李芮 董曉艷 蔣鯤 王超 孫超 袁浪 董娜

（上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科，上海 200062）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病，是兒童期常見的肺部疾病。全球約有3億人有哮喘病史；歐洲兒童的哮喘發(fā)病率是5%～20%；我國上海地區(qū)哮喘患兒人數(shù)超過2萬人［1-2］。兒童哮喘不僅危害兒童健康，降低生活質(zhì)量，而且造成巨大社會家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，如何高效治療兒童哮喘是目前迫切需要解決的問題。氣道炎癥測定在哮喘的診斷及治療中發(fā)揮重要作用。

一氧化氮（nitric oxide，NO）是一種廣泛存在于人體組織中的自由基氣體，由一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）將L-精氨酸轉(zhuǎn)換成L-瓜氨酸產(chǎn)生。呼吸道NO是鼻和氣管上皮細(xì)胞、炎癥細(xì)胞在誘導(dǎo)型NOS調(diào)控下產(chǎn)生，與誘導(dǎo)痰及肺泡灌洗液的炎癥細(xì)胞相關(guān)，其檢測方法無創(chuàng)簡便，是目前應(yīng)用廣泛的氣道炎癥分子標(biāo)志物［3］?？诤舫鰵庖谎趸╢ractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）主要反映大氣道呼出氣NO水平，在哮喘診治中應(yīng)用廣泛。鼻呼出氣一氧化氮（nasal nitric oxide，nNO）主要反映鼻竇及鼻黏膜產(chǎn)生NO水平，多項研究報道過敏性鼻炎患者的nNO值升高，nNO可用于過敏性鼻炎的診斷及治療效果評估［4-5］。

基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)上呼吸道疾病與下呼吸道疾病在病理生理方面存在共同點，常同時存在并相互影響［6］。研究報道哮喘患兒中過敏性鼻炎的發(fā)生率為30%～80%［7］。過敏性鼻炎能影響哮喘控制狀態(tài)［6］。2017年肺部疾病呼氣標(biāo)志物技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)推薦氣道NO聯(lián)合檢測，用于哮喘及鼻炎的診治［8］。本研究探討FeNO、nNO與哮喘控制的關(guān)系，以及nNO在過敏性鼻炎中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2020年12月上海市兒童醫(yī)院呼吸科門診就診的年齡5～12歲慢性持續(xù)期哮喘患兒、過敏性鼻炎患兒，以及同期健康體檢兒童186例為研究對象，其中哮喘組52例，哮喘合并過敏性鼻炎組60例，過敏性鼻炎組36例，對照組38例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：哮喘患兒符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，目前處于慢性持續(xù)期。過敏性鼻炎患兒符合《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療的專家共識（2010年，重慶）》［10］，并經(jīng)過耳鼻咽喉科醫(yī)生評估及鼻腔鏡檢查診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性細(xì)菌性鼻竇炎［11］、慢性鼻竇炎、鼻息肉，鼻或鼻竇手術(shù)史，慢性心肺疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良），口服激素治療或進(jìn)行抗IgE治療。

本研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并獲得批準(zhǔn)（2021R009-EO1），取得監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2 nNO及FeNO檢測

FeNO測定采用在線口呼氣測試方法（NO分析儀，江蘇無錫尚沃公司）進(jìn)行測定，檢測時采取坐位，先盡量呼氣排空肺內(nèi)氣體，用嘴含緊測定儀濾嘴，深吸氣后以平穩(wěn)氣流均勻呼氣，呼氣流速50 mL/s，呼氣時間為6 s。nNO采用鼻呼氣測試方法（NO分析儀，江蘇無錫尚沃公司）進(jìn)行測定，檢測時采取坐位，將橄欖形鼻塞置于一側(cè)鼻孔，儀器連續(xù)抽吸鼻腔氣體，吸氣流速為10 mL/s，測試過程中采用“吹笛樣呼氣法”，保證測試對象軟腭封閉，采集鼻腔氣體達(dá)6 s以上，自動分析nNO值?；純涸跈z測前2 h避免劇烈的體育運動及進(jìn)食含氮豐富的食物（如香腸、動物內(nèi)臟、萵苣、菠菜等）。所有入組患兒能夠配合良好并成功完成nNO及FeNO檢測。

1.3 總IgE檢測

真空抗凝管采集患兒靜脈血3 mL，室溫凝血60 min，3 000 r/min離心10 min，分離血清。采用全自動熒光酶聯(lián)免疫分析系統(tǒng)儀器進(jìn)行血清總IgE檢測。

1.4 外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比檢測

采集外周靜脈血2 mL，利用全自動血細(xì)胞分析儀查血常規(guī)，測外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分率（percentage of eosinophils in peripheral blood，ESO%）。

1.5 兒童哮喘控制測試評估

兒童哮喘控制測試（Childhood Asthma Control Test，C-ACT）是由全球哮喘防治創(chuàng)議推薦的評估哮喘兒童近4周哮喘控制情況的問卷調(diào)查表［12-13］。問卷包括7個問題，總分27分，1～4題由患兒單獨完成，家長可以幫助患兒閱讀或理解問題，5～7題由家長完成，最后由醫(yī)生計算得分并進(jìn)行分析，得分＞23分為控制組，20～23分為部分控制組，≤19分為未控制組。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用JMP Pro（version 16）統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，事后分析采用Tukey-Kramer檢驗。非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（IQR）］表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，事后分析采用Steel-Dwass檢驗。分類變量以例數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗。應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線分別計算非哮喘患兒及哮喘患兒合并過敏性鼻炎的nNO最佳截斷值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者一般情況

對照組38例，過敏性鼻炎組36例，哮喘組52例，哮喘合并過敏性組鼻炎組60例，4組兒童在年齡、性別構(gòu)成比、體重指數(shù)（body mass index，BMI）方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 4組兒童的一般情況比較

對112例哮喘患兒進(jìn)行C-ACT并分組，其中未控制組患兒31例，部分控制組患兒39例，控制組患兒42例，3組患兒在年齡、性別構(gòu)成比、BMI方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 哮喘未控制組、部分控制組、控制組患兒的一般情況比較

2.2 對照組、過敏性鼻炎組、哮喘組、哮喘合并過敏性鼻炎組患兒ESO%、總IgE、肺功能、FeNO、nNO檢測結(jié)果

哮喘組、哮喘合并過敏性鼻炎組、過敏性鼻炎組患兒ESO%、血清總IgE差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。哮喘組及哮喘合并過敏性鼻炎組患兒肺功能指標(biāo)（FEV1/FVC、FEV1）低于過敏性鼻炎組（P＜0.05）。哮喘合并過敏性鼻炎組、哮喘組和過敏性鼻炎組患兒FeNO值均高于對照組（P＜0.05）；哮喘合并過敏性鼻炎組、過敏性鼻炎組患兒nNO值高于對照組及哮喘組（P＜0.05）。見表3。

表3 4組兒童相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果比較

2.3 未控制組、部分控制組、控制組患兒ESO%、總IgE、FeNO、nNO及肺功能檢測結(jié)果

哮喘未控制組、部分控制組、控制組患兒ESO%、血清總IgE差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；哮喘未控制組患兒肺功能指標(biāo)（FEV1/FVC、FEV1）低于哮喘控制組（P＜0.05）。哮喘未控制組及部分控制組患兒FeNO值均高于哮喘控制組（P＜0.05）；哮喘未控制組及部分控制組患兒nNO值均高于哮喘控制組（P＜0.05）。見表4。

表4 哮喘未控制組、部分控制組、控制組患兒的相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果比較

2.4 nNO預(yù)測過敏性鼻炎

本研究哮喘患兒共112例，其中合并過敏性鼻炎患兒60例，哮喘患兒中過敏性鼻炎的發(fā)生率為53.6%。ROC曲線分析顯示，nNO＞493 ppb，曲線下面積為0.92，預(yù)測非哮喘患兒合并過敏性鼻炎的靈敏度為86.1%，特異度為86.6%，陽性預(yù)測值為86.1%，陰性預(yù)測值為86.8%，約登指數(shù)為0.73。nNO＞502.5 ppb，曲線下面積為0.91，預(yù)測哮喘患兒合并過敏性鼻炎的靈敏度為80.0%，特異度為89.5%，陽性預(yù)測值為92.3%，陰性預(yù)測值73.9%，約登指數(shù)為0.69。見圖1。

圖1 nNO預(yù)測過敏性鼻炎的ROC曲線分析圖

3 討論

氣道炎癥狀態(tài)下，抗原特異性Th2細(xì)胞和肥大細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-4和白細(xì)胞介素-13，通過STAT1及STAT6途徑誘導(dǎo)人呼吸道上皮細(xì)胞表達(dá)誘導(dǎo)型NOS合成從而產(chǎn)生NO。Th2細(xì)胞產(chǎn)生的白細(xì)胞介素-5通過STAT5途徑促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞的增殖及活化［14］。目前廣泛采用的標(biāo)準(zhǔn)為美國胸科學(xué)會及歐洲呼吸學(xué)會制定的指南，建議＜12歲兒童FeNO的正常值為5～20 ppb［8，15］。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)eNO與哮喘患兒肺泡灌洗液中的嗜酸性粒細(xì)胞百分率、血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、血嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白呈顯著相關(guān)性［3］。另有研究報道FeNO與ESO%、IgE呈正相關(guān)［16］。本研究發(fā)現(xiàn)哮喘合并過敏性鼻炎組、哮喘組和過敏性鼻炎組患兒FeNO值均高于對照組，哮喘未控制組及部分控制組患兒FeNO水平均顯著高于哮喘控制組，提示FeNO可用于評估哮喘患兒控制水平。本研究結(jié)果提示哮喘未控制組的ESO%及血清總IgE水平呈高于哮喘控制組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與本研究病例數(shù)少有關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)FeNO與誘導(dǎo)痰中的嗜酸性粒細(xì)胞比例呈相關(guān)性，與ESO%不存在相關(guān)性［17］。本研究結(jié)果提示哮喘患兒及過敏性鼻炎患兒FeNO值均高于對照組，考慮原因為FeNO受過敏狀態(tài)等影響。綜上，F(xiàn)eNO能夠反映氣道的炎癥狀況，用于哮喘的診斷及控制評估，但本研究發(fā)現(xiàn)過敏性鼻炎時FeNO也有升高，因此FeNO用于協(xié)助哮喘診斷時需結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)［18-19］。另外，F(xiàn)eNO與IgE，以及外周血嗜酸性粒細(xì)胞的相關(guān)性也需要進(jìn)一步研究。

本研究中哮喘患兒過敏性鼻炎的發(fā)生率為53.6%。流行病學(xué)調(diào)查顯示近10年過敏性鼻炎在我國兒童中的發(fā)病率為15%～25%，較前有上升趨勢［20］。過敏性鼻炎與哮喘有相似的病理過程，其均為Th2細(xì)胞介導(dǎo)，嗜酸性粒細(xì)胞參與的炎癥反應(yīng)。炎癥因子的釋放促進(jìn)鼻黏膜上皮細(xì)胞及炎癥細(xì)胞中誘導(dǎo)型NOS表達(dá)，使nNO升高。研究報道兒童nNO的正常值為200～500 ppb［5，21-22］。過敏性鼻炎患兒比正常兒童的nNO值高［23-24］。國外一項包含179名7～15歲兒童的研究發(fā)現(xiàn)，過敏性鼻炎患兒及哮喘合并過敏性鼻炎患兒nNO值升高，高于哮喘未合并過敏性鼻炎患兒及健康對照兒童［4］。本研究得出的結(jié)論與之相同。提示nNO可協(xié)助過敏性鼻炎的診斷。本研究進(jìn)一步采用ROC曲線分析提示nNO預(yù)測非哮喘患兒患過敏性鼻炎的最佳截斷值為493 ppb，哮喘患兒患過敏性鼻炎的最佳截斷值為502.5 ppb。

過敏性鼻炎是哮喘急性發(fā)作的危險因素，中重度過敏性鼻炎能影響哮喘控制［6，25］。有研究發(fā)現(xiàn)，在難以控制的哮喘患兒中，過敏性鼻炎的癥狀往往也比較嚴(yán)重［26］。本研究發(fā)現(xiàn)哮喘未控制組及部分控制組患兒nNO水平均高于哮喘控制組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，提示上氣道炎癥水平與哮喘控制水平有關(guān)。

本研究對哮喘患兒同時進(jìn)行FeNO及nNO的檢測，發(fā)現(xiàn)哮喘未控制組FeNO及nNO均高于哮喘控制組，提示對于哮喘患兒，特別是合并過敏性鼻炎患兒，同時檢測FeNO和nNO評估氣道炎癥水平，有利于哮喘控制，這是本研究的創(chuàng)新點。但是由于本研究為回顧性研究，無法評估哮喘合并過敏性鼻炎患兒鼻炎治療后哮喘的控制情況，是本研究的不足之處，同時本研究非大樣本研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)過敏性鼻炎及哮喘合并過敏性鼻炎患兒nNO值升高，nNO檢測可協(xié)助過敏性鼻炎的診斷；FeNO及nNO水平與哮喘控制存在相關(guān)性，對哮喘患兒進(jìn)行nNO及FeNO能夠協(xié)助評估哮喘控制水平，為治療提供依據(jù)。