劉海玲 陳國萍 陶景山 謝迎娣

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule, SPN)胸外科常見疾病之一，包括肺部原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤等惡性病變、良性腫瘤及感染性病變等[1]。隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高。對檢出的結(jié)節(jié)依據(jù)惡性危險性高低不同進(jìn)行合理分級，對臨床推薦下一步處理意見和預(yù)后意義重大，是目前臨床研究的熱點問題之一。肺部影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(lung imaging reporting and data system，Lung-RADS) 是2014年美國放射學(xué)院(American College of Radiology，ACR)頒布的肺癌CT篩查評估系統(tǒng)，然而從既往的報道[2-3]中發(fā)現(xiàn)Lung-RADS分級征象依據(jù)不夠充分，且未納入較多的影像學(xué)征象。因此，我科多位臨床醫(yī)師在查閱了近年肺結(jié)節(jié)相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]及參考Lung-RADS后共同制定了基于CT薄層影像特征的肺結(jié)節(jié)分級評估系統(tǒng)。本研究擬應(yīng)用該評估系統(tǒng)，分析了我院SPN進(jìn)行回顧性分級評定，旨在為臨床診斷良惡性SPN提供更多依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、 一般資料

回顧性分析我院2018年9月至2020年7月確診的122例SPN患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：(1)患者以咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、胸悶或胸部不適入院檢查；(2)肺部單發(fā)結(jié)節(jié)且結(jié)節(jié)直徑≤3 cm；(3)行薄層CT 重建并有病理結(jié)果；(4)入院前未接受任何治療；(5)獲取完整薄層CT影像資料，且圖像質(zhì)量高。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)伴肺不張或明顯淋巴結(jié)腫大、腫瘤病史者；(2)對比劑過敏史、無法耐受高對比劑注射流率者；(3)檢查中呼吸配合不佳，致預(yù)掃描SPN病灶超出掃描范圍者。其中男性78例，女性44例；年齡26歲～68歲，平均(48.2±8.2)歲，病灶直徑0.6～3.0 cm，平均(2.1±0.6)cm，經(jīng)術(shù)后病理證實62例，其余經(jīng)穿刺活檢細(xì)胞學(xué)檢查證實。

二、 儀器與方法

所有入組患者使用64排螺旋CT(生產(chǎn)廠商：美國通用電氣，型號：Optima CT 660)掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流 100mAs，層厚5 mm，層間距5 mm，準(zhǔn)直管寬度0.6 mm，螺距1.2，重建層厚0.625 mm。檢查取仰臥位兩手上舉囑患者深吸氣后屏氣，掃描從肺尖一直到橫膈層面，肺窗設(shè)為1500HU、-500HU，縱隔窗設(shè)為350HU、40HU。將所得原始資料按1 mm標(biāo)準(zhǔn)算法重建后傳到GE AW4.7工作站行多平面重組(Multiplanar reorganization, MPR)、容積再現(xiàn) (Volume representation, VR)重建，著重觀察CT掃描圖像中SPN大小、形態(tài)、密度、邊緣等，并據(jù)此確定SPN的良惡性。

三、 圖像分析

選擇2位有具有胸部疾病影像診斷經(jīng)驗的醫(yī)師閱片，在薄層軸位上觀察結(jié)節(jié)征象對肺結(jié)節(jié)進(jìn)行分級評估，診斷結(jié)果不一致時，須經(jīng)協(xié)商給出統(tǒng)一結(jié)果。結(jié)節(jié)進(jìn)行分級采用肺結(jié)節(jié)分級評估系統(tǒng)分級標(biāo)準(zhǔn)(見表1)。

表1 肺結(jié)節(jié)分級評估系統(tǒng)2～4級標(biāo)準(zhǔn)

四、 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以率(%)表示行χ2檢驗，并通過Kappa(κ)檢驗分析肺結(jié)節(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)與病理診斷結(jié)果的一致性。Kappa>0.61為良好，>0.81為非常好。按α=0.05的檢驗水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 SPN病理診斷、肺結(jié)節(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果

122例單發(fā)SPN患者，經(jīng)病理診斷證實良性SPN 56例(占45.9%)，其中31例不典型增生(占55.4%)，16例錯構(gòu)瘤(占28.6%)，5例肺炎性假瘤(占8.9%)，4例硬化性肺細(xì)胞瘤(占7.1%)；惡性SPN 66例(占54.1%)，其中44例腺癌(占66.7%)，15例鱗癌(占22.7%)、7例原位癌(占10.6%)。

肺結(jié)節(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果2級31例、3級29例、4A級9例、4B級53例。

二、 肺良、惡性結(jié)節(jié)的CT 征象比較

肺惡性結(jié)節(jié)中空泡征、寶石征、腫瘤血管征、毛刺征的發(fā)生率明顯高于肺良性結(jié)節(jié)(均P<0.05)，而病灶周圍有衛(wèi)星病灶的發(fā)生率明顯低于肺良性結(jié)節(jié)(P<0.05)(見表2)。

表2 肺良、惡性結(jié)節(jié)的CT 征象比較[n(%)]

三、 肺結(jié)節(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)與病理結(jié)果比較

將肺結(jié)節(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)中3級及以下歸為陰性結(jié)節(jié)，4級及以上歸為陽性結(jié)節(jié)，診斷準(zhǔn)確率為90.2%。肺結(jié)節(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)診斷肺良性結(jié)節(jié)與病理結(jié)果表現(xiàn)出了較好的一致性(Kappa=0.803)，以肺結(jié)節(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)診斷肺良性結(jié)節(jié)的結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”(病理診斷結(jié)果)比較，得到的敏感度87.9%(58/66)和特異度92.9%(52/56)(見表1)。

表3 肺結(jié)節(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)與病理結(jié)果比較

四、 典型病例圖像(見圖1)。

病例1，女,54歲：(圖1A、B)CT平掃示病灶呈純磨玻璃密度，大小約11mm×9mm，多平面重建顯示病灶中心可見空泡征；肺結(jié)節(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)4A級，病理證實左上肺微浸潤腺癌(MIA)。病例2(圖1C、D)，女，45歲：C. CT平掃示病灶呈實性小結(jié)節(jié)，大小約7 mm×6 mm，邊緣光滑，血管貼邊；D.矢狀面重組示小橢圓形，小葉間隔線貼邊，肺結(jié)節(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)2級，證實為左肺下葉肺內(nèi)小淋巴結(jié)。病例3(圖1E、F)，男，71歲：E. CT平掃示病灶呈部分實性結(jié)節(jié)，大小約21 mm×19 mm，中心密度高，周圍邊界清晰磨玻璃暈，呈寶石征；F. CT平掃冠狀面重建示腫瘤血管征，毛刺征，實性成分長徑約10 mm，肺結(jié)節(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)4B級，病理證實右上肺浸潤性腺癌(IAC)。病例4(圖1G、H)，男，56歲：G. CT平掃示病灶呈斑片狀淡磨玻璃密度，邊界清晰，大小約10 mm×9 mm，肺結(jié)節(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)3級；H.12個月復(fù)查，大小約15 mm×10 mm，隨訪結(jié)節(jié)體積增大，密度增高，腫瘤血管征，觸發(fā)分級4處理方案，病理證實右上肺腺癌(LPA,貼壁生長為主型)。

圖1 A、B：病例1，CT平掃示左肺上葉尖后段見結(jié)節(jié)，呈純磨玻璃密度，中心可見空泡征；C、D:病例2，CT平掃示左肺下葉胸膜下見實性小結(jié)節(jié)，邊緣光滑；E、F:病例3，CT平掃示右肺上葉后段見一結(jié)節(jié)，部分實性，中心密度高，周圍邊界清晰，呈寶石征，冠狀面重建可見腫瘤血管征，邊緣毛刺征；G、H：病例4，CT平掃示右肺上葉尖段見結(jié)節(jié)，病灶呈斑片狀淡磨玻璃密度，邊界清晰，復(fù)查后見結(jié)節(jié)體積增大，密度增高，見腫瘤血管征。

討 論

肺癌發(fā)病率居世界所有疾病之首，且呈逐年上升趨勢。多種肺部良惡性疾病早期均可表現(xiàn)為SPN，因此SPN的正確鑒別對臨床下一步診療工作具有重要的指導(dǎo)意義。Lung-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)用來規(guī)范肺癌基線篩查、影像報告書寫、病灶處理建議，不過其分級征象依據(jù)不夠充分且未納入較多的影像學(xué)征象，一定程度上限制了其應(yīng)用[8-9]。本文考慮到薄層CT具有對SPN細(xì)節(jié)清晰顯示特點，因此提出基于CT薄層影像特征的肺結(jié)節(jié)分級評估系統(tǒng)，通過加入較多的CT影像學(xué)征象對不同結(jié)節(jié)進(jìn)行分級管理，為進(jìn)一步給出不同級別結(jié)節(jié)的下一步診療提供建議。本次研究結(jié)果顯示基于CT薄層影像特征的肺結(jié)節(jié)分級判斷肺良性結(jié)節(jié)與病理結(jié)果表現(xiàn)出了較好的一致性(Kappa=0.803)，與“金標(biāo)準(zhǔn)”(病理檢查結(jié)果)比較，得到的敏感度87.9%(58/66)和特異度92.9%(52/56)，提示該分級標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測肺惡性結(jié)節(jié)的價值較高，可以對SPN 良、惡性進(jìn)行充分鑒別。

SPN的大小和生長方式是評估結(jié)節(jié)惡性潛能的兩大要素，Pinsky等[10]指出惡性結(jié)節(jié)的可能性與結(jié)節(jié)直徑呈顯著正相關(guān)，本文也得到了類似的結(jié)果。亞實性結(jié)節(jié)依據(jù)有無實性成分，分為部分實性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)[11-12]，臨床證實磨玻璃結(jié)節(jié)病灶內(nèi)保留了支氣管和血管等正常的肺結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為更惰性的生物學(xué)行為，惡變率低[13]。張艷等[13]指出部分實性結(jié)節(jié)與惡性腫瘤的發(fā)生明顯相關(guān)，相較實性病灶，部分實性病灶具有更高的惡性風(fēng)險。本次研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)部分實性結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)的可能性更高，明顯高于實性結(jié)節(jié)及純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，提示部分實性結(jié)節(jié)分級，在肺結(jié)節(jié)分級評估系統(tǒng)3～4級，高度懷疑惡性可能。

即便SPN的大小和實性成分對定性診斷病灶意義重大，但SPN形態(tài)學(xué)的價值同樣值得重視。臨床發(fā)現(xiàn)毛刺、分葉及腫瘤血管征等，是鑒別SPN良惡性最敏感的征象，臨床診斷SPN良惡性時結(jié)合上述征象可顯著提高臨床診斷的準(zhǔn)確率[14-15]。本次研究結(jié)果顯示肺惡性結(jié)節(jié)中空泡征、寶石征、腫瘤血管征、毛刺征的發(fā)生率明顯高于肺良性結(jié)節(jié)(均P<0.05)，提示這與腫瘤細(xì)胞生長浸潤方式相關(guān)，如圖像表現(xiàn)出的分葉或細(xì)短毛刺改變是由于腫瘤細(xì)胞在肺泡壁間不同程度播散及結(jié)締組織增生引起的。而病灶周圍有衛(wèi)星病灶的發(fā)生率明顯低于肺良性結(jié)節(jié)(P<0.05)，F(xiàn)leischner學(xué)會也提出SPN病灶周圍有衛(wèi)星病灶多為良性[16]，提示這一現(xiàn)象多是由陳舊性病灶愈合引起的，屬于穩(wěn)定性病灶。

綜上所述，SPN結(jié)節(jié)良惡性評估需同時把握病灶的大小、實性成分及形態(tài)學(xué)，影像診斷時合理利用基于CT薄層影像特征制定的肺結(jié)節(jié)分級評估系統(tǒng)能有效地對 CT 篩查出的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類，對 SPN良惡性的鑒別診斷具有較高的臨床應(yīng)用價值。不過本次研究所選樣本均為手術(shù)確證病例且為單中心回顧性研究，結(jié)果可能存在一定偏倚，還有待后續(xù)研究進(jìn)一步驗證。