王亞楠 袁 莉 姜 楠 汪 莉 徐志遠(yuǎn) 阮 華 程向東▲ 董昌武▲

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽合肥 230000；2.中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 浙江省腫瘤醫(yī)院外科，浙江杭州 310022；3.浙江省杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院外科，浙江杭州 310022

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，也是世界上第五大常見惡性腫瘤和第三大癌癥死亡的常見原因[1]。東亞為高發(fā)地區(qū)，全世界將近一半的新發(fā)患者和死亡病例在中國[2]。據(jù)調(diào)查，2020 年中國約有37 萬人死于胃癌，位于腫瘤死亡原因的第3 位[3-4]。由于很多早期胃癌患者都沒有不適的癥狀，臨床上缺乏便捷有效、非侵入性的早篩早診方法，導(dǎo)致胃癌患者難以在早期發(fā)現(xiàn)，從而錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。近年來，隨著中醫(yī)診斷客觀化技術(shù)的發(fā)展，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)了舌象與胃癌的發(fā)展密切相關(guān)，其中舌下絡(luò)脈作為胃癌早期診斷的粗篩指標(biāo)，在胃癌的臨床診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。本研究通過對(duì)胃癌、胃炎患者舌下絡(luò)脈的觀察，旨在探討胃癌患者的舌下絡(luò)脈變化規(guī)律及診斷意義，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用橫斷面的研究方法，研究對(duì)象共396 例。胃癌組204 例，選取來自浙江省腫瘤醫(yī)院2020 年1 月至2021 年1 月住院患者，其中男135 例，女69 例；平均年齡（62.16±9.05）歲；均有病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。臨床分期依據(jù)國際胃癌研究協(xié)會(huì)第八版（2016 年）[3]國際胃癌TNM 分期，將胃癌患者分四期，其中Ⅰ期患者64 例，Ⅱ期患者42 例，Ⅲ期患者80 例，Ⅳ期患者18 例。慢性非萎縮性胃炎組81 例，其中男53 例，女28 例；平均年齡（58.38±9.72）歲。慢性萎縮性胃炎組111 例，其中男63 例，女48 例；平均年齡（60.63±9.23）歲。胃炎組均來自于浙江省余杭區(qū)中醫(yī)院2020 年1 月至2021 年1 月脾胃病科經(jīng)電子內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查確診的門診及住院患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較（例）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡40～80 歲，性別不限；②均首次確診且未經(jīng)過治療；③均有完整的舌下絡(luò)脈采集圖像；④所有患者均知情同意并簽屬知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無法耐受胃鏡檢查；②患有精神類疾病，語言障礙不能溝通；③哺乳期、孕期婦女；④舌系帶過短、不會(huì)伸舌或伸舌困難；⑤有明顯口腔疾??；⑥3 個(gè)月內(nèi)使用過影響舌下絡(luò)脈顏色的藥物。

1.4 舌下絡(luò)脈采集方法

在采集舌下絡(luò)脈之前盡量排除各種因素對(duì)舌下絡(luò)脈的影響。

1.4.1 時(shí)間 舌下絡(luò)脈在一天內(nèi)的變化一般是穩(wěn)定的，但早晨時(shí)觀察效果最好。

1.4.2 飲食 有些食物及藥物的顏色可影響舌下絡(luò)脈的顏色，因此要求患者在觀察舌下絡(luò)脈前不進(jìn)食、不服藥，以減少食物及藥物對(duì)色澤的影響。

1.4.3 光線 在觀察患者舌下絡(luò)脈時(shí)，應(yīng)迎著光線，使舌下絡(luò)脈能清晰地展露。

1.4.4 體位 患者取坐位或仰臥位。

1.4.5 伸舌方法 患者擺好體位后，囑托患者放松，讓舌體自然地輕輕上卷，舌尖抵門齒后上顎處，保持舌體自然松弛狀態(tài)，避免用力而致舌下絡(luò)脈被束緊。以舌下兩條主干明顯顯露，同時(shí)可以觀察到側(cè)枝小絡(luò)脈的形狀、顏色為度。

1.4.6 拍攝 拍攝舌下絡(luò)脈時(shí)，使用配備色卡的智能手機(jī)的后置攝像頭，拍攝時(shí)要正確對(duì)焦。

1.4.7 圖像處理 將收集的圖像資料通過人工智能中醫(yī)舌診健康狀態(tài)辨識(shí)系統(tǒng)進(jìn)行分析。首先對(duì)采集圖像的規(guī)范性進(jìn)行檢查，包括光照、清晰度、色卡的預(yù)判；其次進(jìn)行圖像分割與色偏處理，對(duì)舌體區(qū)域及色卡分割，并從色卡中提取24 色色塊，使用偏色校正模型對(duì)舌體區(qū)域進(jìn)行偏色校正及舌體形態(tài)校正：最后使用人工智能計(jì)算分析模型對(duì)舌下絡(luò)脈進(jìn)行定量和定性計(jì)算。特征項(xiàng)識(shí)別方法包括使用基于機(jī)器學(xué)習(xí)的中醫(yī)舌下絡(luò)脈顏色定量分析方法，使用基于多尺度卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的舌象紋理定量分析方法解決舌下絡(luò)脈長(zhǎng)度、粗細(xì)、迂曲等多項(xiàng)特征的像素級(jí)識(shí)別與提取等人工智能技術(shù)方法。

1.5 觀察指標(biāo)與分度標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄三組舌下絡(luò)脈的長(zhǎng)度、色澤、粗細(xì)，形態(tài)及是否有瘀點(diǎn)瘀斑，并通過人工智能舌診辨識(shí)系統(tǒng)進(jìn)行舌下絡(luò)脈的分度。舌下絡(luò)脈的分度標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]等教材進(jìn)行制訂，將舌下絡(luò)脈分為正常、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度4 個(gè)方面，具體內(nèi)容見表2、圖1（封四）。

表2 舌下絡(luò)脈分度標(biāo)準(zhǔn)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，等級(jí)資料兩組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)方法；等級(jí)資料多組間比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)方法，兩兩比較采用Nemenyi 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組舌下絡(luò)脈分度比較

三組舌下絡(luò)脈分級(jí)水平比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001），其中，胃癌組舌下絡(luò)脈分級(jí)水平高于慢性非萎縮性胃炎組和慢性萎縮性胃炎組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=60.934，P ＜0.001；χ2=53.275，P ＜0.001）；慢性萎縮性胃炎組和慢性非萎縮性胃炎組舌下絡(luò)脈分級(jí)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.659，P=0.593）。見表3。

表3 三組舌下絡(luò)脈分度比較[例（%）]

2.2 不同分期胃癌患者舌下絡(luò)脈分級(jí)比較

早期胃癌患者舌下絡(luò)脈分級(jí)優(yōu)于晚期患者，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。見表4。

表4 胃癌組不同分期舌下絡(luò)脈分度比較[例（%）]

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“舌下兩脈者，廉泉也?！盵6]正常人舌下舌系帶兩側(cè)，各有一條縱行的大絡(luò)脈，稱為舌下絡(luò)脈。舌下絡(luò)脈散于舌根，其分支較多，且分布較廣，在舌體改變之前，舌下絡(luò)脈可能已經(jīng)出現(xiàn)了相應(yīng)的變化，對(duì)全身氣血變化最為敏感[6-7]，因此可以通過觀察舌下絡(luò)脈的長(zhǎng)度、寬度、色澤、有無分支、瘀點(diǎn)瘀斑等，來客觀地反映人體內(nèi)在氣血運(yùn)行狀態(tài)、臟腑功能虛實(shí)變化。《靈樞經(jīng)》中認(rèn)為，足太陰經(jīng)脈“連舌本，散舌下”，人的五臟與舌下絡(luò)脈密切相關(guān)[8]。因此，舌下絡(luò)脈的改變對(duì)于臨床疾病的診斷、治療及預(yù)后具有重要的意義。

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。中醫(yī)認(rèn)為，胃癌是在正氣內(nèi)虛的基礎(chǔ)上形成，加之飲食不節(jié)、情志失調(diào)等原因，從而出現(xiàn)虛實(shí)夾雜、痰瘀互結(jié)的表現(xiàn)[9-10]。臨床發(fā)現(xiàn)，胃癌的發(fā)展是個(gè)復(fù)雜的過程，包括非萎縮性胃炎-萎縮性胃炎-腸化生-胃癌，早期胃癌患者可通過一些方法治療，預(yù)后較好[11-13]。但胃癌早期多無明顯的癥狀，一般通過胃鏡、CT、血常規(guī)及腫瘤標(biāo)志物來判斷胃癌的進(jìn)展過程，具有局限性，因此可以考慮通過觀察舌下絡(luò)脈作為診斷早期胃癌的指標(biāo)之一。現(xiàn)代臨床工作中，已有多名學(xué)者通過觀察舌下絡(luò)脈來診斷疾病的性質(zhì)、預(yù)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸[14-18]。邵翠麗等[14]通過臨床比較肺癌患者和正常人的舌下絡(luò)脈，發(fā)現(xiàn)肺癌患者舌下絡(luò)脈分度水平明顯高于正常人，且不同分期的肺癌患者舌下絡(luò)脈分度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），提示舌下絡(luò)脈不僅可以用于早期腫瘤篩查，而且對(duì)于鑒別腫瘤的不同分期也有潛在價(jià)值。

中醫(yī)認(rèn)為，舌下絡(luò)脈異常改變，多與血瘀有關(guān)[19-21]。從病因病機(jī)上講，由于飲食、情緒、外邪等因素，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)氣血瘀滯，從而導(dǎo)致舌下絡(luò)脈的增粗、怒張，甚至出現(xiàn)分支。從血液流變學(xué)、動(dòng)力學(xué)角度來看，人體病理狀態(tài)下，血液黏稠度增加，導(dǎo)致血液循環(huán)速度變慢，血管壓力升高，出現(xiàn)舌下絡(luò)脈腫脹、怒張與迂曲。有研究[22-26]對(duì)不同患者的舌下脈絡(luò)進(jìn)行觀察分析后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者舌下絡(luò)脈出現(xiàn)增粗、怒張，色紫暗等異常表現(xiàn)時(shí)，提示氣血瘀滯不通，是血瘀病機(jī)的客觀依據(jù)，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)重視舌下絡(luò)脈在臨床中的重要作用。

本研究結(jié)果顯示，胃癌患者的舌下絡(luò)脈在色澤、形態(tài)方面都發(fā)生不同程度的改變，舌下絡(luò)脈出現(xiàn)明顯增粗、怒張，色澤由淡紫變?yōu)榍嘧仙踔磷虾?，且有不同程度的迂曲，甚至有瘀點(diǎn)瘀斑的出現(xiàn)，胃癌患者舌下絡(luò)脈異常比例為47.55%（97/204），高于非胃癌患者的24.48%（47/192）；隨著胃病病理程度的加重，舌下絡(luò)脈異常改變?cè)矫黠@，色澤出現(xiàn)淡紫-青紫-紫黑的變化趨勢(shì)，舌下絡(luò)脈長(zhǎng)度也從不到舌尖與舌下肉阜的3/5，發(fā)展為接近舌尖，同時(shí)隨著病情發(fā)展，舌下絡(luò)脈出現(xiàn)不同程度的增粗和迂曲；且不同時(shí)期的胃癌患者，舌下絡(luò)脈異常改變比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），胃癌晚期患者的舌下絡(luò)脈改變明顯高于早期患者，胃癌越發(fā)展到后期，舌下絡(luò)脈瘀阻程度越高。綜上所述，舌下絡(luò)脈對(duì)于胃癌的診斷及分期具有較高的診斷價(jià)值，同時(shí)隨著胃病的發(fā)展，舌下絡(luò)脈異常改變?cè)矫黠@，舌下絡(luò)脈瘀阻程度越高，提示病程的發(fā)展與血瘀有關(guān)，在胃癌的臨床治療中，可以適當(dāng)使用活血化瘀的藥物進(jìn)行治療，因此舌下絡(luò)脈可作為早診早篩的參考指標(biāo)之一。