丁殿柱 李計(jì)寬 楊永賓 唐 雷 石曉明

河北省人民醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050051

髂總靜脈狹窄屬于下肢深靜脈閉塞中的局段性病變，發(fā)病率高，其引起靜脈長(zhǎng)期處于壓迫塌陷狀態(tài)，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生炎性改變，進(jìn)一步導(dǎo)致瓣膜破壞及靜脈反流、靜脈高壓，這亦是下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的重要解剖學(xué)危險(xiǎn)因素[1]。然而，髂總靜脈狹窄患者DVT的發(fā)病較為隱匿，一旦發(fā)病，可導(dǎo)致癥狀性肺栓塞，危及生命[2]。因此，及早評(píng)估并積極預(yù)防髂總靜脈狹窄患者并發(fā)下肢DVT，對(duì)改善患者的預(yù)后意義重大。近年來(lái)，諸多臨床研究證實(shí)，25-羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D，25-（OH）D]在骨生長(zhǎng)、骨改建和骨折愈合過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[3-4]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，25-（OH）D水平的升高可降低靜脈血栓栓塞的致病風(fēng)險(xiǎn)，其可能作用機(jī)制為其通過(guò)上調(diào)血栓素及下調(diào)單核細(xì)胞和骨髓細(xì)胞中組織因子的表達(dá)發(fā)揮抗凝效應(yīng)[5]。然而，現(xiàn)階段臨床上關(guān)于25-（OH）D水平變化是否與髂總靜脈狹窄患者DVT的發(fā)生有關(guān)，能否作為DVT發(fā)生的預(yù)測(cè)因素仍缺乏系統(tǒng)報(bào)道。為此，本研究對(duì)并發(fā)DVT與未并發(fā)患者血清25-（OH）D水平的表達(dá)差異及臨床意義進(jìn)行探討，旨在為后續(xù)臨床預(yù)防下肢DVT提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年3月至2021年5月于河北省人民醫(yī)院接受治療的髂總靜脈狹窄患者臨床資料。髂總靜脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：下肢順行和/或股靜脈插管造影檢查結(jié)果提示髂總靜脈橫截面積狹窄＞50%，受壓靜脈橫徑增寬，上粗下細(xì)，呈喇叭狀形態(tài)。下肢DVT的診斷參考《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)彩色多普勒超聲檢查或靜脈造影檢查確診；（2）血清D-二聚體（D-dimer，D-D）水平在500 μg/L以上；（3）主要癥狀為突發(fā)患肢疼痛、腫脹，活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）發(fā)病前6個(gè)月未服用抗凝藥物；（3）近3個(gè)月內(nèi)無(wú)大手術(shù)或創(chuàng)傷史，且無(wú)出血傾向；（4）無(wú)血液系統(tǒng)疾病及肝腎功能損害；（5）定期隨訪，且隨訪數(shù)據(jù)可用。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有惡性腫瘤病史；（2）有同側(cè)DVT病史；（3）伴有高血壓、高血脂、糖尿病、凝血功能異常等全身性疾?。唬?）既往診斷為易栓癥或存在血栓病史。參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并按照患者是否發(fā)生下肢DVT將其分為DVT組（n＝82）和無(wú)DVT組（n＝82）。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 資料收集

收集并記錄所有患者的臨床特征，包括性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、患肢、疾病分型等臨床資料。記錄血液學(xué)指標(biāo)，包括25-（OH）D、血清D-D、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（intertional normalized ratio，INR）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）、血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）、血紅蛋白（haemoglobin，Hb）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）、血小板計(jì)數(shù)（platelet，PLT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thomboplastin time，APTT）。

1.2.2 血清25-（OH）D水平檢測(cè)方法

于清晨采集所有患者的空腹外周血5 ml，以3500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中25-（OH）D水平，試劑盒均由邁克生物股份有限公司生產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行髂總靜脈狹窄并發(fā)DTV患者血清25-（OH）D水平與血液學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析；采用Logistic回歸模型分析髂總靜脈狹窄患者并發(fā)DTV的危險(xiǎn)因素；通過(guò)繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線判斷血清25-（OH）D水平對(duì)髂總靜脈狹窄患者并發(fā)DTV的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

兩組患者的性別、年齡、BMI、病程、患肢、疾病分型情況、PDW、Hb水平、WBC、PLT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DVT組患者的D-D水平、INR、Fib水平、MPV均明顯高于無(wú)DVT組患者，DVT組患者的25-（OH）D水平明顯低于無(wú)DVT組患者，PT、TT、APTT均明顯短于無(wú)DVT組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.2 DVT組患者血清25-（OH）D與血液學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清25-（OH）D水平與PT、TT、APTT水平均呈正相關(guān)（P＜0.05），而與D-D、INR、Fib、MPV水平均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。（表2）

表2 DVT組患者血清25-（OH）D與血液學(xué) 指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 髂總靜脈狹窄患者并發(fā)DVT的Logistic回歸分析

以并發(fā)DVT作為因變量，以血清D-D水平、PT、INR、TT、Fib水平、APTT、MPV、25-（OH）D水平作為自變量，納入Logistic回歸分析模型。單因素分析結(jié)果顯示，D-D水平、INR、Fib水平、MPV可能是髂總靜脈狹窄患者并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而PT、TT、APTT、25-（OH）D水平可能是髂總靜脈狹窄患者并發(fā)DVT的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，D-D水平高、MPV水平高是髂總靜脈狹窄患者并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而25-（OH）D水平高是髂總靜脈狹窄患者并發(fā)DVT的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。（表3）

表3 髂總靜脈狹窄并發(fā)DVT的Logistic回歸分析

2.4 血清D-D水平、MPV、25-（OH）D水平對(duì)髂總靜脈狹窄患者并發(fā)DVT預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示，血清D-D水平、MPV、25-（OH）D 水平均對(duì)髂總靜脈狹窄患者并發(fā)DVT具有預(yù)測(cè)價(jià)值 （P＜0.05）。選取25-（OH）D＞9.93 ng/ml作為預(yù)測(cè)的臨界值，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.746（95% CI：0.597～0.878），對(duì)髂總靜脈狹窄患者并發(fā)DVT預(yù)測(cè)的靈敏度和特異度最高，分別為83.09%和77.36%。（圖1）

圖1 血清D-D水平、MPV、25-（OH）D水平預(yù)測(cè)髂總靜脈 狹窄患者并發(fā)DVT的ROC曲線

3 討論

髂總靜脈狹窄多表現(xiàn)為下肢水腫、皮膚潰瘍及淺靜脈曲張等癥狀，目前，普遍認(rèn)同的發(fā)病機(jī)制與其特殊的解剖特點(diǎn)有關(guān)，當(dāng)狹窄超過(guò)正常靜脈腔內(nèi)徑橫截面積的50%時(shí)可造成遠(yuǎn)端靜脈腔內(nèi)壓力增高，引起血管腔內(nèi)粘連，發(fā)生狹窄或閉塞性病變，進(jìn)而導(dǎo)致下肢DVT[7-8]。研究證實(shí)，髂總靜脈狹窄患者并發(fā)DVT的發(fā)病率較高，且隱匿性較強(qiáng)，部分以肺栓塞為首發(fā)表現(xiàn)，影響呼吸功能，或血栓反復(fù)遷延，易并發(fā)血栓后綜合征[9]。對(duì)于此類患者，能否通過(guò)相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)下肢DVT的發(fā)生，以實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療，并阻斷因血栓后綜合征的發(fā)生、發(fā)展是降低致死率、致殘率的關(guān)鍵。

DVT的發(fā)生、發(fā)展可能與維生素D缺乏有關(guān)[10]。目前，維生素D的生物學(xué)作用已經(jīng)超出傳統(tǒng)范疇，與人體鈣磷代謝、免疫、炎性反應(yīng)、細(xì)胞的增殖分化及凋亡等均有關(guān)[11-12]。25-（OH）D是人體內(nèi)維生素D的主要表現(xiàn)形式，其在人體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)中的表達(dá)水平較為穩(wěn)定，是臨床判斷維生素D含量的敏感性標(biāo)志物[13]。本研究通過(guò)對(duì)髂總靜脈狹窄患者的血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)DVT組患者的D-D水平、INR、Fib水平、MPV均明顯高于無(wú)DVT組患者，DVT組患者的25-（OH）D水平明顯低于無(wú)DVT組患者，PT、TT、APTT均明顯短于無(wú)DVT組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示髂總靜脈狹窄并發(fā)DTV患者的維生素D相對(duì)缺乏，且同時(shí)存在凝血功能的失衡。但是，對(duì)于是維生素D缺乏引起的髂總靜脈狹窄從而并發(fā)DTV，還是疾病導(dǎo)致的維生素D，目前尚缺乏明確的定論，為此，本研究結(jié)合患者的病情、血液學(xué)指標(biāo)，探討25-（OH）D在髂總靜脈狹窄并發(fā)下肢DTV發(fā)病機(jī)制中的作用。

維生素D除了主要調(diào)節(jié)機(jī)體的鈣磷代謝外，近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)，維生素D及其代謝產(chǎn)物可能參與血管壁損傷過(guò)程，在調(diào)節(jié)機(jī)體凝血與抗凝之間平衡中起到關(guān)鍵性的作用[14]。 有研究發(fā)現(xiàn)，維生素D及其受體的變異可能是多種血栓性疾病的發(fā)病基礎(chǔ)[15-16]。維生素D水平對(duì)心腦血管系統(tǒng)存在潛在的影響，與保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、阻滯血小板、抑制凝血因子和激活纖溶系統(tǒng)等密切相關(guān)[17-18]。Leenders等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)包括18 791例受試者的大型遠(yuǎn)期隨訪研究，結(jié)果顯示，排除其他因素對(duì)25-（OH）D水平的影響后，其水平在從夏季到冬季的季節(jié)變化期間存在顯著降低趨勢(shì)，同時(shí)，特發(fā)性DVT患者的血清25-（OH）D水平明顯低于健康者。Mohammad等[20]的系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞增殖、分化、凋亡和血管生成均是與血栓性疾病潛在相關(guān)的過(guò)程，而維生素D直接或間接地控制著幾個(gè)基因的表達(dá)，同時(shí)也參與調(diào)控止血過(guò)程、炎性反應(yīng)途徑和內(nèi)皮細(xì)胞活化等血栓形成相關(guān)途徑。因此，本研究進(jìn)一步分析了血清25-（OH）D水平對(duì)髂總靜脈狹窄患者并發(fā)下肢DVT的評(píng)估價(jià)值，相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清25-（OH）D水平與PT、TT、APTT水平均呈正相關(guān)，而與D-D、INR、Fib、MPV水平均呈負(fù)相關(guān)，提示血清25-（OH）D這一生物標(biāo)志物參與了髂總靜脈狹窄患者并發(fā)下肢DVT的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，但其具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究加以證實(shí)。本研究中，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清25-（OH）D水平可能與髂總靜脈狹窄患者并發(fā)下肢DVT密切有關(guān)，且為髂總靜脈狹窄患者并發(fā)下肢DVT的獨(dú)立保護(hù)因素，說(shuō)明血清25-（OH）D水平可能與下肢DVT的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，其可作為預(yù)測(cè)髂總靜脈狹窄患者并發(fā)下肢DVT的指標(biāo)。基于上述研究結(jié)果，本研究應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)血清25-（OH）D 預(yù)測(cè)髂總靜脈狹窄患者并發(fā)下肢DVT的準(zhǔn)確度，結(jié)果顯示，當(dāng)選取25-（OH）D＞9.93 ng/ml作為預(yù)測(cè)的臨界值，AUC為0.746（95% CI：0.597～0.878），對(duì)髂總靜脈狹窄患者并發(fā)DVT預(yù)測(cè)的靈敏度和特異度分別為83.09%和77.36%，提示血清25-（OH）D能夠作為早期評(píng)估并診斷髂總靜脈狹窄患者并發(fā)下肢DVT的新手段，明顯提高篩查價(jià)值，及時(shí)調(diào)整治療策略，同時(shí)亦為指導(dǎo)臨床防治髂總靜脈狹窄患者并發(fā)下肢DVT提供一定的理論依據(jù)。

綜上所述，髂總靜脈狹窄患者血清25-（OH）D表達(dá)的下調(diào)是導(dǎo)致下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為預(yù)測(cè)此類患者發(fā)生下肢DVT的潛在血清標(biāo)志物。但本研究也有一定的局限性，例如，本研究納入的樣本量有限；僅采用血清25-（OH）D作為檢測(cè)指標(biāo)，指標(biāo)較為單一。因此，今后將大力提升實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力，并期待未來(lái)更多的研究能夠擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，輔證本研究的結(jié)論。