鐘莉 王惠琴 李天浩

外源性過敏性肺泡炎(Extrinsic Allergic Alveolitis)，也被稱為過敏性肺炎(Hypersensitivity Pneumonitis)，是由于反復(fù)吸入致敏抗原引起的一種復(fù)雜綜合征，其臨床表現(xiàn)多樣，病程易于變化，當(dāng)然這也取決于患者暴露環(huán)境中病原體的強(qiáng)度和抗原作用持續(xù)時(shí)間、抗原性質(zhì)等。目前該病的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全了解，對(duì)發(fā)病過程及機(jī)制研究的缺乏導(dǎo)致過敏性肺泡炎的確診并不十分容易，研究發(fā)現(xiàn)慢性過敏性肺炎的臨床、影像學(xué)和病理學(xué)特征與特發(fā)性肺纖維化(IPF)相似，如：進(jìn)行性纖維化以及肺組織重構(gòu)[1]。因此目前主要從既往接觸史，致病抗原抗體的檢測(cè)，臨床表現(xiàn)特征，支氣管肺泡灌洗以及影像學(xué)和病理學(xué)特征，特別是慢性肺間質(zhì)纖維化等綜合檢查結(jié)果來判斷分析，故對(duì)過敏性肺泡炎的及時(shí)正確的診斷具有關(guān)鍵意義，是指導(dǎo)后續(xù)治療及預(yù)后的關(guān)鍵。本文將對(duì)我院診斷的1例養(yǎng)鴿廠工人的外源性過敏性肺泡炎的診療進(jìn)行概述，為該疾病的臨床診治提供部分有意義的參考。

病例資料

患者郭某某，男性，47歲，主因咳嗽、咳痰伴活動(dòng)時(shí)氣喘1年余，加重半年入院。患者近1年來無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，痰為白色粘痰，伴活動(dòng)后氣喘，活動(dòng)耐力逐漸下降，最近半年，感氣喘癥狀較前明顯加重，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)氣喘，病程中，無發(fā)熱、心慌、胸悶、胸痛、咯血、消瘦等癥狀，為進(jìn)一步診治，遂來我院。既往史：5年前曾因“左上肺結(jié)節(jié)”行手術(shù)治療，術(shù)后病理為良性病變?；颊呓?年在養(yǎng)鴿廠工作。否認(rèn)其他病史及長(zhǎng)期用藥史。入院查體：T 37.3℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 123/63 mmHg，神志清楚，唇無紫紺，雙肺呼吸音減弱，未聞及明顯干濕性啰音。

表1 入院檢查

圖1 肺部CT影像

圖2 肺組織病理學(xué)改變(HE染色，×100)

入院后給予抗感染(哌拉西拉他唑巴坦鈉4.5 Q12H靜脈滴注)、平喘(多索茶堿0.2 QD靜脈滴注)及對(duì)癥治療5天后患者咳嗽、咳痰伴活動(dòng)時(shí)氣喘癥狀無明顯緩解?；颊咧饕Y狀為咳嗽、咳痰、伴活動(dòng)后氣喘，近期加重，有外源性過敏源接觸史(養(yǎng)鴿子)，CT提示兩肺多發(fā)肺間質(zhì)纖維化，右肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)增多、增大，雙側(cè)胸膜局限性增厚、粘連。結(jié)合患者病史，癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，考慮過敏性肺泡炎可能性大。擬更換治療，加用甲潑尼松龍琥珀酸鈉40 mg BID靜脈滴注抗炎治療，治療7天后改為甲潑尼松龍琥珀酸鈉40 mg QD靜脈滴注。

患者氣喘癥狀明顯緩解，復(fù)查肺功能輕度限制性通氣功能障礙(MVV 80.6%)。復(fù)查六分鐘步行試驗(yàn)：六分鐘步行距離655.2m，試驗(yàn)后Brog呼吸困難評(píng)分0.5分?；颊吆棉D(zhuǎn)出院，出院后叮囑患者避免再次接觸過敏原，同時(shí)口服甲潑尼龍片每周減量至停用。后隨訪患者數(shù)月，患者情況良好。

討 論

外源性過敏性肺泡炎[2-3]是由易感人群反復(fù)吸入各種具有抗原性的物質(zhì)后由免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的Ⅲ型和 (或) Ⅳ型超敏反應(yīng)的復(fù)雜的肺部綜合癥，其臨床表現(xiàn)特征取決于病人暴露的程度及性質(zhì)，以及所涉及的免疫病理機(jī)制和病原體在肺部中的反應(yīng)部位，同時(shí)其發(fā)病也可能與部分特定的職業(yè)密切相關(guān)。過敏性肺泡炎主要累及肺泡、肺間質(zhì)和終末氣道等,臨床上以咳嗽、咳痰和呼吸困難等為主要臨床表現(xiàn)，一般在持續(xù)或間斷暴露于過敏源環(huán)境中約6個(gè)小時(shí)后就會(huì)出現(xiàn)以高熱為突出表現(xiàn)的癥狀，但當(dāng)過敏源濃度過低則或許并不致病[4]。臨床上將過敏性肺泡炎分為急性、亞急性和慢性，急性通常在接觸過敏原幾個(gè)小時(shí)后發(fā)生；亞急性是低水平反復(fù)接觸而發(fā)生，在幾個(gè)月后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)；慢性則是持續(xù)低水平接觸過敏原，導(dǎo)致出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽等表現(xiàn)，同時(shí)臨床研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)過敏性肺泡炎的治療關(guān)鍵點(diǎn)仍是脫離過敏原，改善生存環(huán)境，藥物治療仍然以激素療法為主，而慢性肺泡炎患者可進(jìn)一步考慮采用抗纖維化以及免疫抑制劑治療[5]。

目前對(duì)外源性過敏性肺泡炎的免疫發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，主要認(rèn)為是易感個(gè)體吸入空氣動(dòng)力學(xué)直徑小于5μm的細(xì)菌、真菌、動(dòng)物蛋白或化學(xué)物質(zhì)后發(fā)生過敏性免疫反應(yīng)而引起的一組間質(zhì)性肺病[6]。有報(bào)道提出T 細(xì)胞高反應(yīng)性和免疫復(fù)合物形成及沉積，在該疾病的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮了積極作用[7]。同時(shí)，特異性免疫球蛋白G抗體的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的肺損傷，也參與敏性肺泡炎的發(fā)生發(fā)展,導(dǎo)致進(jìn)行性纖維化并表現(xiàn)出與特發(fā)性肺纖維化患者相似的慢性過敏性肺泡炎癥狀[1]。本例患者也顯示出免疫球蛋白G的升高，進(jìn)一步證實(shí)此觀點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于外源性過敏性肺泡炎缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這也導(dǎo)致無法對(duì)該疾病進(jìn)行較準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)發(fā)生率等流行病學(xué)調(diào)查，因此也就較為缺乏系統(tǒng)性的研究。但據(jù)報(bào)道有6%～20%的患者發(fā)病與接觸鳥類及其糞便有關(guān)[8]，這一觀點(diǎn)在本文中也得到了個(gè)例驗(yàn)證。本例患者的長(zhǎng)期抗原接觸史，加上咳嗽、咳痰以及氣喘和近半年加重的臨床表現(xiàn)，肺部CT示兩肺多發(fā)肺間質(zhì)纖維化，病理示纖維組織增生，肺功能示最大通氣流量降低等均符合慢性肺間質(zhì)纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于外源性過敏性肺泡炎的診斷是困難的，因此當(dāng)前急需制定一個(gè)可接受的規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)以幫助早期準(zhǔn)確識(shí)別該疾病。當(dāng)然這一標(biāo)準(zhǔn)需要多學(xué)科協(xié)作，從組織形態(tài)學(xué)、影像學(xué)[9]，甚至基因組學(xué)等方面多層次討論，相信只有一個(gè)準(zhǔn)確的診斷才是后續(xù)有效治療的開始。