何攀，楊艷萌，鄭儒君，李俊英

610041 成都, 四川大學 華西護理學院(何攀、楊艷萌、李俊英)；610041 成都, 四川大學華西醫(yī)院 胸部腫瘤科(鄭儒君、李俊英)

肺癌是所有人群中發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤；在男性人群,肺癌發(fā)病率和病死率均居首位；在女性人群,肺癌發(fā)病率僅次于乳腺癌居第2位,病死率位居首位[1]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)報道[2]，在癌癥的各個時期，癌癥患者都會經(jīng)歷不同程度的心理痛苦。其中，肺癌患者心理痛苦的檢出率位居首位[3]。而創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth,PTG)是人在創(chuàng)傷后表現(xiàn)出來的一種正性心理體驗,指個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后,自我知覺或體驗到的心理上的積極改變[4]。癌癥患者創(chuàng)傷后成長是患者從與癌癥頑強抗爭中獲得的[5]，有助于患者適應和經(jīng)受疾病，促進患者更好地應對癌癥，降低患者的負性心理體驗，改善心理痛苦癥狀，提升其生活質(zhì)量，并為患者戰(zhàn)勝疾病帶來希望，甚至提高生存時間。但國內(nèi)對肺癌患者PTG相關研究較少，且對腫瘤患者的研究大多數(shù)以乳腺癌患者為研究對象[6]。因此，本課題旨在探索肺癌患者PTG的現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為臨床開展肺癌患者心理支持活動，促進PTG提供參考。

1 研究對象

采用方便抽樣的方法，選取2018年11月至2019年1月在四川大學華西醫(yī)院住院的肺癌患者為研究對象。納入標準：1)年齡滿18歲，學歷為小學及以上[7]；2)病理診斷為肺癌；3)知曉病情；4)能進行有效的文字或語言交流；5)自愿參加研究并簽訂知情同意文件。排除標準：1)以往或現(xiàn)在患有其他惡性腫瘤；2)合并其它重大疾病以致無法參與本研究；3)以往或現(xiàn)患精神疾病(不包括焦慮、緊張等不良情緒)。剔除標準：1)問卷填寫不完善[8]；2)條目答案多選。

2 研究方法

2.1 研究工具

2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者結合文獻并咨詢腫瘤、心理相關領域?qū)＜疫M行調(diào)查表編制。包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療支付方式、主要照顧者、文化程度、收入等一般人口學資料；是否合并慢性病、病理類型、病理分期、病程、治療方式、是否術后、自覺疾病嚴重程度、疾病預后了解程度等疾病相關資料。

2.1.2 創(chuàng)傷后成長量表 創(chuàng)傷后成長量表(Posttraumatic Growth Inventory，PTGI)由Tedeschi等[4]編制，共包含21個條目，劃分為5個維度：即人際關系(7個條目)、新的可能性(5個條目)、個人力量(4個條目)、精神改變(2個條目)和欣賞生活(3個條目)。量表采用Likert 6級評分法，0～5分代表從“完全沒有變化”到“變化非常大”。總分為0～105分，分值越高表明創(chuàng)傷后成長水平越高。本研究采用董璐等[9]于2013年對PTGI量表進行翻譯并修訂的版本，本研究中總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.962，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.699～0.887之間,在本研究中的KMO值為0.946，Bartlett球形檢驗P<0.01。

2.2 調(diào)查方法

采用橫斷面研究的方法，由研究者本人在患者入院后24小時內(nèi)進行問卷調(diào)查，問卷填寫前向患者講解本研究的目的及注意事項，并簽訂知情同意書。問卷當場收回，并對問卷進行逐一排查和整理。

2.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料使用(均數(shù)±標準差)描述，計數(shù)資料使用頻數(shù)和構成比進行描述。PTGI及各維度得分為非正態(tài)分布資料，采用秩和檢驗進行單因素分析，自覺嚴重程度、支付方式和慢性病為原因變量，PTGI各維度得分為結局變量，選擇中位數(shù)將本研究中PTGI的截斷值分為兩組，采用多因素二分類Logistic回歸進行分析，變量篩選采用逐步回歸法，只選擇報告有意義的結果。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

本研究共發(fā)放問卷208份，剔除15份無效問卷后共有193份有效問卷，問卷有效率為92.79%。

3.1 193例肺癌患者PTGI得分

表1 PTGI 得分(N=193)

表2 研究對象一般資料、各亞組 PTGI 得分情況及秩和檢驗結果(N=193)

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Influencing factorCases (%)PTGI score ZPReligious belief-0.8280.408 No188 (97.41)51.60±28.33 Yes5 (2.59)42.60±16.13Monthly per capita income4.7780.189 ≤2000 yuan49 (25.39)45.31±31.58 2000-4000 yuan77 (39.90)51.40±26.95 4000-6000 yuan40 (20.73)58.45±23.92 ≥6000 yuan27 (13.78)51.78±29.30Payment method11.5240.003 New Rural Cooperative Medical System48 (24.87)39.83±27.38 Social security137 (70.98)54.77±27.77 Others8 (4.15)62.25±18.84Course of disease1.4830.686 <3 months52 (26.94)55.02±23.65 3-5 months46 (23.83)48.52±32.17 6-11 months30 (15.54)50.77±29.93 ≥12 months65 (33.69)50.74±27.76After surgery-0.4700.638 Yes79 (40.93)50.08±27.71 No114 (59.07)52.26±28.44Pathological type-0.6460.518 Small cell carcinoma27 (13.99)54.37±29.66 Others166 (86.01)50.88±27.89Pathological stage4.6950.196 I12 (6.22)53.00±29.53 II33 (17.10)42.24±26.21 III46 (23.83)55.65±25.31 IV102 (52.85)52.20±29.42With chronic diseases-1.2330.217 No129 (66.84)53.48±27.70 Yes64 (33.16)47.39±28.59Primary caregiver1.6320.652 Spouse149 (77.20)51.32±27.80 Children23 (11.92)53.17±31.29 Parents10 (5.18)57.00±23.48 Others11 (5.70)43.09±30.72Living situation6.7610.080 Living alone5 (2.59)20.80±14.79 With a spouse115 (59.59)52.98±27.34 With children/parents26 (13.47)54.62±31.25 With a spouse and children/parents47 (24.35)48.87±27.78Treatment0.9000.825 Chemotherapy128 (66.32)50.70±27.48 Radiotherapy7 (3.63)54.71±17.46 Chemotherapy+radiotherapy51 (26.42)53.31±31.05 Other7 (3.63)46.00±29.01Perceived severity10.1470.017 Mild18 (9.33)37.22±28.34 Moderate59 (30.57)45.73±30.11 Severe84 (43.52)55.76±24.96 Very severe32 (16.58)58.19±28.38Understanding of prognosis1.7740.621 Very much36 (18.65)48.47±33.99 Quite a bit68 (35.23)54.88±25.32 Somewhat75 (38.86)50.03±27.76 Not at all14 (7.26)48.93±27.37

3.2 PTG 影響因素分析

經(jīng)秩和檢驗(表2)發(fā)現(xiàn)支付方式、自覺疾病嚴重程度是 PTGI 的影響因素(P<0.05)，性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、主要照顧者、治療方式、合并慢性病、病程、病理類型等對肺癌患者 PTGI沒有影響(P>0.05)。Logistic回歸結果顯示自覺疾病嚴重程度是 PTGI 的影響因素(P=0.021)。Logistic回歸分析結果見表 3。

表3 PTG影響因素的Logistic回歸單因素分析結果(N=193)

3.3 PTG 各維度影響因素分析

3.3.1 欣賞生活維度 秩和檢驗結果顯示支付方式、自覺疾病嚴重程度、慢性病是欣賞生活維度的影響因素(P<0.05)。Logistic 回歸結果顯示慢性病是欣賞生活的影響因素(各維度單因素分析部分結果見表 4，Logistic 回歸分析結果見表5，變量賦值見表6) 。

表4 PTG各維度單因素分析部分結果(N=193)

表5 PTG各維度影響因素的Logistic回歸多因素分析結果(N=193)

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PTGI factorInfluencing factorχ2POR95% CILower limitUpper limitSpiritual changePayment method NCMS6.1420.0461 (reference) Social security4.5080.0342.0771.0584.076 Other3.4280.0645.0000.91027.470Appreciation of lifeWith chronic diseases7.9600.0050.4170.2270.766

表6 變量賦值表

3.3.2 新的可能性維度 秩和檢驗結果顯示支付方式是新的可能性的影響因素(P<0.05)。Logistic 回歸結果顯示支付方式是新的可能性的影響因素。

3.3.3 個人力量維度 秩和檢驗結果顯示支付方式、自覺疾病嚴重程度是的影響因素(P<0.05)。Logistic 回歸結果顯示自覺疾病嚴重程度是個人力量的影響因素。

3.3.4 精神改變維度 秩和檢驗結果顯示支付方式、居住情況是精神改變的影響因素(P<0.05)。Logistic 回歸結果顯示支付方式是精神改變的影響因素。

3.3.5 人際關系維度 秩和檢驗結果顯示支付方式、自覺疾病嚴重程度是人際關系維度的影響因素(P<0.05)。Logistic 回歸結果顯示支付方式是人際關系維度的影響因素。

4 討 論

4.1 肺癌患者創(chuàng)傷后成長水平較低

本研究結果顯示肺癌患者PTGI得分51.37±28.09，處于較低水平。李晶等[10]對96例肺癌患者PTG的干預研究，干預前干預組PTGI得分52.8±6.8、對照組得分53.6±6.4，吳婷等[11]對204例肺癌化療患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)PTGI得分46.81±20.82。上述兩項與本研究結果相似。但劉劍等[12]對102例肺癌患者PTG進行問卷調(diào)查，結果顯示PTGI總分為74.80±10.93，高于本研究結果，原因可能是該研究中72.5%的患者均居住在北京市，城市精神衛(wèi)生、心理保健知識知曉率高[13]，所接受的心理衛(wèi)生知識更多；華西醫(yī)院收治農(nóng)村及中小城市肺癌患者比例逐漸上升[14]，農(nóng)村患者接受心理健康相關知識較少，對精神層面的事物思考較少，且經(jīng)濟壓力大，因此PTGI得分偏低。有關肺癌患者PTG縱向研究較少，但以上研究均證實肺癌患者在心理及人格方面存在一定的PTG，本研究PTGI得分較低提示醫(yī)護人員在臨床工作中應高度重視患者患病后所產(chǎn)生的積極改變，重視治療隨時間變化所產(chǎn)生的心理變化，動態(tài)評估患者的心理狀態(tài)和PTG，為患者提供疾病相關的健康教育及心理支持，以促進患者的PTG，減少心理痛苦和焦慮抑郁等不良情緒，提高生活質(zhì)量，進而有效改善肺癌患者的預后。

本研究結果顯示，肺癌患者PTG在欣賞生活維度得分最高，新的可能性維度得分最低。鎖蓉飛等[15]與何瑞仙等[16]對乳腺癌患者的研究顯示，乳腺癌患者在人際關系維度成長最明顯，在精神改變維度成長最低，與本研究結果不一致，可能是因為乳腺癌患者為女性，情感細膩，善于維護人際關系，喜歡安于現(xiàn)狀，不愿花精力去思考學習。而本研究肺癌患者68.39%為男性，且Ⅲ、Ⅳ期患者占76.68%，可能不同性別的患者社會性思維發(fā)展不一樣，患者認為在患肺癌的晚期，不再追求新的發(fā)展，好好珍惜生活。由于本次調(diào)查是住院患者，大多數(shù)患者將生活聚焦于疾病的治療和護理中，沒有接受新生事物的欲望及對未來生活的重新規(guī)劃，因此在新的可能性維度得分最低[17]。

4.2 肺癌患者PTG影響因素

4.2.1 患者自覺疾病嚴重程度 本研究發(fā)現(xiàn)患者自覺疾病嚴重程度是PTG的影響因素，患者自覺疾病嚴重程度越重，PTG越明顯。PTG越高，患者對疾病的應對與調(diào)適更好，管理痛苦的能力就越強，治療和預后也就好；PTG越低，患者易消極應對疾病[18]，影響治療的依從性，同時會使病情加劇、惡化。原因可能是患者自覺疾病嚴重程度越重，其對疾病的重視程度越高，更加珍惜時間和生命，與疾病斗爭的付出和學習越多[19]，積極人格改變越大[20]，PTG也就越明顯。自覺疾病嚴重程度在一定程度上反映了患者疾病本身的嚴重程度，但本研究中自覺疾病嚴重程度與病理分期并無相關性(P>0.05)，可能是患者過重或過輕估計自己的病情，或患者對病理分期不夠了解,也可能與納入樣本量有關。

趙婷婷等[21]的研究顯示，患者自覺疾病越嚴重，患者的生活質(zhì)量越低。王勝琴等[22]的研究顯示生活質(zhì)量與PTG呈負相關，與本研究結論不一致，原因可能是自覺疾病嚴重程度越重的患者承受的心理壓力[23]更大，以及其對自身疾病的認識不準確，降低了其生活質(zhì)量。因此，需要進一步研究證實自覺疾病嚴重程度對PTG的影響。

4.2.2 支付方式 本研究單因素分析結果顯示，患者支付方式是PTG的影響因素，使用新農(nóng)合支付的患者PTG得分較低，且新的可能性、精神改變及人際關系同樣受到支付方式的影響。劉劍等[12]、劉暢[24]的研究結果同樣顯示，使用新農(nóng)合支付的患者PTG較低。但 Andrykowski等[25]的研究顯示農(nóng)村肺癌患者具有更高的PTG，與本研究結果相反，可能與美國農(nóng)村經(jīng)濟水平較國內(nèi)農(nóng)村經(jīng)濟水平高、有信仰的研究對象比例較本研究的大且信仰內(nèi)容不同于本研究的有關。我國人口基數(shù)大，醫(yī)療資源相對不足，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率是國家提高醫(yī)療人均資源的一種有效手段，但新農(nóng)合報銷比例較低[24]，腫瘤治療所需的醫(yī)療費用對農(nóng)村人口來說造成了很大的經(jīng)濟壓力，增加了患者心理壓力，體會到的正性改變較少。使用新農(nóng)合報銷的患者居住地區(qū)欠發(fā)達，接受心理健康相關知識較少，對精神層面的事物思考較少[26]，患者對患病所帶來心理較積極的方面體會較低，PTG更低。

4.2.3 合并慢性病 本研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、高血壓和心臟病等一種或多種慢性疾病的肺癌患者，在欣賞生活維度較不伴有其他慢性疾病的患者的PTG得分低，這與王培培[27]對乳腺癌患者的研究結果相似，慢性疾病往往治療時間漫長、花費高，并且容易引發(fā)多種并發(fā)癥，使患者承受沉重的經(jīng)濟壓力、精神負荷，不利于正性心理的成長，因此醫(yī)護人員在對癌癥病人進行診療護理過程中，應有整體觀，積極治療合并癥，增進患者的整體健康。

5 總 結

本研究肺癌患者PTG水平較低，且與患者自覺疾病嚴重程度有關。同時需要考慮患者支付方式及合并慢性病對PTG的影響。醫(yī)護人員應為肺癌患者提供有針對性的疾病治療護理的健康指導、醫(yī)療資源信息，及時告知病情變化，開展多種形式心理支持活動，以促進肺癌患者PTG，積極配合治療，提高其生活質(zhì)量。本研究僅調(diào)查了一家醫(yī)院，可能存在一定的偏倚，在未來的研究中應開展多中心研究，為提高肺癌患者PTG提供參考根據(jù)。

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