杜 劼，許傳偉，侯小花

1.焦作市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 焦作 454000；2.焦作市第二人民醫(yī)院營養(yǎng)科，河南 焦作 454000

呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（RICU）是醫(yī)院危重呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病患者集中管理的重癥醫(yī)學(xué)科室，護(hù)理工作量大，而常規(guī)RICU人員管理與資源配置相對較弱，科學(xué)性與均衡性有待提高［1］。在保證護(hù)理工作質(zhì)量的前提下，準(zhǔn)確評估護(hù)理工作，合理配置護(hù)理資源，降低風(fēng)險事件發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)，是RICU護(hù)理管理的重要課題。治療干預(yù)評分系統(tǒng)—28（TISS—28）是荷蘭學(xué)者M(jìn)iranda在TISS基礎(chǔ)上簡化、更新得到的科學(xué)評分系統(tǒng)，近年來，其應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)理管理中，取得顯著效果［2-3］?；诖?，本研究探討TISS—28導(dǎo)向的分級護(hù)理管理在醫(yī)院RICU收治患者中的應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年10月—2020年4月期間焦作市第二人民醫(yī)院RICU收治的95例患者為研究對象，接受常規(guī)RICU護(hù)理管理干預(yù)的46例患者為對照組，接受TISS—28導(dǎo)向的分級護(hù)理管理干預(yù)的49例患者為研究組。研究組男29例，女20例，年齡35～77歲，平均年齡（54.61±9.59）歲；重癥肺炎24例，呼吸衰竭18例，其他7例。對照組男27例，女19例，年齡36～78歲，平均年齡（56.75±10.13）歲；重癥肺炎23例，呼吸衰竭17例，其他6例。兩組基線資料具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：上述疾病均經(jīng)臨床證實，需行機(jī)械通氣輔助治療，機(jī)械通氣時間＞48 h，入住RICU時患者意識清楚，臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并呼吸道畸形，合并感染性休克，嚴(yán)重臟器功能衰竭，合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙，住院期間死亡。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予以常規(guī)RICU護(hù)理管理干預(yù)，以科室既往管理方法進(jìn)行，由護(hù)士長統(tǒng)一排班，高年資與低年資搭班制，若人力不足或護(hù)理工作量大時安排休息護(hù)理人員值班，實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括心理干預(yù)、呼吸機(jī)護(hù)理等。

1.3.2 研究組 予以TISS—28導(dǎo)向的分級護(hù)理管理干預(yù)。（1）培訓(xùn)護(hù)理人員。對本科室護(hù)理人員進(jìn)行關(guān)于TISS—28與分級護(hù)理理念與方法、各疾病知識與護(hù)理注意事項等培訓(xùn)，結(jié)束后進(jìn)行考核，保證全員考核合格。（2）護(hù)理人員分級?？紤]RICU工作性質(zhì)，結(jié)合護(hù)理人員職稱、學(xué)歷、工作年限及工作能力等制定護(hù)理人員分級方案。N1級：大專及以上學(xué)歷、取得護(hù)士資格證書、?？乒ぷ鹘?jīng)驗1～2年，可獨立值班，分擔(dān)患者基礎(chǔ)護(hù)理工作；N2級：本科及以上學(xué)歷，護(hù)師及以上職稱，?？乒ぷ髂晗?～5年，能獨立完成危重患者監(jiān)護(hù)工作，協(xié)助組長完成各項工作。N3級：本科及以上學(xué)歷，護(hù)師或主管護(hù)師，?？乒ぷ髂晗蓿?年，已完成重癥專業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)，擔(dān)任護(hù)理組長職務(wù)，負(fù)責(zé)檢查與協(xié)助組內(nèi)護(hù)理人員工作，對負(fù)責(zé)患者進(jìn)行分工與指導(dǎo)，以及完成臨床帶教工作。（3）排班制度。采取12 h排班制，正常班為08:00～12:00，8～7班為08:00～19:00，夜班為19:00～08:00，每組4名護(hù)理人員，合理分配，共4或5組，每組設(shè)立1名組長，由護(hù)士長進(jìn)行護(hù)理人員層級與監(jiān)護(hù)層級對應(yīng)，評估分配不均現(xiàn)象，結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度與護(hù)理人力進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。（4）TISS—28評估與護(hù)理分配。TISS—28包括基礎(chǔ)治療、呼吸支持、腎臟支持、心血管支持、代謝支持、神經(jīng)系統(tǒng)支持和特殊干預(yù)7個方面（共28項），每個方面予以1～8分賦分，總分56分，根據(jù)分值變化分級，級別越高，代表患者病情越危重，見表1。

表1 TISS—28導(dǎo)向的分級護(hù)理管理計劃表

1.4 觀察指標(biāo)

（1）病情程度：使用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）進(jìn)行病情評估，該量表包括急性生理學(xué)評分、慢性健康狀況評分及年齡評分，最高分71分，評分越高，病情越重。（2）心理狀態(tài)：使用抑郁—焦慮—壓力量表中文簡版（DASS—21）評估，共21條（包括抑郁、焦慮、壓力），共0～63分，評分越低，心理狀態(tài)越好。（3）恢復(fù)進(jìn)程：統(tǒng)計比較兩組RICU住院時長、機(jī)械通氣時間。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計兩組頸部氣腫、誤吸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）及壓瘡發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病情程度、心理狀態(tài)比較

干預(yù)后研究組患者APACHEⅡ評分與DASS—21評分均較對照組患者降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者病情程度、心理狀態(tài)比較（±s） 分

表2 兩組患者病情程度、心理狀態(tài)比較（±s） 分

組別研究組（n=49）對照組（n=46）t P APACHEⅡ評分干預(yù)前20.21±2.46 19.34±3.01 1.547 0.125干預(yù)后5.12±1.24 7.35±2.03 6.506＜0.001 DASS-21評分干預(yù)前45.26±4.89 44.75±5.26 0.490 0.626干預(yù)后22.43±5.57 31.17±6.18 7.249＜0.001

2.2 兩組患者恢復(fù)進(jìn)程比較

研究組患者RICU住院時長、機(jī)械通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者恢復(fù)進(jìn)程比較（±s） d

表3 兩組患者恢復(fù)進(jìn)程比較（±s） d

組別研究組（n=49）對照組（n=46）t P RICU住院時長8.79±1.81 10.65±2.52 4.151＜0.001機(jī)械通氣時間6.11±1.45 8.79±2.16 7.140＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，低于對照組患者的34.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

RICU主要救治重癥肺炎和呼吸衰竭等危重患者，此類患者病情危重且多變，加上護(hù)理操作繁雜、護(hù)理資源分配不均等問題，給臨床護(hù)理增加巨大壓力，易引發(fā)護(hù)理疏漏，造成護(hù)理質(zhì)量降低，實施有效護(hù)理管理對促進(jìn)患者恢復(fù)有積極意義。

有研究顯示，層級護(hù)理管理模式可提高ICU護(hù)理人員心理狀態(tài)與臨床護(hù)理質(zhì)量［4］。TISS—28在管理ICU護(hù)理中，能動態(tài)計算護(hù)理工作量，合理配置護(hù)理資源，較常規(guī)護(hù)理管理更具有科學(xué)性與客觀性［5-7］。本研究將TISS—28導(dǎo)向的分級護(hù)理管理應(yīng)用于RICU收治的患者中，結(jié)果說明本干預(yù)模式可改善患者病情，縮短患者恢復(fù)時間，在TISS—28量化標(biāo)準(zhǔn)評估下對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)風(fēng)險評級，以確定患者危重程度，然后對RICU護(hù)理人員進(jìn)行分級，并依據(jù)RICU收治患者病情特點實施特定排班制度，使不同監(jiān)護(hù)等級患者得到對應(yīng)護(hù)理層級人員的照顧，保證每班人員工作量，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量，在科學(xué)系統(tǒng)的管理下，患者病情得以良好照護(hù)，從而縮短患者恢復(fù)進(jìn)程。另外本研究結(jié)果表明，TISS—28導(dǎo)向的分級護(hù)理管理還可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，主要是TISS—28有系統(tǒng)科學(xué)的評估標(biāo)準(zhǔn)，對更易發(fā)生并發(fā)癥的患者安排經(jīng)驗豐富與能力強(qiáng)的護(hù)理人員施護(hù)，護(hù)理人員分配均衡，減少差錯發(fā)生，從而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險?；颊邔τ诓∏橥话l(fā)加重，收入RICU進(jìn)行封閉管理救護(hù)，難免產(chǎn)生恐慌焦慮，而TISS—28導(dǎo)向的分級護(hù)理管理在患者病情可控階段還注重實施心理護(hù)理干預(yù)，以緩解患者壓力與焦慮，因此，本干預(yù)模式在心理干預(yù)方面也具有優(yōu)勢。

綜上所述，TISS-28導(dǎo)向的分級護(hù)理管理應(yīng)用于RICU收治患者，能改善患者病情，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，緩解患者不良心理狀態(tài)，體促進(jìn)患者恢復(fù)。