湯凌，趙正元，劉佳新，鄧維成

湖南省血吸蟲病防治所，WHO湖區(qū)血吸蟲病防治合作中心，血吸蟲病免疫與傳播控制湖南省重點(diǎn)實驗室，國家臨床重點(diǎn)專科，湖南 岳陽 414000

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》已明確至2030年 “全國所有流行縣達(dá)到消除血吸蟲病標(biāo)準(zhǔn)”[1]。目前,在各級黨委、政府的高度重視下，我國實施以傳染源控制為主的血吸蟲病綜合防治措施取得了顯著成效，血吸蟲病疫情呈現(xiàn)明顯下降趨勢[2]。然而，我國長江流域洪災(zāi)頻發(fā)、流行區(qū)牛羊等家畜存欄數(shù)量多、釘螺分布范圍廣、人口流動頻繁、居民整體健康意識不強(qiáng)以及基層防治機(jī)構(gòu)能力建設(shè)尚顯薄弱等多種自然和社會因素，使得血吸蟲病疫情反彈風(fēng)險仍然較高，我國當(dāng)前血吸蟲病防控工作依然面臨諸多挑戰(zhàn)[3-5]。隨著醫(yī)保制度的不斷完善，晚期血吸蟲病已被納入醫(yī)療救助范疇，其危害進(jìn)一步降低，但因病致貧現(xiàn)象仍然存在[6]。在血吸蟲病流行區(qū)實施三級預(yù)防策略不僅可以落實血吸蟲病精準(zhǔn)防控措施，擴(kuò)大居民參與健康行動的覆蓋率，降低人群感染率和疾病負(fù)擔(dān)，提高人群健康素養(yǎng)水平和人均健康壽命，還可以降低流行區(qū)的牛、羊等牲畜感染率，減少甚至消除感染血吸蟲病的有害環(huán)境，促進(jìn)人與自然和諧發(fā)展[7]。因此，構(gòu)建血吸蟲病三級預(yù)防網(wǎng)可為血吸蟲病高效防控提供重要支撐。本文就血吸蟲病三級預(yù)防進(jìn)行討論和分析，為推動消除進(jìn)程提供參考。

1 第一級預(yù)防

第一級預(yù)防又稱初級預(yù)防或病因預(yù)防，是針對疾病的危險因素而采取的預(yù)防措施，即未病先防。控制危險因素，是防治血吸蟲病的核心內(nèi)容，主要針對血吸蟲病疫區(qū)的居民和環(huán)境展開，一方面通過改變居民不良生產(chǎn)、生活方式，提供健康教育等措施，培養(yǎng)居民健康意識，對血吸蟲病危險因素進(jìn)行行為干預(yù)，使居民形成健康生活方式，減少血吸蟲感染的發(fā)生；另一方面是通過釘螺控制措施，改造易感環(huán)境，降低血吸蟲感染風(fēng)險。見圖1。

圖1 血吸蟲病防治的三級預(yù)防

1.1改變生產(chǎn)、生活方式 目前，我國血吸蟲病疫區(qū)仍存在一些有利于血吸蟲病傳播的生產(chǎn)、生活方式，如直接從垸外引水灌溉，洲灘放牧牛羊，水上作業(yè)人員糞便直接排放入水等，這些生產(chǎn)生活方式極易產(chǎn)生血吸蟲病易感環(huán)境，造成血吸蟲病傳播，因此，改變不良的生產(chǎn)生活方式可以有效預(yù)防血吸蟲病傳播。目前我國采取的主要措施包括以下幾個方面。一是加強(qiáng)糞便管理。如在農(nóng)村住宅建三格式廁所、漁船民碼頭建無害化公廁等，同時教育疫區(qū)群眾衛(wèi)生排便。二是安全用水。如集中居住式居民興建自來水廠、站，個體散戶使用井水，灌溉用水采取河心中層取水；漁船民用水需先經(jīng)過高溫或化學(xué)物消毒再使用。三是個體防護(hù)。對少數(shù)必須接觸疫水的職業(yè)人群，下水前先涂抹防護(hù)藥物，如15%苯二甲酸二丁酯乳劑、油膏等；穿戴防護(hù)用具，如長筒膠鞋、手套等，必要時，防護(hù)用具可用氯硝柳胺等藥物浸泡以使效果更佳，提升尾蚴殺滅性能[8]。

1.2健康教育 血吸蟲感染在很大程度上是由于人的不良行為引起，改變?nèi)巳旱牟涣夹l(wèi)生行為，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，可以避免或減少接觸疫水，降低人群血吸蟲感染風(fēng)險[9]。因此，健康教育是血吸蟲病防治工作的一項重要措施。目前，我國在血吸蟲病疫區(qū)開展的健康教育傳播途徑主要包括媒體傳播、現(xiàn)場宣教和警示傳播。根據(jù)血吸蟲病人群分布特征，中小學(xué)生是血吸蟲病健康教育工作中的重點(diǎn)目標(biāo)人群，而且青少年的可接受性更強(qiáng)，更容易通過健康教育形成健康的行為習(xí)慣[10]。因此，在學(xué)校采取形式多樣的健康教育方式，如“行為公示”和“獎懲制度”等行為參與和激勵措施，可以引導(dǎo)中小學(xué)生主動參與，形成正確的血防觀念，更好地掌握血防知識，樹立防病意識[11]。此外，還可通過對疫區(qū)中小學(xué)老師進(jìn)行血防知識培訓(xùn)，提升老師的血防素質(zhì)來提高健康教育質(zhì)量，進(jìn)一步完善血吸蟲病健康教育體系。我國的血吸蟲病健康教育模式不僅要從單向灌輸向自我教育轉(zhuǎn)變，而且要從單純說理向解決實際問題轉(zhuǎn)變，以繼續(xù)強(qiáng)化疫區(qū)居民的衛(wèi)生和血防意識，切實保障疫區(qū)居民身體健康[12]。

1.3釘螺控制 釘螺是日本血吸蟲的唯一中間宿主，控制釘螺是阻斷日本血吸蟲病傳播的主要措施，內(nèi)容主要包括螺情監(jiān)測、查滅螺、環(huán)境改造等。螺情監(jiān)測的目的是為實施精準(zhǔn)滅螺提供有效方案。近年來我國螺情監(jiān)測發(fā)現(xiàn)已消除地區(qū)仍存在釘螺孳生環(huán)境，且出現(xiàn)不同程度螺情回升，部分潛在流行區(qū)出現(xiàn)外源性釘螺擴(kuò)散輸入的情況，提示血吸蟲病傳播風(fēng)險依然存在。查滅螺工作主要在每年的3—5月開展，目的在于及時了解釘螺分布的變化，發(fā)現(xiàn)感染性螺點(diǎn)并進(jìn)行處置。研究發(fā)現(xiàn)在有螺環(huán)境單純開展藥物滅螺，釘螺死亡率可以達(dá)到90%，但由于釘螺孳生環(huán)境沒有改變，殘存釘螺極易復(fù)現(xiàn)并導(dǎo)致釘螺擴(kuò)散[13]；且部分釘螺環(huán)境分布與當(dāng)?shù)鼐用竦纳a(chǎn)生活用水、漁業(yè)養(yǎng)殖等密切相關(guān)，從而使藥物滅螺也受到了一定限制。環(huán)境改造主要包括溝渠硬化、國土平整、水改旱和精養(yǎng)魚池等，這些措施可以徹底消滅釘螺的孳生環(huán)境，有效減少釘螺面積、降低釘螺密度和改善農(nóng)業(yè)生產(chǎn)條件，若環(huán)境改造后期工程維護(hù)到位，較難出現(xiàn)釘螺復(fù)現(xiàn)，但耗費(fèi)的資金較藥物滅螺高[14]。某地曾報道通過國土平整將有螺環(huán)境整改成棉田后，連續(xù)數(shù)年未發(fā)現(xiàn)釘螺，這一措施不僅有效壓縮了釘螺面積，而且促進(jìn)了當(dāng)?shù)禺a(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高了農(nóng)民收入[15]。但環(huán)境改造主要通過農(nóng)業(yè)、林業(yè)和國土等部門實施，有些項目施工可能沒有嚴(yán)格按血防設(shè)計要求和技術(shù)規(guī)范操作，致使環(huán)境改造不徹底導(dǎo)致釘螺殘留；若在環(huán)境改造的基礎(chǔ)上加強(qiáng)藥物滅螺工作可以更有效地降低釘螺密度，壓縮釘螺面積[16]。

2 第二級預(yù)防

第二級預(yù)防又稱臨床前期預(yù)防，主要是對人群血吸蟲病的疫情監(jiān)測和篩查，從而做到血吸蟲病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。血吸蟲病疫情監(jiān)測主要是通過對疫情數(shù)據(jù)、信息等及時和準(zhǔn)確的收集與發(fā)布，使疫情防控相關(guān)人員及時掌握疫情信息，從而制定科學(xué)防控措施，指導(dǎo)疫情防控工作有效開展，在血吸蟲病防控工作中發(fā)揮著重要作用。

2.1監(jiān)測地區(qū) 一是流行區(qū)監(jiān)測。血吸蟲病流行區(qū)監(jiān)測以疾病監(jiān)測為主要手段，開展以疾病的發(fā)生為主要內(nèi)容的監(jiān)測性查病工作，為救治病人及控制血吸蟲病流行提供了可靠依據(jù)。二是消除地區(qū)監(jiān)測。主要是針對上海、浙江、福建、廣東、廣西等 5 省(自治區(qū)、直轄市)已達(dá)消除狀態(tài)的地區(qū)，根據(jù)不同地區(qū)的潛在流行因素，開展以病情監(jiān)測(人畜和野生動物等)為主的監(jiān)測，目前存在的風(fēng)險主要為輸入性血吸蟲病病例。三是潛在流行區(qū)監(jiān)測。為評估氣候變暖、水利工程等可能導(dǎo)致的血吸蟲病傳播擴(kuò)散與流行風(fēng)險，江蘇、安徽、湖北、重慶、山東等 5 省(直轄市)的 10 個血吸蟲病非流行縣設(shè)立了血吸蟲病潛在流行區(qū)監(jiān)測點(diǎn)，主要對流動人畜等進(jìn)行調(diào)查，開展傳染源監(jiān)測。當(dāng)前結(jié)果表明潛在流行區(qū)已有血吸蟲病傳染源輸入，這為明確潛在流行區(qū)的工作重點(diǎn)，有效降低血吸蟲病傳播風(fēng)險提供了依據(jù)。

2.2監(jiān)測點(diǎn)監(jiān)測 我國血吸蟲病監(jiān)測系統(tǒng)自1990年開始運(yùn)作，全國共建立了13個“全國血吸蟲病流行病學(xué)觀測點(diǎn)”，1995年增至15個。2000年觀測點(diǎn)數(shù)目調(diào)整擴(kuò)大至21個，同時將觀測點(diǎn)更名為“全國血吸蟲病疫情監(jiān)測點(diǎn)”，監(jiān)測內(nèi)容及重點(diǎn)也由血吸蟲感染轉(zhuǎn)為血吸蟲感染所致的病情(肝脾腫及肝纖維化)，還包括了流行因素等方面的內(nèi)容，并開展了三次全國血吸蟲病流行病學(xué)抽樣調(diào)查。同時，各省自行設(shè)立了數(shù)量不等的疫情監(jiān)測點(diǎn)，包括固定(或縱向)監(jiān)測點(diǎn)和流動(或橫向)監(jiān)測點(diǎn)，形成了監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。21世紀(jì)以來，全國血吸蟲病監(jiān)測工作步入新的階段，建立了較為完善的血吸蟲病監(jiān)測體系，依托中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)建立了覆蓋全部流行區(qū)的血吸蟲病急感網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)；從2005年起，根據(jù)不同流行類型和疫情分類在10個省(市)設(shè)立了80個國家級血吸蟲病監(jiān)測點(diǎn)，各省(市)根據(jù)自身情況還分別設(shè)立了數(shù)量不等的省級血吸蟲病監(jiān)測點(diǎn)。除疫情資料外，比較系統(tǒng)地收集了地理、人口、家畜、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、水文及氣象等其他資料，為掌握我國血吸蟲病的分布和流行現(xiàn)狀，制定全國血吸蟲病防治規(guī)劃和決策提供科學(xué)依據(jù)。

2.3監(jiān)測措施 目前我國血吸蟲病疫情監(jiān)測工作主要采取的措施分為常規(guī)監(jiān)測和實驗室監(jiān)測。常規(guī)監(jiān)測主要包括：一是每年在疫區(qū)對有疫水接觸史的人群(因生產(chǎn)、生活、抗洪救災(zāi)、娛樂等方式接觸疫水的人群)或高危人群(長時間水上作業(yè)的漁船民、水禽養(yǎng)殖戶等人群)開展預(yù)防性服藥，服用的藥物主要有吡喹酮、蒿甲醚、青蒿琥酯等，目的是通過服藥殺滅童蟲或者損害其生殖功能，使蟲體不能進(jìn)一步發(fā)育成成蟲而喪失產(chǎn)卵功能，避免宿主受蟲卵損害，此外還可殺滅感染者體內(nèi)蟲卵，通過消除感染者排蟲卵或者減少排卵量，以減少蟲卵對有螺區(qū)環(huán)境的污染，從而達(dá)到降低血吸蟲病傳播的作用[17]；二是在血吸蟲病流行區(qū)的相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如血吸蟲病?？漆t(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等設(shè)立發(fā)熱門診，對鄉(xiāng)村醫(yī)師開展血防知識培訓(xùn)，對疑似血吸蟲病病人及時鑒別診斷，若確診則及時開展治療。實驗室監(jiān)測主要由國家血吸蟲病診斷參比中心、省級血吸蟲病診斷參比實驗室和縣市級血吸蟲病診斷網(wǎng)絡(luò)實驗室三級架構(gòu)組成。近年來我國加大服務(wù)能力建設(shè)投入，積極推進(jìn)血吸蟲病診斷網(wǎng)絡(luò)實驗平臺建設(shè)，將實驗室硬件建設(shè)和職能規(guī)范納入年度績效考核，要求所有國家監(jiān)測點(diǎn)血清學(xué)檢測和病原學(xué)檢測必須在標(biāo)準(zhǔn)實驗室由專業(yè)人員完成檢測，并納入實驗室質(zhì)量管理體系考核，極大提升了國家監(jiān)測點(diǎn)的實驗室檢測數(shù)據(jù)質(zhì)量。因此在傳統(tǒng)疫情監(jiān)測工作基礎(chǔ)上，應(yīng)繼續(xù)加大實驗室設(shè)備和技術(shù)能力的更新，同時借助移動互聯(lián)網(wǎng)、新媒體等技術(shù)，如在血吸蟲病高危環(huán)境設(shè)立智能預(yù)警哨卡等，使疫情監(jiān)測效率及水平得到提升，進(jìn)一步推進(jìn)全國血吸蟲病防控工作進(jìn)程[18]。

3 第三級預(yù)防

第三級預(yù)防又稱臨床預(yù)防，即通過對已經(jīng)罹患各型血吸蟲病患者的相關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行系統(tǒng)化管理，及時有序地實施規(guī)范化、個體化治療，從而避免或延緩病情演變和并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)血吸蟲病患者的流行病學(xué)資料和臨床表現(xiàn)，可將血吸蟲病分為急性血吸蟲病、慢性血吸蟲病、晚期血吸蟲病、異位血吸蟲病。其中，晚期血吸蟲病又分為巨脾型、腹水型、結(jié)腸增殖型和侏儒型。近年來也有研究認(rèn)為可將晚期血吸蟲病分為普通型、巨脾型、腹水型、混合型、出血型、肝性腦病型、結(jié)腸增殖型和侏儒型八型[19]。

3.1精準(zhǔn)治療病原，控制致病源頭 無論是哪型血吸蟲病，病原治療都是至關(guān)重要的。研究表明血吸蟲致病階段主要為蟲卵，體內(nèi)只要有活的血吸蟲成蟲，就有殺蟲治療的必要。有報道顯示，吡喹酮不僅對血吸蟲成蟲有較好的殺蟲作用，對血吸蟲蟲卵亦有促進(jìn)衰亡作用，還可使晚期血吸蟲病部分肝纖維化和門靜脈阻塞等病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)[20]。急性血吸蟲病進(jìn)行吡喹酮病原學(xué)治療及對癥治療后常很快痊愈，但若未治療或治療不徹底，可發(fā)展為慢性或晚期血吸蟲病。因此，急性血吸蟲病的及時救治十分關(guān)鍵。慢性血吸蟲病臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，絕大多數(shù)患者缺乏特異性，部分患者甚至無臨床表現(xiàn)，即(隱匿性)慢性血吸蟲病。后者常被忽視而隨病情反復(fù)遷延發(fā)展為晚期血吸蟲病。晚期血吸蟲病同樣需要病原治療，但鑒于該病已經(jīng)存在肝功能不同程度受損或/和并發(fā)或合并有不同程度的其他組織、器官受損，因此應(yīng)個體化用藥，嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌，以免導(dǎo)致更嚴(yán)重并發(fā)癥等。有專家建議晚期血吸蟲病病人除非有嚴(yán)重禁忌證，一般需住院行病原治療，并且治療劑量和療程應(yīng)采取個體化原則，根據(jù)肝功能及全身情況進(jìn)行調(diào)整[21]。

3.2針對發(fā)病機(jī)制，控制疾病發(fā)展 如何阻止或延緩慢性血吸蟲病向晚期血吸蟲病發(fā)展演變是第三級預(yù)防(臨床預(yù)防)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。晚期血吸蟲病是血吸蟲病最嚴(yán)重的病理階段，也是血吸蟲病發(fā)展至接近終末期的疾病狀態(tài)，晚期血吸蟲病進(jìn)展中肝纖維化是最主要的進(jìn)展環(huán)節(jié)。針對晚期血吸蟲病的第三級預(yù)防，主要目的是減少或阻止并發(fā)癥的發(fā)生、提高生存質(zhì)量、延長生存期。一方面，給予慢性血吸蟲病病人規(guī)范的病原學(xué)治療，避免或阻止其進(jìn)一步肝纖維化并向晚期血吸蟲病發(fā)展；另一方面通過藥物、生活方式干預(yù)阻止其病程發(fā)展。目前，各種護(hù)肝藥物、抗肝纖維化藥物及中醫(yī)藥方劑對晚期血吸蟲病均能起到積極作用。另外，勞逸結(jié)合、不飲酒等良好的生活方式，對延緩肝纖維化也有一定作用[22]。

3.3前移預(yù)警關(guān)口，控制并發(fā)癥發(fā)生 食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓癥最常見的致死性并發(fā)癥。因此，早期預(yù)警、嚴(yán)密監(jiān)測食管胃底靜脈曲張并早期干預(yù)是控制并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。內(nèi)鏡檢查作為靜脈曲張出血風(fēng)險篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，對代償期肝硬化門靜脈高壓患者的管理具有重要意義。預(yù)防首次急性上消化道大出血主要措施有藥物治療或手術(shù)治療。藥物治療主要應(yīng)用β-受體阻斷劑普萘洛爾，并可與擴(kuò)血管藥如單硝酸異山梨酯聯(lián)合應(yīng)用，可協(xié)同降低門靜脈壓力；手術(shù)治療有預(yù)防性內(nèi)鏡曲張靜脈硬化劑注射和預(yù)防性內(nèi)鏡曲張靜脈套扎術(shù)。研究表明只要有切脾指征，同時有食管中度曲張靜脈特別是胃底曲張靜脈，即應(yīng)行手術(shù)治療[23]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，目前腔鏡下脾切除加簡約式斷流術(shù)已取得良好效果，遠(yuǎn)期療效尚在觀察總結(jié)中。

3.4采用多學(xué)科綜合治療模式，提高復(fù)雜病例救治效果 多學(xué)科綜合治療是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，由多學(xué)科專家共同參與制定出規(guī)范、有效、合理、科學(xué)的綜合治療方案，以期大幅度地提高療效、減少并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量的一種醫(yī)療模式[24]。晚期血吸蟲病臨床特征具有多樣性和復(fù)雜性，病情復(fù)雜，臨床類型多，牽涉面廣，其診治幾乎涉及臨床諸多學(xué)科，為使診斷、治療更精準(zhǔn)，療效更顯著，需要多學(xué)科專家在一起進(jìn)行探討、研究，如腹水型中頑固性腹水、肝昏迷型、混合型等是臨床上處理極為困難的臨床類型，必須多學(xué)科參與才能有效提高療效和患者生活質(zhì)量。

4 醫(yī)防協(xié)同、分級診療、內(nèi)外把關(guān)

血吸蟲病三級預(yù)防中，各級預(yù)防作用有異，意義也不一樣。第一級預(yù)防使人群不感染、不患病，是最理想、最有效的公共預(yù)防措施；第二級預(yù)防使不可避免接觸疫水的人群早發(fā)現(xiàn)、早治療，使疾病控制在“萌芽”狀態(tài)；第三級預(yù)防使已經(jīng)罹患各類、各型血吸蟲病的人群得到及時有效的診治，避免病程進(jìn)一步向前發(fā)展而加重，提高人群整體健康水平，提升生存質(zhì)量或延長生存期。血吸蟲病三級預(yù)防是血吸蟲病防控工作全方位的整體模式，每一級均扮演重要角色，不可或缺。

過去在血吸蟲病的防治工作中經(jīng)常出現(xiàn)防治工作脫節(jié)的情況，從而導(dǎo)致疫情不可控、病情難把控；基層血防醫(yī)療人員由于技術(shù)水平等原因延誤診治時常有之，而在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的血吸蟲病病人多數(shù)已是病程晚期或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。此外，隨著中外交流的日益頻繁，非洲輸入性血吸蟲病的監(jiān)測、診斷、治療也應(yīng)列入防治內(nèi)容[25]。三級預(yù)防在血吸蟲病防控中，起到了巨大的歷史作用，在現(xiàn)階段的血吸蟲病傳播阻斷后達(dá)消除標(biāo)準(zhǔn)工作中，仍然具有非常重要的現(xiàn)實作用。建立并健全血吸蟲病三級預(yù)防網(wǎng)對防治達(dá)標(biāo)、提高血吸蟲病的診治率、治愈率，改善其預(yù)后、提高生活質(zhì)量有十分重要意義。因此，醫(yī)、防必須協(xié)同、協(xié)作，才能彌合防治的裂隙，同時各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依照分級診療模式(基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動)對病人實施精準(zhǔn)救治，切實織牢血吸蟲病防治三級網(wǎng)。