李慧青，張 紅

1.安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院放射治療二病區(qū)，河南 安陽(yáng) 455000；2.安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科四病區(qū)，河南 安陽(yáng) 455000

食管癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，其典型癥狀為進(jìn)行性咽下困難，極易造成患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良［1］。目前，放療是臨床上治療該疾病的常用手段，但其會(huì)在一定程度上損傷患者機(jī)體的正常細(xì)胞，從而引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，進(jìn)一步加重患者營(yíng)養(yǎng)不良情況，導(dǎo)致治療效果不佳。有關(guān)研究表明，食管癌患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致多種不良臨床結(jié)局，比如延長(zhǎng)住院時(shí)間、治療效果不佳、生活質(zhì)量下降，甚至死亡［2］。因此，食管癌患者在放療期間采取有效的護(hù)理措施尤為重要，可改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。有關(guān)研究指出，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理在一定程度上能改善食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低其放療毒副反應(yīng)，但其缺乏規(guī)范化、針對(duì)性的質(zhì)量控制［3］。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，可分為計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理4個(gè)階段，以提高護(hù)理質(zhì)量，該模式已逐漸應(yīng)用于腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中［4］?，F(xiàn)今，尚未有關(guān)于PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理模式應(yīng)用于食管癌放療患者的報(bào)道，因此，本研究旨在探討PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理模式對(duì)食管癌患者放療期間營(yíng)養(yǎng)狀況及毒副作用的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2020年3月間于安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院接受放療的128例食管癌患者作為研究對(duì)象，按不同護(hù)理模式分為對(duì)照組（63例）和觀察組（65例）。對(duì)照組男33例，女30例，年齡50～79歲，平均年齡（60.65±3.67）歲，食管癌中段者20例，食管癌上段者35例，食管癌下段者8例，主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）為輕度營(yíng)養(yǎng)不良（SGA-A）者15例，中度營(yíng)養(yǎng)不良（SGA-B）者22例，重度營(yíng)養(yǎng)不良（SGA-C）者26例。觀察組中男34例，女31例，年齡50～80歲，平均年齡（60.87±3.85）歲，食管癌中段者22例，食管癌上段者36例，食管癌下段者7例，SGA-A者14例，SGA-B者23例，SGA-C者28例。兩組一般資料具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《腫瘤學(xué)》［5］中關(guān)于食管癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查確診為食管癌。（2）入組前未接受手術(shù)、放化療或其他抗腫瘤治療。（3）均為一線放療者，且放療期間未接受化療和生物治療。（4）愿意接受本方案治療，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在放療禁忌癥。（2）伴有其他腫瘤。（3）合并重要器官功能障礙者及免疫系統(tǒng)疾病。（4）存在認(rèn)知障礙或精神障礙，無(wú)法配合。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理模式，患者可隨意進(jìn)食，無(wú)營(yíng)養(yǎng)師參與營(yíng)養(yǎng)支持治療。觀察組實(shí)施PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理模式，具體如下：（1）計(jì)劃階段。建立營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組。由1名營(yíng)養(yǎng)師、5名具有營(yíng)養(yǎng)師資格的護(hù)士、1名責(zé)任護(hù)士、1名主治醫(yī)生和1名護(hù)士長(zhǎng)組成營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組。小組成員均進(jìn)行統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)，通過(guò)技能考核后才能開(kāi)展。小組成員根據(jù)患者病情、活動(dòng)能力及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明確其基礎(chǔ)能量需求，并計(jì)算出患者所需營(yíng)養(yǎng)能量，由營(yíng)養(yǎng)師針對(duì)其自身情況制定營(yíng)養(yǎng)方案。（2）執(zhí)行階段。①健康教育。開(kāi)展健康知識(shí)講座，講解食管癌相關(guān)疾病知識(shí)、治療手段、放療注意事項(xiàng)及毒副反應(yīng)，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教，提高患者的治療依從性。②建立患者營(yíng)養(yǎng)檔案。記錄患者的基本信息、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)治療方案等。③飲食指導(dǎo)。對(duì)于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的患者，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師調(diào)制的營(yíng)養(yǎng)液給予鼻飼或腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)等?？山?jīng)口進(jìn)食的患者執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)師的營(yíng)養(yǎng)方案，合理控制高磷物質(zhì)和脂肪的攝入，預(yù)防高磷血癥和高脂血癥，并控制鈉和液體的攝入，預(yù)防水鈉潴留。叮囑患者每周4 d在早、中、晚餐后適量加餐，早餐加食果汁或菠菜汁50 ml，午餐加食牛奶、雞湯或骨頭湯50 ml，晚餐加食蛋白粉30 ml，與患者家屬積極溝通，并根據(jù)患者的病情和喜好調(diào)整食譜。（3）檢查階段。每周護(hù)士檢查1次飲食記錄和營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)完成情況，提高患者參與自我營(yíng)養(yǎng)管理的主動(dòng)性和積極性，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)方案監(jiān)督，并記錄護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，同時(shí)開(kāi)展研討會(huì)，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析和總結(jié)。（4）處理階段。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，將結(jié)果上報(bào)給小組組長(zhǎng)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。分析檢查結(jié)果并對(duì)處理其中存在的問(wèn)題，有專人向患者解釋新一輪營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃，形成再一次的循環(huán)，直至患者完全掌握。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）評(píng)估表評(píng)估兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。NRS2002評(píng)分為0～7分，3分及以下為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。（2）營(yíng)養(yǎng)狀況：分別抽取兩組患者干預(yù)前后空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血3 ml，離心取上清液，采用全自動(dòng)生化分析檢測(cè)血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前清白蛋白（PA）、血清總蛋白（TP）水平。（3）毒副作用：記錄兩組患者放療期間發(fā)生放射性食管炎、口腔黏膜損傷、胃腸道反應(yīng)、血小板減少及白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少等毒副作用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率

干預(yù)前，觀察組患者NRS2002評(píng)分≤3分比例為61.54%（40/65），對(duì)照組患者為60.32%（38/63），兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者NRS2002評(píng)分≤3分比例為15.38%（10/65），低于對(duì)照組患者的31.75%（20/63），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況

兩組患者干預(yù)前Hb、ALB、PA、TP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后Hb、ALB、PA、TP水平較干預(yù)前均升高，且觀察組患者高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況（±s）

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況（±s）

組別觀察組（n=65）干預(yù)前干預(yù)后Hb（g/L）ALB（g/L）PA（mg/L）TP（g/L）t p 110.65±10.02 145.69±12.86 17.328＜0.001 35.65±3.54 49.89±4.75 19.380＜0.001 245.60±12.58 350.68±18.38 36.037＜0.001 50.75±4.58 70.67±4.68 24.526＜0.001對(duì)照組（n=63）干預(yù)前干預(yù)后t p 110.72±10.05 128.69±11.79 9.207＜0.001 35.78±3.63 42.63±4.68 9.180＜0.001 245.72±12.83 320.39±17.32 27.497＜0.001 50.80±4.60 62.45±4.32 14.653＜0.001

2.3 兩組患者毒副作用比較

觀察組患者放療期間毒副作用發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者毒副作用比較 例（%）

3 討論

食管癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，僅次于胃癌，多發(fā)生于中老年人群。據(jù)食管癌患者的治療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，約25%的患者可通過(guò)手術(shù)根治，約75%的患者通過(guò)化療或放療后控制病情［6］。但是在放療期間會(huì)影響患者身體機(jī)能，增加營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。食管癌患者放療期間發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因?yàn)槭彻馨┗颊咴谕萄适澄飼r(shí)會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，放射治療會(huì)使放療組織發(fā)生纖維化，引起食管彈性減弱，造成食管管腔狹窄，進(jìn)一步加重進(jìn)食的難度，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。另外，食管癌會(huì)消耗患者體內(nèi)大量營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)釋放有害物質(zhì)損傷患者的健康組織結(jié)構(gòu)，影響食管的正常功能，加之在惡性腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中，患者機(jī)體所儲(chǔ)存的脂肪不斷減少，肌蛋白過(guò)度分解，導(dǎo)致患者出現(xiàn)厭食癥狀，甚至影響其味覺(jué)和嗅覺(jué)功能，表現(xiàn)出食欲缺乏、惡心嘔吐、腹脹及異物感等，從而導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良［7-8］。因此，對(duì)食道癌患者采取有效的護(hù)理措施對(duì)于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況具有較高的臨床價(jià)值。

PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理模式作為一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的新型護(hù)理模式，以患者為中心，通過(guò)科學(xué)的管理方法，監(jiān)督護(hù)理患者，且不斷改進(jìn)在護(hù)理過(guò)程中的不足，以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)為目的［9-10］。本研究結(jié)果提示，PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理模式能有效降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，改善食管癌放療患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。建立營(yíng)養(yǎng)師護(hù)理小組，根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)制定針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，通過(guò)PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)知和治療依從性，并確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)攝入均衡，從而提高其營(yíng)養(yǎng)水平。此外，PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理模式能有效減少食管癌放療患者的毒副反應(yīng)。這是由于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)趨于良好，提高了各項(xiàng)機(jī)體技能，從而進(jìn)一步減少患者毒副作用情況的發(fā)生。

綜上所述，PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理模式能有效降低食管癌放療患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，并能進(jìn)一步減少放療毒副作用。