床旁吞咽篩查聯(lián)合改良飲食管理在腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果

黃杏閣

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，河南 鄭州 450000

吞咽障礙是指人在固體或液體食物進(jìn)入口腔后，隨意吞咽至胃的能力下降。而腦卒中患者病發(fā)后易導(dǎo)致吞咽肌群出現(xiàn)麻痹狀態(tài)，造成吞咽困難，引發(fā)誤吸或嗆咳，使吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等發(fā)生風(fēng)險增加，影響患者恢復(fù)［1］。臨床對于吞咽困難患者常采取飲食管理，以促進(jìn)患者由口進(jìn)食，減少并發(fā)癥的發(fā)生。床旁吞咽篩查可對吞咽障礙程度進(jìn)行有效評估。文獻(xiàn)報道，臨床采取吞咽困難患者飲食干預(yù)，可利用吞咽篩查結(jié)果施以科學(xué)飲食管理，更有助于患者恢復(fù)進(jìn)食［2］?；诖?，本研究旨在探討床旁吞咽篩查聯(lián)合改良飲食管理在腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選取鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院2018年4月—2019年3月接受改良飲食管理的腦卒中后43例吞咽障礙患者作為對照組，另選2019年4月—2020年3月接受床旁吞咽篩查聯(lián)合改良飲食管理的腦卒中后44例吞咽障礙患者作為觀察組。對照組中男31例，女12例，年齡51～72歲，平均年齡（61.47±3.46）歲，腦梗死33例，腦出血10例；病程9～14 d，平均病程（11.51±0.81）d。觀察組中男30例，女14例，年齡51～72歲，平均年齡（61.50±3.44）歲，腦梗死34例，腦出血10例，病程9～14 d，平均病程（11.48±0.80）d。兩組一般資料具有可比性?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦血管病一級預(yù)防指南2015》［3］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②經(jīng)MRI、CT確診為腦卒中。③初次發(fā)病。④經(jīng)洼田飲水試驗確定吞咽障礙。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。②精神疾病。③疾病危重。④氣管切開。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用改良飲食管理。（1）食物改良。將患者飲食調(diào)整為易吞咽狀態(tài)，根據(jù)實物形態(tài)分為糊狀、稀流質(zhì)及固體食物。肉湯、牛奶。開水等稀流質(zhì)食物可加入快凝寶，使黏度增加，改良為稠流質(zhì)食物。米湯、豆腐等糊狀食物易吞咽。針對固體食物可加工為泥狀。碎餐為無核、無骨食物，要求每粒體積＜5 mm×7 mm×7 mm。根據(jù)患者吞咽程度采取適宜食物形態(tài)。（2）吞咽計劃表。①患者進(jìn)食前指導(dǎo)患者深呼吸并屏氣，進(jìn)行吞咽時，使身體保持直立坐位，同時頭部向前輕微彎曲。②開始喂食時，宜選用小湯匙，每次1～5 ml（約1小勺）食物放于患者口中，放入后可利用匙背輕輕按壓，以刺激患者進(jìn)行吞咽，并囑咐患者進(jìn)行反復(fù)吞咽，使口中食物完全通過咽喉部。③吞咽1～2次后，指導(dǎo)患者彎曲頸部，將下頜靠近胸部，以提高咽喉通道弧度。④吐氣時進(jìn)行咳嗽，可將喉嚨清理干凈，隨后再進(jìn)行1次吞咽。注意每次吞咽完成后，需檢查患者口腔，保證食物完全吞咽完成，再進(jìn)行下次喂食。喂食后指導(dǎo)患者半坐位30 min。⑤兩餐之間采用冰棉棒交替按摩患者頰部、口唇等部位，以對咽喉肌收縮產(chǎn)生刺激。（3）食物準(zhǔn)備。選擇容易吞咽且不會造成誤吸的食物。①第1、2周采取少量多餐的方式，每日水分?jǐn)z取約1 000 ml。主食予以瘦肉粥，搭配豆腐湯、蛋羹。②第3、4周三餐以稠碎肉粥為主食，搭配蔬菜泥、地瓜泥等食物，每日攝取＞2種水果泥。③第5周后可選擇肉片、碎肉，根據(jù)患者吞咽功能恢復(fù)情況，慢慢過渡至碎餐、普食。干預(yù)至患者出院。

1.3.2 觀察組 采取床旁吞咽篩查聯(lián)合改良飲食管理，篩查方法如下。（1）全面檢查。對患者語言、意識反應(yīng)情況進(jìn)行檢查，同時檢查患者自主咳嗽能力、發(fā)音、端坐及舌頭活動等情況。若存在1項異常，則為吞咽困難。若檢查無異?，F(xiàn)象，則進(jìn)行吞水試驗。（2）吞水試驗。吞咽3次5 ml溫水及1次60 ml溫水，期間觀察患者吞咽動作有無缺乏，有無水外漏，有無咳嗽、氣促及嗆咳，吞咽后是否發(fā)音異常。若存在一項異常，則為吞咽困難，并將吞咽功能障礙分為輕度（1～2項異常）、中度（3～4項）及重度（≥5項）。改良飲食管理同對照組，每日對患者吞咽功能進(jìn)行評估，以測得患者進(jìn)食何種稠度食物，并對飲食做出調(diào)整。干預(yù)至患者出院。

1.4 評價指標(biāo)

（1）吞咽恢復(fù)情況［4-5］。于干預(yù)前、出院前1 d應(yīng)用功能性經(jīng)口攝食量表（Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS）［4］及Rosenbek滲透/誤吸量表（penetration-aspiration scale，PAS）［5］評定。其中FOIS總分7分，分?jǐn)?shù)越高代表經(jīng)口進(jìn)食越無限制。PAS總分8分，分?jǐn)?shù)越高誤吸程度越高。（2）并發(fā)癥情況。統(tǒng)計兩組患者窒息、吸入性肺炎的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽恢復(fù)情況

干預(yù)前，兩組患者FOIS、PAS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組患者FOIS評分均提升、PAS評分均下降，但觀察組FOIS評分高于對照組，PAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者吞咽恢復(fù)情況（±s） 分

表1 兩組患者吞咽恢復(fù)情況（±s） 分

注：與本組干預(yù)前對比，a P＜0.05。

組別干預(yù)前觀察組（n=44）對照組（n=43）FOIS PAS t P 3.53±0.81 3.55±0.79 0.117 0.908 3.97±0.71 3.95±0.74 0.129 0.898干預(yù)后觀察組（n=44）對照組（n=43）t P 1.80±0.29a 2.09±0.37a 4.074＜0.001 5.71±0.76a 5.05±0.79a 3.972＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%，低于對照組的20.93%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.286，P＜0.05）。

3 討論

吞咽過程需不同肌肉相互配合，當(dāng)腦卒中病發(fā)后，會直接影響吞咽相關(guān)肌群協(xié)調(diào)，使口腔內(nèi)的傳感器變遲鈍，促使吞咽過程混亂，導(dǎo)致吞咽障礙發(fā)生［6］。而吞咽障礙會導(dǎo)致嗆咳，增加誤吸風(fēng)險，不利于營養(yǎng)攝入，影響患者恢復(fù)。因此，臨床應(yīng)對腦卒中后吞咽困難患者進(jìn)行有效干預(yù)，以恢復(fù)其吞咽功能。

傳統(tǒng)方式大多著重于對患者吞咽功能訓(xùn)練，往往忽視對食物的改良。而本研究結(jié)果表明，床旁吞咽篩查聯(lián)合改良飲食管理在腦卒中后吞咽障礙患者中應(yīng)用，能夠有效促進(jìn)經(jīng)口進(jìn)食能力恢復(fù)，減少誤吸發(fā)生，有助于吞咽功能恢復(fù)。分析其原因在于，改良飲食管理中，指導(dǎo)患者進(jìn)食遵循少量多次的原則，并以軟、碎食物為主，將稀流質(zhì)食物改良后更有助于患者對食團(tuán)的控制，使食物黏度增加，易吞咽，且防止吸入氣管，減小誤吸風(fēng)險，固體食物經(jīng)過加工后松軟，改善吞咽難度，提高經(jīng)口進(jìn)食能力，同時，在干預(yù)過程中對患者行常規(guī)吞咽訓(xùn)練，如屏氣訓(xùn)練、反復(fù)吞咽等，能夠有效提高咽喉通道弧度，并刺激喉肌收縮，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，另外，對患者口腔進(jìn)行清潔，可間接避免誤吸情況發(fā)生［7］。而床旁吞咽篩查是對患者自主咳嗽、意識反應(yīng)等進(jìn)行全面檢查，并進(jìn)行吞水試驗，有助于明確患者現(xiàn)階段吞咽障礙程度，根據(jù)患者自身恢復(fù)情況，結(jié)合改良飲食管理，予以不同飲食指導(dǎo)[8]。本研究結(jié)果表明，床旁吞咽篩查聯(lián)合改良飲食管理可減少誤吸發(fā)生，降低窒息、吸入性肺炎發(fā)生率。床旁吞咽篩查可根據(jù)評估結(jié)果指導(dǎo)飲食管理，保障干預(yù)的有效性、針對性，更有助于減少嗆咳、誤吸、噎食等情況發(fā)生，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，床旁吞咽篩查聯(lián)合改良飲食管理用于腦卒中吞咽障礙患者中，可有效促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。