廖湘成， 孫 可， 莫柱寧， 黃惠妮， 陽(yáng)子驥， 羅瑞獻(xiàn)， 朱春麗， 黎海瀾

患者發(fā)生骨折后，由于骨結(jié)構(gòu)受到破壞性擠壓，血管內(nèi)膜損傷，炎癥介質(zhì)釋放，血液凝血系統(tǒng)被激活，使血液處于高黏、高凝和高聚狀態(tài)。另外，手術(shù)也進(jìn)一步造成組織、血管內(nèi)皮的廣泛損傷，激發(fā)骨折患者本身就處于活躍狀態(tài)的凝血功能，促進(jìn)血栓栓塞的發(fā)生。尤其是絕大多數(shù)不能下床活動(dòng)的下肢創(chuàng)傷骨折患者，更加劇了血液的高凝狀態(tài)，易誘發(fā)下肢深靜脈血栓(lower extremity deep vein thrombosis,LDVT)形成，引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。血栓彈力圖(thromboelastography,TEG)可反映凝血開(kāi)始到纖維蛋白溶解的全動(dòng)態(tài)過(guò)程，與傳統(tǒng)的凝血功能檢查相比，TEG不但能使臨床醫(yī)師了解血液體外凝血的全過(guò)程，而且可以更形象地了解高凝狀態(tài)[1]。Hobson等[2]發(fā)現(xiàn)TEG參數(shù)中血塊強(qiáng)度值(MA值)越高，血栓發(fā)生的概率越高。多項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MA值>68 mm時(shí)患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3～5]。血液流變學(xué)和炎癥狀態(tài)等多種因素都對(duì)骨折患者的血液高凝狀態(tài)產(chǎn)生影響[6-7]。但目前關(guān)于下肢骨折患者TEG參數(shù)與凝血功能、血液流變學(xué)、炎癥等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)分析鮮見(jiàn)。鑒此，本研究將就其進(jìn)行探討，以評(píng)價(jià)TEG對(duì)評(píng)估下肢骨折患者凝血功能、炎癥及血液流變狀態(tài)的意義，及其在評(píng)估患者血液高凝狀態(tài)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年11月至2020年7月我院收治的81例下肢創(chuàng)傷性閉合骨折患者的臨床資料。其中男42例，女39例；年齡6～90(59.37±22.01)歲；股骨骨折46例，脛腓骨骨折15例，其他骨折20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線平片檢查確診的下肢創(chuàng)傷性閉合骨折患者；(2)心、肺、肝、腎功能基本正常；(3)無(wú)高脂血癥、糖尿病、血栓栓塞史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)圍術(shù)期未完成TEG監(jiān)測(cè)；(2)合并血液病及先天性凝血功能障礙；(3)信息資料不完整。

1.2TEG檢查方法 采用北京樂(lè)普公司西斯芬檢測(cè)儀及其相應(yīng)的檢測(cè)試劑進(jìn)行TEG檢查。采集患者圍術(shù)期(術(shù)前或術(shù)后)全血3 ml，于標(biāo)本送達(dá)后2 h之內(nèi)進(jìn)行測(cè)試。檢測(cè)指標(biāo)包括：(1)凝血時(shí)間(R值)，反映凝血因子情況；(2)血塊生成時(shí)間(K值)，反映纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)的功能和水平；(3)血塊生成速率(α角)，反映FIB的功能和水平；(4)血塊強(qiáng)度值(MA值)，反映血小板(platelet,PLT)數(shù)量及功能。

1.3其他臨床資料的收集 通過(guò)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集研究對(duì)象的性別、年齡等一般臨床資料，以及凝血功能檢查結(jié)果[凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、FIB、PLT]，炎癥指標(biāo)檢查結(jié)果[C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)]和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢查結(jié)果[血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、紅細(xì)胞壓積(hematocrit,HCT)]。其中，凝血功能指標(biāo)(PT、APTT、FIB)采用STAGO全自動(dòng)血凝儀(stago,法國(guó))進(jìn)行檢測(cè)；PLT、WBC、HCT采用sysmex SP-10血細(xì)胞分析儀(sysmex,日本)進(jìn)行檢測(cè)；CRP采用免疫熒光干式定量法通過(guò)免疫分析儀(Jet-iStar3000，杭州)進(jìn)行檢測(cè)；ESR采用Monitor-100全自動(dòng)血沉儀(Vital Diagnostic，意大利)進(jìn)行檢測(cè)。以上各指標(biāo)的檢測(cè)樣本與TEG檢查所用為同一時(shí)間所獲樣本，均在同一天進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.181例患者各指標(biāo)檢查結(jié)果 81患者中MA值≥68 mm者68例，高凝狀態(tài)發(fā)生率為83.95%。TEG、凝血功能、炎癥指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 81例患者各指標(biāo)檢查結(jié)果

2.2TEG檢查指標(biāo)與凝血功能指標(biāo)的Pearson相關(guān)分析結(jié)果 R值與APTT、FIB呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；K值與PLT呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)；α角與PLT呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；MA值與APTT、FIB、PLT呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 TEG檢查指標(biāo)與凝血功能指標(biāo)的Pearson相關(guān)分析結(jié)果

2.3TEG檢查指標(biāo)與炎癥指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)的Pearson相關(guān)分析結(jié)果 R值與ESR呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；K值與HCT呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；α角與ESR呈顯著正相關(guān)，與HCT呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)；MA值與CRP、ESR呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，與HCT呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 TEG檢查指標(biāo)與炎癥指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)的Pearson相關(guān)分析結(jié)果

3 討論

3.1創(chuàng)傷骨折后患者的血液處于高凝狀態(tài)，被認(rèn)為是誘發(fā)圍術(shù)期深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)的主要原因之一,也是目前臨床尚未解決的難題。1948年Hartert首先設(shè)計(jì)血栓彈力儀以描記凝血過(guò)程的動(dòng)態(tài)曲線(即TEG)，TEG能動(dòng)態(tài)地觀察血液的凝固全過(guò)程，反映血液的高凝狀態(tài)[8-10]。目前，常規(guī)凝血檢測(cè)反映的是某一成分含量的多少及活性的高低，且只能反映某一環(huán)節(jié)的變化，并不能反映血液是否處于高凝狀態(tài)。血液高凝過(guò)程非常復(fù)雜，是體內(nèi)各種凝血及抗凝成分相互調(diào)節(jié)的結(jié)果。因此，單一成分的變化并不足以反映凝血的“總體”或“全貌”。TEG能動(dòng)態(tài)觀察并精確記錄血塊形成的全過(guò)程,也是目前判斷血液高凝狀態(tài)的最可靠和最敏感指標(biāo)。McCrath等[3]的研究前瞻性納入了240例接受外科手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)MA值增加與術(shù)后高凝狀態(tài)及血栓并發(fā)癥相關(guān)。本研究MA≥68 mm有68例，高凝狀態(tài)發(fā)生率為83.95%，提示創(chuàng)傷骨折患者在圍術(shù)期內(nèi)多處于高凝狀態(tài)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，PLT與MA值、α角呈正相關(guān)，而與K值呈負(fù)相關(guān)；FIB與MA值呈正相關(guān)；APTT與R值、MA值呈正相關(guān)。考慮骨折患者的高凝狀態(tài)可能主要與體內(nèi)增高的FIB和PLT的水平及功能有關(guān)。許尋等[8]在分析髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者血液高凝狀態(tài)中也發(fā)現(xiàn)，APTT與R值呈正相關(guān)；PLT與α角呈正相關(guān)，與K值呈負(fù)相關(guān)；MA值與FIB、PLT呈正相關(guān)。

3.2止血和炎癥之間存在廣泛的交叉作用，慢性炎癥通過(guò)釋放促炎癥因子活化補(bǔ)體，激活內(nèi)外源性凝血途徑。CRP是一種急性期全身炎癥生物標(biāo)志物，在感染、炎癥和組織損傷時(shí)迅速增加。王玉潔等[11]發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)5期患者血液高凝狀態(tài)與炎癥因子密切相關(guān)，并且CRP可能是促進(jìn)其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果提示MA值與CRP呈正相關(guān)，與朋云峰等[12]研究結(jié)果一致。也有研究顯示，MA值與超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)之間存在顯著關(guān)聯(lián)性，說(shuō)明MA值不僅能反映血小板的功能狀態(tài)，而且能間接反映炎癥狀態(tài)，提示該指標(biāo)可作為評(píng)價(jià)血小板聚集和炎癥的潛在臨床參數(shù)[13-14]。

3.3血栓形成是在血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)以及血液流變學(xué)等多種因素改變的綜合作用下發(fā)生的，這些因素在血栓形成之前己發(fā)生不同程度的變化[15]。血液流變學(xué)是研究血液的流動(dòng)性、黏滯性、變形性和凝固性的學(xué)科，反映血液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)在環(huán)境。ESR作為一種血液流變學(xué)指標(biāo)，與紅細(xì)胞聚集性存在顯著的相關(guān)性[16]。紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，是體內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)也是反映炎癥的指標(biāo)之一。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ESR與MA值、α角、R值呈正相關(guān)；而HCT與MA值、α角呈負(fù)相關(guān)，與K值呈正相關(guān)。ESR的升高增加了血流緩滯的程度，從而使血栓形成的可能性增加。

綜上所述，下肢骨折患者圍術(shù)期多處于高凝狀態(tài)，TEG參數(shù)與常規(guī)凝血指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)等均具有一定的相關(guān)性，具有較好的臨床參考價(jià)值。