張浩宇 李文新 胡志剛 宋新宇

肺癌仍然是世界范圍內(nèi)癌癥死亡的主要原因，預后不良。非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)占肺癌總數(shù)的85%～90%，NSCLC一般分為鱗癌、腺癌、大細胞癌3種類型，其治療方法和預后往往相似，晚期NSCLC的5年總生存率(overall survival, OS)約為13%[1]。隨著免疫時代的到來，為NSCLC的治療帶來了重大突破，多項研究顯示免疫聯(lián)合治療為各種類型的晚期NSCLC患者可帶來顯著的臨床療效[2]，為晚期NSCLC患者生存率提高帶來新的轉(zhuǎn)機。近年來，以程序性死亡受體1(programmed death 1, PD-1)、程序性死亡配體-L1(programmed death ligand-1, PD-L1)和細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4, CTLA-4)抑制劑為主的檢查點抑制劑是晚期NSCLC治療的研究熱點。2016年美國食藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration, FDA)先后批準了PD-1/PD-L1抑制劑單藥或聯(lián)合用于晚期NSCLC患者一線或二線以上治療[3, 4]，成為癌癥治療的另一種選擇。此外，其他新型免疫檢查點抑制劑也掀起了一股熱潮，如淋巴細胞活化基因3(lymphocyte activation gene-3， LAG-3)、T細胞免疫球蛋白和ITIM結(jié)構(gòu)域(T cell immunoglobulin and ITIM domain，TIGIT)、T細胞免疫球蛋白粘蛋白分子-3(T cell immunoglobulin and mucin-domain containing-3，TIM-3)、B和T淋巴細胞衰減因子(B and T cell lymphocyte attenuator，BTLA)等所帶來的應用前景?；谕砥贜SCLC轉(zhuǎn)移患者和標準治療后耐藥的患者無有效治療方案的現(xiàn)狀，近年來逐步開展了廣泛的臨床試驗和研究，以探索免疫治療的療效。因此，本文綜述了PD-1/L1/CTLA-4抑制劑聯(lián)合治療及新興免疫靶點的臨床研究進展，包括NSCLC的靶向治療、化療、放療和其他免疫治療等，并以(表1)總結(jié)了免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)聯(lián)合治療用于晚期NSCLC患者的主要臨床試驗數(shù)據(jù)及(表2)闡明了目前最有希望的新興ICIs 聯(lián)合PD-1/PD-L1/CTLA-4 ICIs在晚期NSCLC中的Ⅰ/Ⅱ期研究。以幫助臨床醫(yī)生進行更好的選擇。

表1 免疫聯(lián)合治療用于非小細胞肺癌的臨床試驗數(shù)據(jù)

表2 新興免疫療法聯(lián)合PD-1/PD-L1/CTLA-4 ICIs在晚期NSCLC中的Ⅰ/Ⅱ期研究

免疫抑制劑與其他療法聯(lián)合用于非小細胞肺癌的晚期治療

一、免疫治療聯(lián)合其他療法在NSCLC晚期治療中的研究進展

1 雙免疫聯(lián)合治療 早期NCT02000947[5]試驗就表明了PD-L1抑制劑Durvalumab(度伐利尤單抗)聯(lián)合抗CTLA-4單抗Tremelimumab(替西木單抗)二線治療晚期NSCLC有可耐受的安全性與抗腫瘤活性。隨后，一項隨機開放(NCT02477826[11])Ⅲ期臨床試驗評估了Nivolumab (納武利尤單抗)聯(lián)合Ipilimumab(伊匹單抗)對NSCLC患者的長期益處。1739例NSCLC患者被納入研究，研究對象既包括PD-L1表達水平為1%或以上的患者，研究結(jié)果顯示PD-L1表達水平≥1%的患者，Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab較單獨化療的中位總生存期(median overall survival, mOS)更長(17.1個月vs14.9個月)，其在客觀緩解率(objective response rate, ORR)上也具有優(yōu)勢(35.9%vs30.0%)，接受雙免疫治療和單純化療后相關(guān)的3～4級不良發(fā)生率相似(32.8%vs36.0%)。在PD-L1表達水平<1%的患者，Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab在OS、ORR及疾病緩解時間方面也有益處。此外，研究也發(fā)現(xiàn)此雙免疫聯(lián)合試驗中，抗腫瘤活性與PD-L1表達狀態(tài)是無關(guān)的。

2 免疫聯(lián)合化療 早期一項Ⅱ期隨機試驗[12]評估了單純化療或聯(lián)合PD-1單藥治療晚期鱗狀非小細胞肺癌(squamous cell carcinoma, SqNSCLC)患者的療效，研究證實了免疫聯(lián)合化療顯著提高了患者的ORR、PFS值，展現(xiàn)了積極的研究結(jié)果。此外，隨后進行的(CheckMate 9LA[6])試驗也探討了Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab療法的基礎(chǔ)上加化療是否會進一步提高臨床效益。研究被隨機分為Nivolumab+Ipilimumab聯(lián)合2個周期化療(n=361)或單獨4個周期化療(n=358)，中位隨訪時間為13.2個月，初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)：聯(lián)合療法的mOS明顯長于單獨化療(15.6個月vs 10.9個月)，其中位無進展生存期(median progression-free survival, mPFS)也表現(xiàn)出積極結(jié)果(6.8個月vs5個月)，并且聯(lián)合療法在ORR值上也更具有優(yōu)勢(37.7%vs25.1%)。此研究還觀察到隨著隨訪時間的延長，聯(lián)合療法獲益也會有所改善。接受聯(lián)合治療和單純化療后相關(guān)的3～4級不良發(fā)生率分別為7%和9%，最常見的治療相關(guān)不良事件是中性粒細胞減少，并且大多數(shù)不良事件多考慮由化療引起。可見，值得肯定的是PD-1/PD-L1/CTLA-4抑制劑聯(lián)合標準化療，無論是在一線還是二線治療晚期NSCLC的患者均能帶來新的希望。

3 免疫聯(lián)合靶向治療 一項多臂Ib期試驗[7]探討了奧西替尼聯(lián)合Durvalumab的安全性，研究入組了23例患者分別接受奧西替尼(80mg)+不同劑量Durvalumab(3 mg/kg(n=10)或10mg/kg(n=13)治療，初步結(jié)果顯示ORR均為43%，兩組相關(guān)3～4級不良發(fā)生率分別60%、38.5%，間質(zhì)性肺病ILD發(fā)生率(23%)高于預期結(jié)果，該聯(lián)合治療方案的毒性是不可接受的，多數(shù)病例也因過量毒性而終止，可見，奧西替尼聯(lián)合Durvalumab安全性還具有挑戰(zhàn)性，隨后進行的Ⅰ期多中心試驗[13]評估Durvalumab和吉非替尼聯(lián)合治療晚期NSCLC也因過量毒性而終止，并發(fā)現(xiàn)PFS并沒有顯著增加(mPFS為10.1個月95%CI: 5.5～15.2)?？梢?，目前Durvalumab聯(lián)合靶向治療還無法獲得令人滿意的結(jié)果。Gettinger等[14]進行了Ⅰ期研究評估了Nivolumab聯(lián)合厄洛替尼治療晚期EGFR突變型非鱗狀非小細胞肺癌NSCLC的療效，初步結(jié)果顯示20例經(jīng)TKI治療的EGFR突變型NSCLC患者接受Nivolumab+厄洛替尼治療后24周PFS為48%。ORR為15%(包括1例完全緩解)，患者發(fā)生與治療相關(guān)的3～4級毒性反應為24%。Nivolumab+厄洛替尼安全性是可耐受的。此外，Pembrolizumab+厄洛替尼/吉非替尼(NCT02039674[15])作為一線治療EGFR敏感性突變的晚期NSCLC，研究顯示接受Pembrolizumab+吉非替尼治療，因3～4級毒性(71.4%)反應大而終止，而觀察到Pembrolizumab+厄洛替尼治療表現(xiàn)出可耐受的安全性，但此聯(lián)合并未改善ORR值(41.7%)。因此，值得進一步的研究來評估PD-1抑制劑在EGFR突變的晚期NSCLC患者中的作用。

4 免疫聯(lián)合放療 傳統(tǒng)放療與免疫聯(lián)合治療以刺激T細胞介導的腫瘤清除，減少受輻射區(qū)域以外的疾病負擔，并達到“遠隔效應”[16]。一項抗PD-1耐藥性的肺癌動物模型[17]研究發(fā)現(xiàn)放療能夠消除抗PD-1免疫治療的耐藥性?？梢姡庖咧委熉?lián)合放療在未來是有一定的價值。PEMBRO-RT(Ⅱ期)[8]和MDACC(Ⅰ/Ⅱ期)[9]試驗探討了放療能否增強晚期NSCLC患者對免疫治療的反應。研究結(jié)果初步顯示Pembrolizumab聯(lián)合放療較Pembrolizumab單藥治療可顯著延長晚期NSCLC患者的中位PFS(9個月vs4.4個月；HR0.67；P=0.045)，聯(lián)合組也顯著提高了患者的中位OS(19.2個月vs 8.7個月；HR 0.67；P=0.0004)，但并不增加≥3～4級AEs(17% vs 30%)。該研究對總生存期的亞組分析中發(fā)現(xiàn)Pembrolizumab聯(lián)合放療似乎對男性患者最有利(P=0.020)。這一結(jié)果或許為未來免疫治療聯(lián)合放療一線研究的開展提供了方向。此外，最近ETOP NICOLAS Ⅱ期試驗[18](n=82)評估了Nivolumab同步放化療，治療Ⅲ期NSCLC患者的安全性，中位隨訪時間為13.4個月。初步結(jié)果顯示Nivolumab同步放化療安全性是可以耐受的，最常見的不良事件(AEs)是貧血、疲勞和肺炎。放療后3個月隨訪期內(nèi)，也無≥3級肺炎?；诖朔e極結(jié)果可見PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合放療在腫瘤學領(lǐng)域的治療上是取得了巨大的進步，并且多種聯(lián)合治療方法也正在深入研究中。

5 免疫治療聯(lián)合抗血管生成藥 血管內(nèi)皮生長因子(vascu lar endothelial growth factor, VEGF) 通路是腫瘤細胞發(fā)生免疫逃避的機制之一，VEGF信號通路與抗腫瘤免疫反應相互影響，VEGF可促進免疫抑制性細胞群體的產(chǎn)生(如Treg種群)，阻礙腫瘤抗原的成熟和效應T細胞的功能，并阻礙免疫效應細胞向腫瘤微環(huán)境的遷移和浸潤[19]。黑色素瘤的動物模型[20]研究發(fā)現(xiàn)在分泌粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF)的腫瘤細胞疫苗中，增添抗VEGF藥物可增加T細胞募集并延長生存期?？梢?，抗血管生成藥聯(lián)合免疫治療的協(xié)同效應是有潛力的。一項隨機、開放標簽Ⅲ期臨床試驗[10](n=800) 探討了在EGFR敏感性突變的意向治療人群中接受Atezolizumab +貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇(ABCP) 較貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇(BCP)的療效，初步結(jié)果顯示ABCP方案較BCP方案治療可顯著延長晚期NSCLC患者的中位OS(19.8個月vs14.9個月)， 且ABCP組比BCP組在mPFS更能得到顯著改善(10.2個月vs 6.9個月；HR 0.41)，但3～4級治療相關(guān)事件發(fā)生在ABCP組與BCP組相似(57% vs 49%P<0.01)。此外，有關(guān)免疫抑制劑與抗血管生成藥聯(lián)合用藥的研究，還包括Pembrolizumab+雷莫盧單抗(NCT02443324[21])Ia/b期試驗也初步確認了聯(lián)合用藥的安全性和良好的抗腫瘤活性。

新興免疫檢查點抑制劑用于非小細胞肺癌的晚期治療

PD-1/PD-L1和CTLA-4在癌癥患者中的應答率差等問題成為免疫治療的短板，因此，有必要探索其他新興ICs受體，如 LAG-3、TIGIT、TIM-3、BTLA等所帶來的臨床價值。有研究表明[22]這些ICs受體與T細胞活化、效應因子功能和增殖等有關(guān)，并表現(xiàn)出獨特及獨立性?？梢娨殉闪税┌Y免疫治療的另一選擇。

一、LAG-3單抗

LAG-3作為免疫治療令人興奮的靶點之一，目前，多項Ⅰ期和Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗研究以評估LAG-3單抗或新興雙特異性藥物在多種惡性腫瘤中療效。早期2013年在(NCT01968109[23])試驗中評估了LAG-3單抗(Relatlimab)和PD-1單抗(Nivolumab)聯(lián)合治療難治性黑色素瘤患者的療效。初步療效顯示48例患者ORR為12.5%，此外，LAG-3單抗在腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)上表達>1%的患者ORR為20%，LAG-3單抗表達<1%的患者ORR為7.1%，但并不清楚LAG-3陽性是否與對Nivolumab反應較差相關(guān)，或在疾病進展時LAG3表達增加有關(guān)。本研究中出現(xiàn)3～4級治療相關(guān)不良事件僅為9%，與單獨使用Nivolumab的發(fā)生率相似。而且還發(fā)現(xiàn)Nivolumab+Relatlimab聯(lián)合用藥可能比Nivolumab+Ipilimumab聯(lián)合用藥更安全。后Woo等[24]發(fā)現(xiàn)在幾種小鼠模型中，LAG-3單抗和PD-1抗體聯(lián)合治療均可顯著改善預后，并且發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合可能有助于克服對PD-1單抗免疫療法的耐藥性。此外，LAG-3單抗(IMP321)聯(lián)合化療(紫杉醇)在實體腫瘤的Ⅰ期臨床試驗(NCT00349934[25])也顯示初步療效。目前LAG-3單抗在晚期NSCLC中正在開展的Ⅰ/Ⅱ期的研究包括BMS-986016+Nivolumab(NCT01968109，NCT02966548，NCT03459222)、TSR-033+PD-1單抗(NCT03250832)、LAG525+ PDR001(NCT02460224)等，對研究結(jié)果有所期待。

二、TIGIT單抗

TIGIT作為未來抗癌神藥的熱門靶點之一，研究成果已在2020年ASCO會議上公布。這是一項Ⅱ期隨機對照研究(CITYSCAPE[26])納入135例曾未經(jīng)化療PD-L1陽性的晚期NSCLC患者，接受Tiragolumab(TIGIT單抗)+ atezolizumab(TA組)或安慰劑atezolizumab(PA組)一線治療后，主要終點為評估患者的ORR和PFS值，初步結(jié)果顯示：(TA組)明顯改善了ORR(31% vs 16%)，mPFS也得到提高(5.42個月vs 3.58個月)。更有趣的是，該亞組研究發(fā)現(xiàn)在PD-L1 TPS≥50%的人群，TA組似乎在ORR和PFS方面會出現(xiàn)更具有臨床意義的改善。此外，安全性數(shù)據(jù)表明，3級以上治療相關(guān)事件發(fā)生在TA組與PA組相似(19.1%vs 14.9%)。目前，國內(nèi)首個獲批的靶向TIGIT的單克隆抗體藥物(IBI-939)聯(lián)合PD-1單抗或PD-L1單抗正在進行，旨在探索聯(lián)合用藥的療效及能否延緩耐藥性的問題。2020年TIGIT單抗在ASCO會議上公布的積極研究數(shù)據(jù)可謂是迎來了第一波高光時刻。

三、TIM-3單抗

TIM-3作為免疫療法研究領(lǐng)域中新“戰(zhàn)士”之一，最近一項多中心開放研究探索雙特異性抗體(LY3415244[27])治療晚期實體瘤患者的安全性和有效性已展開，并且通過預測抗藥性抗體(ADAs)作為新抗體免疫原性風險評估的一部分。目前TIM-3單抗在晚期NSCLC中正在開展的Ⅰ/Ⅱ期的研究包括BGB-A425+Tislelizumab(NCT03744468)、MBG453+PDR001(NCT02608268)、TSR-022 +PD-1單抗(NCT02817633)等。

四、其他ICIs

除了上述三種新的免疫檢查點以外，許多其他ICs(如BTLA，VISTA，B7-H3，Siglec-15等)也表現(xiàn)出具有吸引力的一面。BTLA是一種新型CD28超家族成員，通過研究BTLA在I～Ⅲ期NSCLC中的表達及與PD-1/PD-L1的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)BTLA表達也可能作為臨床療效的預測生物標志物[28]，BTLA單抗(TAB004/JS004)已被FDA批準進行臨床試驗，但目前，有關(guān)BTLA單抗開放的臨床試驗少。多種小鼠模型的臨床前研究就表明[29]，VISTA阻斷可改善腫瘤浸潤T細胞在TME內(nèi)的浸潤、增殖和效應功能，具有顯著的抗腫瘤作用和良好的耐受性。目前多種VISTA單抗(如JNJ-61610588，CA-170，HMBD-002)也開展用于實體腫瘤的Ⅰ期臨床試驗。早在2001年[30]就發(fā)現(xiàn)了B7-H3，又名CD276，Enoblituzuma[31](MGA271)在臨床試驗中已獲得了積極的研究結(jié)果，其他針對B7-H3單抗(MGD009，8H9等[32-33])也開展了多項臨床研究進一步探索。TIM-3單抗在晚期NSCLC中試驗包括MGA271+Pembrolizumab (NCT024752) 、MGA271+Ipilimumab(NCT02381314) 、MGD009/MGC018+MGA012(NCT03406949，NCT03729596)等也正在進行的Ⅰ/Ⅱ期研究。在小鼠模型中偶然發(fā)現(xiàn)Siglec-15抑制劑[34]也能抑制腫瘤的生長，正在招募臨床試驗進一步研究。目前，多種免疫檢查點已被選作為新的治療靶點?？梢?，如今新型免疫檢查點抑制劑，已成功激發(fā)了人們的熱情。

免疫治療非小細胞肺癌面臨的挑戰(zhàn)

免疫治療為晚期NSCLC患者帶來了新紀元，在NSCLC患者的一線、二線甚至三線治療中均顯示出療效。然而，由于某些尚未解決的挑戰(zhàn)會使免疫治療臨床應用受限，因此，仍有些問題亟待解決。

一、目前能夠預測免疫治療療效的特定生物標志物較少。PD-L1的表達已被證明與PD-1/PD-L1封鎖治療NSCLC的療效相關(guān)[35]但是這種關(guān)聯(lián)在不同的ICIs之間卻不同，如：有研究[36]觀察到無論PD-L1表達如何，Nivolumab對鱗狀NSCLC和Durvalumab對NSCLC的OS均有改善，而且PD-L1的表達水平，在使用不同檢測抗體的免疫組化檢測中也是有異質(zhì)性。因此，有必要研究更多的預測因子綜合反映ICIs治療的臨床反應潛力。

二、患者無論從免疫單藥治療還是聯(lián)合治療，能否避免治療相關(guān)不良事件(TRAEs)仍然是難以預測的。多項研究對免疫治療的安全性進行評估，但研究都會出現(xiàn)3～4級治療相關(guān)事件發(fā)生，甚至有些研究會因TRAEs的發(fā)生以失敗告終。因此，TRAEs仍然是PD-1/PD-L1/CTLA-4抑制劑治療的重大挑戰(zhàn)，未來能預測或減少嚴重的TRAEs的發(fā)生，是研究的方向。

三、如何為晚期NSCLC患者選擇最佳聯(lián)合治療方案，仍值得深入探索。目前，多種ICIs聯(lián)合治療已被證明在提高應答率方面具有巨大潛力，但仍需要進一步的研究來確定這些聯(lián)合藥物的最佳使用順序，以提高聯(lián)合治療的準確性。

總 結(jié)

近年，ICIs聯(lián)合治療在癌癥臨床應用方面的發(fā)展迅速，ICIs不斷被批準作為晚期NSCLC的二線和一線治療方案，為晚期NSCLC的治療提供了更多的選擇。新興免疫治療也可能在未來的癌癥臨床實踐領(lǐng)域帶來新曙光。然而，免疫治療仍處于起步階段，許多挑戰(zhàn)值得探索。因此，結(jié)合正在進行的臨床試驗，還需要進行更多的回顧性或前瞻性研究，以證實療效與安全性，探索生物標志物的測定，以達到最優(yōu)化的治療。