺平均密度≥1只/0.11 m2，或有螺框出現(xiàn)率≥20%，無感染性釘螺或陽(yáng)性野糞環(huán)境。Ⅲ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)：活螺平均密度<1只/0.11 m2，有螺框出現(xiàn)率<20%，無感染性釘螺或陽(yáng)性野糞環(huán)境。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)將傳播風(fēng)險(xiǎn)分為高、中、低三個(gè)級(jí)別，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施[3]。

1.5數(shù)據(jù)分析 所有數(shù)據(jù)采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.12018—2020年疫情資料

2.1.1人群與家畜查病情況 近3年被評(píng)估村人群血檢查病共17 027人·次，血檢陽(yáng)性657人·次,血檢陽(yáng)性率在0～8.61%；糞檢查病共1 908人·次，未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性；開展家畜糞檢3 375頭·次，均未發(fā)現(xiàn)糞檢陽(yáng)性家畜。近3年被評(píng)估村家畜存欄數(shù)合計(jì)為22 006頭·次，除大理市呈下降趨勢(shì)外，其他3縣存欄數(shù)基本平穩(wěn)，目前寧蒗縣存欄數(shù)最高。見表1。

表1 2018—2020年云南省被評(píng)估村人群與家畜病情情況

2.1.2釘螺分布情況 近3年被評(píng)估村查螺面積3 406.02 hm2，查出釘螺面積為192.28 hm2，均未查出感染性釘螺。巍山縣和彌渡縣的查出釘螺面積近3年變化不大，大理市和寧蒗縣近3年逐年下降。

2.2現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

2.2.1釘螺分布 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查歷史有螺環(huán)境8.52 hm2，系統(tǒng)抽樣46框，捕獲活螺10只(捕獲活螺均分布在彌渡縣)，有螺框出現(xiàn)率為6.52%(3/46)，活螺平均密度為0.22只/0.11 m2；環(huán)境抽查3 248框，有螺框1框，捕獲活螺2只。調(diào)查現(xiàn)有螺環(huán)境20.74 hm2，系統(tǒng)抽樣7 413框，捕獲活螺1 082只，被調(diào)查村均有分布，有螺框出現(xiàn)率為4.01%(297/7 413)，活螺平均密度為0.15只/0.11 m2(1 082/7 413)；環(huán)境抽查2 627框，有螺框24框，捕獲活螺31只。見表2?，F(xiàn)場(chǎng)共捕獲釘螺1 162只，其中活螺1 125只，所有活螺經(jīng)LAMP檢測(cè)，結(jié)果為陰性。

表2 2020年云南省省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4個(gè)縣(市)釘螺調(diào)查結(jié)果

2.2.2野糞情況 在釘螺調(diào)查環(huán)境及其周邊區(qū)域，共撿獲野糞261份，其中牛糞54份(20.69%)、狗糞129份(49.43%)、馬屬動(dòng)物糞33份(12.64%)、豬糞7份(2.68%)、羊糞21份(8.05%)、人糞17份(6.51%)。撿獲野糞的部分地點(diǎn)位于或靠近有螺地帶，均為人、畜活動(dòng)頻繁地帶。所有樣本病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果均為陰性。

2.3風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 被評(píng)估縣(市)2018—2020年3年均未查到病人、病畜、感染性釘螺。被評(píng)估村2020年現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查活螺平均密度均<1只/0.11 m2，無感染性釘螺和陽(yáng)性野糞環(huán)境，為Ⅲ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)。綜合以上評(píng)估結(jié)果分析，2020年云南省血吸蟲病傳播風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)。

3 討 論

云南省通過實(shí)施血吸蟲病中長(zhǎng)期規(guī)劃，開展以傳染源控制為主的綜合治理工作，取得了顯著的防治成效，但由于流行區(qū)自然環(huán)境復(fù)雜，殘存的釘螺面積難以進(jìn)一步壓縮，加之傳染源多樣，群眾的生產(chǎn)、生活方式?jīng)]有發(fā)生根本性改變，疫情反復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)依然存在[4-5]。在山丘型流行區(qū)邁向血吸蟲病傳播阻斷乃至消除的新形勢(shì)下，常規(guī)措施難以滿足精準(zhǔn)防治的要求，需要進(jìn)一步優(yōu)化防控手段[6-7]，重點(diǎn)開展風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)及評(píng)估，做到對(duì)潛在傳染源傳播區(qū)域、傳播水平和傳播能量等動(dòng)態(tài)信息的實(shí)時(shí)掌握、實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)、及時(shí)預(yù)警，以便采取針對(duì)性的防治措施[8]。結(jié)合近年開展省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的選點(diǎn)情況，2020年選取了不同疫情水平的4個(gè)縣(市)開展本年度的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，具有較好的代表性。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表明，被評(píng)估縣(市)的血吸蟲病傳播風(fēng)險(xiǎn)均處于較低水平，防治成效明顯，但血吸蟲病傳播的風(fēng)險(xiǎn)因素依然存在。一是人群血檢陽(yáng)性率較高。雖然人群糞檢未檢出陽(yáng)性，但血檢陽(yáng)性率總體高于全國(guó)平均水平[9]，還需引起高度重視。二是傳染源未得到有效控制。云南省農(nóng)牧業(yè)發(fā)達(dá)，家畜養(yǎng)殖、交易現(xiàn)象頻繁，2020年除大理市由于洱海保護(hù)和農(nóng)業(yè)面源污染管控，禁牧成效明顯、家畜存欄數(shù)有較大降幅外，其余3個(gè)縣3年內(nèi)存欄數(shù)均波動(dòng)較小，甚至出現(xiàn)回升；另外從野糞調(diào)查情況分析，家畜散養(yǎng)問題依然存在，野糞散在地點(diǎn)位于或靠近有螺環(huán)境，有形成傳播鏈的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。野糞中狗糞占比較高，也提示當(dāng)前不同動(dòng)物傳染源的地位還需要更精準(zhǔn)地評(píng)價(jià)和管理[13]。三是釘螺控制面臨挑戰(zhàn)。魚塘上游等難以實(shí)施藥物滅螺的環(huán)境未能采取其他適合的方法控制釘螺的孳生；寧蒗縣等消除地區(qū)的活螺平均密度和有螺框出現(xiàn)率較高；大理市由于土地流轉(zhuǎn)導(dǎo)致流轉(zhuǎn)地雜草茂盛，嚴(yán)重影響釘螺查滅工作的開展[6]；彌渡縣歷史有螺環(huán)境出現(xiàn)螺情回升。四是監(jiān)測(cè)能力的弱化制約了防控工作。此次省級(jí)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)了釘螺復(fù)現(xiàn)環(huán)境，但基層在常規(guī)查螺工作中，因當(dāng)前釘螺調(diào)查方法和技術(shù)沒有新突破，而血吸蟲病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)和人員數(shù)量卻在大幅減少[14-15]，釘螺監(jiān)測(cè)效率低下，諸多殘存釘螺復(fù)現(xiàn)或擴(kuò)散難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置[16-17]。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及監(jiān)測(cè)預(yù)警是血吸蟲病傳播阻斷和消除及其達(dá)標(biāo)后的重要防控措施[18-20]，針對(duì)當(dāng)前山丘型流行區(qū)血吸蟲病低度流行的狀況，應(yīng)建立完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制。同時(shí)，堅(jiān)持落實(shí)血吸蟲病防治的長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)加大政府對(duì)血防工作的重視和支持，落實(shí)保障措施，堅(jiān)持血防隊(duì)伍不散、防控工作不斷，為邁向消除血吸蟲病提供堅(jiān)實(shí)保障[21]。