鄔匡杰 丁炎

作者單位：1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院肝膽外科；2超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214023

急性壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎的一種嚴(yán)重形式。在外科文獻(xiàn)中，急性壞疽性膽囊炎好發(fā)于老年人，發(fā)生率為10%～50%。急性壞疽性膽囊炎患者的臨床癥狀是非特異性的，不易與急性非壞疽性膽囊炎患者區(qū)分[1，2]。與急性非壞疽性膽囊炎相比，急性壞疽性膽囊炎發(fā)病快、死亡率高，因此早期準(zhǔn)確診斷尤為重要。2013版《東京指南》推薦超聲作為急性膽囊炎形態(tài)學(xué)診斷的首選方法，如能依據(jù)超聲征象第一時(shí)間對(duì)急性壞疽性膽囊炎做出準(zhǔn)確診斷，選擇合適的治療方案，將使患者受益。本研究參照既往有關(guān)急性膽囊炎的超聲特征進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析，篩選出鑒別急性壞疽性膽囊炎和急性非壞疽性膽囊炎的超聲征象，并建立基于超聲特征的急性壞疽性膽囊炎的預(yù)測(cè)模型。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2016年1月～2020年12月在我院行手術(shù)治療的急性膽囊炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①遵循2013版《東京指南》中符合急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②超聲檢查和膽囊手術(shù)時(shí)間不超過48h；③均接受膽囊切除手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化者；②病理顯示膽囊腫瘤性病變和膽道腫瘤性病變者；③膽囊已明顯穿孔破潰者；④膽囊周圍肝膿腫形成者；⑤既往接受過膽道手術(shù)及上腹部手術(shù)治療者；⑥未手術(shù)治療者。共268例急性膽囊炎患者納入研究，其中男175例，女93例，年齡23～87歲，平均（46.8±14.5）歲。根據(jù)術(shù)中探查和術(shù)后病理結(jié)果,分為急性壞疽性膽囊炎組105例和急性非壞疽性膽囊炎組163例。本研究為回顧性分析研究。

1.2 儀器與方法使用Surpersonic Aixplorer型、GE Logiq E9和Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率1～6MHz。所有患者在禁食后6h接受超聲檢查，取平臥位，右上肢上抬。首先常規(guī)掃查膽囊，觀察、測(cè)量、計(jì)算并記錄以下征象：超聲墨菲征陽(yáng)性、膽囊體積、膽囊壁厚度、膽囊壁是否不規(guī)則、膽總管寬度、膽囊周邊積液、膽囊壁及周邊血流信號(hào)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓和膽囊周圍粘連。超聲墨菲征陽(yáng)性是指探頭放置于膽囊表面區(qū)域時(shí)患者深呼吸有明顯的觸痛；膽囊體積測(cè)量依據(jù)劉嘉林等[3]報(bào)道的方法計(jì)算；膽囊壁及周邊血流信號(hào)依據(jù)文獻(xiàn)[4]分為0～Ⅰ級(jí)和Ⅱ～Ⅲ級(jí)兩個(gè)等級(jí)；依據(jù)彭啟慧等[5]的研究方法超聲觀察膽囊周圍粘連。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以例表示，行卡方檢驗(yàn)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。病理示急性壞疽性膽囊炎、急性非壞疽性膽囊炎為因變量，先將膽囊炎超聲征象進(jìn)行單因素分析，然后將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲特征進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析，建立模型，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析回歸模型的診斷效能，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲特征比較急性壞疽性膽囊炎組和急性非壞疽性膽囊炎組超聲特征見表1和圖1、2。兩組間膽囊壁厚度、膽囊壁不規(guī)則、膽囊周邊積液、膽囊壁及周邊血流信號(hào)、膽囊周圍粘連比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間超聲墨菲征、膽囊體積、膽總管寬度和膽囊頸部結(jié)石嵌頓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 急性非壞疽性膽囊炎超聲聲像圖

表1 兩組超聲特征比較[n（%）]

2.2 Logistic回歸分析選取急性壞疽性膽囊炎組和急性非壞疽性膽囊炎組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲征象進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示膽囊壁不規(guī)則、膽囊周邊積液、膽囊壁及周邊血流信號(hào)Ⅱ～Ⅲ級(jí)、膽囊周圍粘連均為鑒別急性壞疽性膽囊炎和急性非壞疽性膽囊炎的獨(dú)立影響因素（OR=9.69、6.18、6.49、4.27，P=0.00、0.01、0.00、0.01）。見表2。Logistic回歸方程為：Logistic（P）=-3.64+2.05×膽囊壁不規(guī)則+2.27×膽囊周邊積液+1.49×膽囊壁及周邊血流信號(hào)Ⅱ～Ⅲ級(jí)+1.86×膽囊周圍粘連。

表2 兩組超聲特征的多因素二元Logistic回歸分析

圖2 急性壞疽性膽囊炎超聲聲像圖

2.3 ROC曲線分析Logistic回歸模型以預(yù)測(cè)概率P=0.50作為閾值，鑒別急性壞疽性膽囊炎和急性非壞疽性膽囊炎的敏感度、特異性和準(zhǔn)確率分別為75.23%、72.58%和74.16%，ROC曲線下面積為0.72，見圖3。

圖3 Logistic回歸模型鑒別急性壞疽性膽囊炎和急性非壞疽性膽囊炎的ROC曲線

3 討論

2013版《東京指南》指出對(duì)于輕度急性膽囊炎應(yīng)盡早行腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)，而對(duì)于重度急性膽囊炎（如急性壞疽性膽囊炎）患者，能耐受手術(shù)的患者首選手術(shù)，不能耐受手術(shù)的患者建議早期或緊急行膽囊引流，如超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流[6]。因此，第一時(shí)間評(píng)估急性膽囊炎患者是否存在壞疽性膽囊炎尤為重要，通過術(shù)前超聲預(yù)測(cè)手術(shù)難度，可以在術(shù)前告知患者及家屬手術(shù)難度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛。臨床醫(yī)生可以根據(jù)情況選擇適合自己技術(shù)水平的病例進(jìn)行手術(shù)，也可以根據(jù)術(shù)中情況及時(shí)選擇中轉(zhuǎn)開腹，避免出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

急性壞疽性膽囊炎屬于急性膽囊炎中的重癥類型，如果急性膽囊炎不能夠得到及時(shí)診治，其可能進(jìn)一步發(fā)展為急性壞疽性膽囊炎，與無并發(fā)癥的急性膽囊炎相比，急性壞疽性膽囊炎的發(fā)病率增加與死亡率增加相關(guān)，因此早期診斷和緊急干預(yù)至關(guān)重要。急性壞疽性膽囊炎和急性非壞疽性膽囊炎在超聲特征上存在較多相同點(diǎn)，二者屬于病程不同時(shí)期的改變[7]。

本研究認(rèn)為超聲墨菲征對(duì)鑒別壞疽性膽囊炎和非壞疽性膽囊炎意義不大。在急性非壞疽性膽囊炎患者中，19.63%（32/163）的患者無超聲墨菲征，可能與使用解痙藥物和反應(yīng)遲鈍有關(guān)[8]；78.10%（82/105）的急性壞疽性膽囊炎患者存在超聲墨菲征，這可能與早期或片狀壞疽性改變刺激了膽囊的傳入神經(jīng)有關(guān)。膽囊疼痛由炎癥和膨脹引起，通過自主神經(jīng)系統(tǒng)刺激傳入神經(jīng)，因此，用超聲探頭壓迫膽囊可引起超聲墨菲征。隨著炎癥擴(kuò)散到鄰近的壁層腹膜，刺激脊神經(jīng)的肋間支產(chǎn)生更廣泛的右上腹疼痛，而不單單是膽囊局部疼痛[1，8]。

本研究中急性壞疽性膽囊炎患者膽囊壁厚度大于5mm的比例高于急性非壞疽性膽囊炎患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素二元Logistic回歸分析膽囊壁厚度并不是鑒別診斷急性壞疽性膽囊炎和急性非壞疽性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前僅有一項(xiàng)研究報(bào)道了非壞疽性膽囊炎和壞疽性膽囊炎之間膽囊壁增厚存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9]。在該研究中，壞疽性膽囊炎患者（n=21）的平均膽囊壁厚度為（6.17±0.65）mm，非壞疽性膽囊炎患者（n=182）的平均膽囊壁厚度為（4.64±0.16）mm，這些平均值與本研究分組的中位值（5mm）相近。另一項(xiàng)研究報(bào)道膽囊壁增厚與壞疽性膽囊炎之間無相關(guān)性[10]；但未報(bào)道膽囊壁增厚的數(shù)值。因此還需要更多的研究進(jìn)一步探討膽囊壁增厚對(duì)壞疽性膽囊炎的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示膽囊周邊積液、膽囊周圍粘連、膽囊壁不規(guī)則、膽囊壁及周邊血流信號(hào)Ⅱ～Ⅲ級(jí)是急性壞疽性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。正常膽囊壁由柱狀上皮組成的粘膜、平滑肌和彈性組織組成的纖維肌層以及疏松的結(jié)締組織組成的漿膜下層組成[11]。值得注意的是，膽囊緊貼肝表面的部分沒有漿膜層，所以炎癥嚴(yán)重時(shí)，液體或炎癥產(chǎn)物很容易滲入這些組織中間，在聲像圖上就表現(xiàn)為膽囊周邊積液[12]。膽囊與周圍組織粘連是由水腫、炎癥、出血和纖維化等病理改變共同引起的，膽囊壁的膽囊上皮細(xì)胞在炎癥因子的作用下分泌大量的黏液蛋白，同時(shí)纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低，膠原沉積，新生毛細(xì)血管生長(zhǎng)及上皮細(xì)胞再生引起機(jī)化，導(dǎo)致永久性粘連組織形成[13]。在一項(xiàng)19例壞疽性膽囊炎患者的研究中[14]，有9例患者膽囊壁不規(guī)則，其病理學(xué)特征是膽囊壁潰瘍、壁內(nèi)出血、壞死和微膿腫形成，膽囊壁不規(guī)則與壞疽性膽囊炎有關(guān)。本研究中39.05%（41/105）的壞疽性膽囊炎可以觀察到膽囊壁不規(guī)則，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[14]。當(dāng)急性膽囊炎炎癥程度越高、病程越長(zhǎng)時(shí)可能會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詨木倚阅懩已?，在這個(gè)過程中緊鄰炎癥區(qū)域的肝竇擴(kuò)張程度也會(huì)增高，從而使肝竇充血、肝臟血流量增加，造成膽囊壁及周邊血流信號(hào)增多[15]。

本研究對(duì)急性膽囊炎的5個(gè)超聲征象進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析，篩選出膽囊壁不規(guī)則、膽囊周邊積液、膽囊壁及周邊血流信號(hào)Ⅱ～Ⅲ級(jí)、膽囊周圍粘連4個(gè)超聲指標(biāo)對(duì)診斷急性壞疽性膽囊炎有意義，并建立了回歸模型，其預(yù)測(cè)的敏感度、特異性和準(zhǔn)確率分別為75.23%、72.58%和74.16%，ROC曲線下面積為0.72。表明此回歸模型可較準(zhǔn)確地鑒別診斷急性壞疽性膽囊炎。本研究的不足：本研究為回顧性研究，可能會(huì)出現(xiàn)病例選擇性的偏倚，受患者入院偏倚的影響，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，以膽囊壁不規(guī)則、膽囊周邊積液、膽囊壁及周邊血流信號(hào)、膽囊周圍粘連建立的Logistic回歸模型有助于鑒別診斷急性壞疽性膽囊炎和急性非壞疽性膽囊炎。