唐為定

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室,江蘇 鎮(zhèn)江 212000

胃癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，在我國(guó)發(fā)病率位居惡性腫瘤第二位，全球位列第五位。胃癌整體生存率不高，預(yù)后較差，胃癌患者獲得最佳根治唯一手段為手術(shù)［1］。圍手術(shù)期管理質(zhì)量高低往往與胃癌手術(shù)成功預(yù)后關(guān)系密切［2］。近些年，隨著來(lái)胃癌圍手術(shù)期管理理念不斷更新，加速康復(fù)外科理念由丹麥外科醫(yī)師所提出并應(yīng)用于臨床，核心理念為優(yōu)化圍手術(shù)期管理，選擇各種有效措施減輕患者創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)性及住院費(fèi)用［3］。本研究旨在分析加速康復(fù)外科理念在老年患者腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院收治的100例行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的老年患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)指征明確。（2）知曉本次研究目的取得患者同意。（3）本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床一般資料不全。（2）存在影響研究開(kāi)展的相關(guān)疾病，如凝血障礙、不耐受手術(shù)。對(duì)照組中男28例，女22例，年齡65～82歲，平均年齡（76.3±4.4）歲，觀察組中男29例，女21例，年齡36～83歲，平均年齡（78.6±4.6）歲，兩組患者一般資料具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理。術(shù)前常規(guī)開(kāi)展宣教，及時(shí)交流并緩解負(fù)面情緒，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，禁食、禁水，術(shù)中配合相應(yīng)護(hù)理，協(xié)助術(shù)式順利開(kāi)展，術(shù)后遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液治療，對(duì)患者生命體征觀察，指導(dǎo)術(shù)后進(jìn)食、活動(dòng)。觀察組予以加速康復(fù)外科理念。（1）術(shù)前：術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者各項(xiàng)疾病知識(shí)、后續(xù)可能出現(xiàn)狀況及其對(duì)策進(jìn)行詳細(xì)闡述，術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者呼吸道管理及術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，必要時(shí)予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前1 d進(jìn)行消化道準(zhǔn)備，術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲，術(shù)前1 d做B超觀察患者胃排空功能，功能良好者遵醫(yī)囑術(shù)前2 h口服碳水化合物500 ml。評(píng)估患者心理狀況，對(duì)存在焦慮、抑郁等緊張情緒患者，及時(shí)配合相應(yīng)護(hù)理措施干預(yù)，降低不良情緒對(duì)手術(shù)造成影響。（2）術(shù)中：術(shù)中加強(qiáng)體溫管理，常規(guī)體溫連續(xù)監(jiān)測(cè)（鼻咽溫），室溫控制在23℃，術(shù)中保溫毯35℃，溫水沖洗38℃，予以35～40℃的0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，輸液加溫器促使靜脈體溫維持在37.5℃。麻醉減少阿片類及短效麻醉藥物劑量。依據(jù)脈搏心輸出量決定補(bǔ)液量，手術(shù)操作期間避免過(guò)度牽拉、鉗夾，控制損傷并減少術(shù)中出血及手術(shù)切口。術(shù)后不放置胃管，麻醉后予以營(yíng)養(yǎng)管。術(shù)中右上腹放置一根引流管，引流區(qū)域涵蓋十二指腸殘端及食管空腸吻合口附近，術(shù)后引流液性質(zhì)無(wú)異常，連續(xù)2 d引流液不足50 ml可拔出腹引流管，術(shù)后第1 d清晨拔除尿管。（3）術(shù)后：術(shù)后第1 d予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液為主的流質(zhì)飲食，每1 h予以30～50 ml，依據(jù)患者耐受情況調(diào)整，配合米湯、魚(yú)湯和肉湯，后續(xù)逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食。術(shù)后返回病房6 h后可經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管滴入糖鹽水，耐受良好術(shù)后第1 d可予以百普力經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管緩慢滴入，術(shù)后第2 d予以1 000 ml能全力，經(jīng)口飲食滿足機(jī)體需要。術(shù)后每天輸入液體量維持在2 000 ml左右，依據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量酌減靜脈液體，術(shù)后第1 d指導(dǎo)患者開(kāi)始下床活動(dòng)，依據(jù)個(gè)體差異性制定活動(dòng)方案，維持足夠活動(dòng)量。術(shù)后常規(guī)予以多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)前給予腹橫筋膜阻滯，術(shù)后第1 d予以靜脈注射甲潑尼龍40 mg，術(shù)后48 d內(nèi)予以硬膜外導(dǎo)管持續(xù)泵入0.75%羅哌卡因200 mg聯(lián)合舒芬太尼1.5μg/kg鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者恢復(fù)時(shí)間，包括首次排氣時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間。（2）比較兩組患者術(shù)中低體溫發(fā)生率。（3）對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后炎性反應(yīng)指標(biāo)水平進(jìn)行比較，包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）及血清淀粉樣蛋白A（SAA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恢復(fù)時(shí)間情況

觀察組首次排氣時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者恢復(fù)時(shí)間情況（±s）

表1 兩組患者恢復(fù)時(shí)間情況（±s）

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t P首次排氣時(shí)間（h）42.15±3.56 50.36±3.99 10.857 0.001胃腸道恢復(fù)時(shí)間（d）2.32±1.15 3.89±1.26 6.508 0.001住院時(shí)間（d 5.45±1.56 8.02±1.36 8.781 0.001

2.2 兩組患者術(shù)中低體溫發(fā)生率情況

觀察組術(shù)中低體溫發(fā)生率為0.00%，低于對(duì)照組的6.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.186，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后炎性反應(yīng)指標(biāo)水平情況

術(shù)前，兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，觀察組CRP、WBC及SAA水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后炎性反應(yīng)指標(biāo)水平情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后炎性反應(yīng)指標(biāo)水平情況（±s）

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t P 組別術(shù)后23.65±6.45 32.45±6.96 6.558 0.001觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t P 組別術(shù)后6.15±1.59 8.45±1.45 7.558 0.001觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t P CRP（mg/L）術(shù)前56.45±8.26 56.52±8.45 0.042 0.967 WBC（×109/L）術(shù)前10.56±2.26 10.48±2.28 0.176 0.860 SAA（mg/L）術(shù)前47.26±6.45 47.15±6.54 0.085 0.933術(shù)后6.59±3.56 9.96±3.15 5.013 0.001

3 討論

隨著國(guó)內(nèi)居民飲食結(jié)構(gòu)改變及生活節(jié)奏加快和生活壓力增強(qiáng)，胃癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，對(duì)居民身體健康及生命安全造成威脅，臨床需重視對(duì)患者治療情況分析［4］。近些年來(lái)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)應(yīng)用廣泛，可減輕手術(shù)所引起應(yīng)激性創(chuàng)傷，患者接受程度高，但患者機(jī)體功能仍然會(huì)受到干擾，需配合相應(yīng)圍手術(shù)期處理，促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)［5］。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)圍手術(shù)期處方方案難以滿足患者真實(shí)需求，應(yīng)用價(jià)值低，為此，創(chuàng)造符合臨床實(shí)際護(hù)理模式顯得尤為重要［6］。

加速康復(fù)外科理念基于循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，將外科、麻醉、護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)等諸多學(xué)科參與其中，完善術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后諸多流程優(yōu)化，減緩?fù)饪茟?yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用，患者住院時(shí)間顯著縮短，且整體滿意度提升［7］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中應(yīng)用加速康復(fù)外科理念，可縮短患者首次排氣時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。加速康復(fù)外科理念以術(shù)后短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，促進(jìn)患者快速康復(fù)為目的。研究指出［8］，胃腸道手術(shù)因創(chuàng)傷、麻醉及炎癥等多種因素引起胃腸道功能紊亂，伴有腹脹、腹痛等癥狀影響患者術(shù)后快速康復(fù)。加速康復(fù)外力理念促使患者早期經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后予以鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用來(lái)減輕疼痛，降低炎癥因子產(chǎn)生，為術(shù)后早期活動(dòng)提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)［9］?；颊呓?jīng)加速康復(fù)外科理念干預(yù)后，術(shù)中低體溫發(fā)生率顯著降低。其結(jié)果得出，與術(shù)中加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室液體、患者保溫等各項(xiàng)措施一同開(kāi)展，可進(jìn)一步降低術(shù)中低體溫情況發(fā)生。同時(shí)，術(shù)后早期拔除引流管，減輕刺激。術(shù)前加強(qiáng)各項(xiàng)宣教，降低因心理因素引起的情緒緊張和不良情況，術(shù)中加強(qiáng)補(bǔ)液、保溫及管理麻醉藥物等各項(xiàng)措施實(shí)施，最大程度降低圍手術(shù)期對(duì)患者的刺激，并可快速恢復(fù)胃腸道功能，促進(jìn)康復(fù)［10］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)加速康復(fù)外科理念干預(yù)后，術(shù)后各項(xiàng)炎癥指標(biāo)顯著降低。WBC參與機(jī)體防御功能，WBC數(shù)量及其比例變化，作為評(píng)估應(yīng)激反應(yīng)下重要指標(biāo)［11］。生理正常狀態(tài)下，CRP水平偏低，當(dāng)機(jī)體合并炎癥活動(dòng)時(shí)，則水平呈現(xiàn)上升，24～48 h達(dá)到高峰階段，其水平高低與炎癥反應(yīng)情況呈現(xiàn)正比［12］。SAA作為肝細(xì)胞分泌急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，為反應(yīng)術(shù)后早期炎性感染指標(biāo)。上述三種因子可反應(yīng)機(jī)體炎性反應(yīng)及其應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)三種水平越低，表明術(shù)后刺激性越低，機(jī)體恢復(fù)效果越明顯。

綜上所述，在老年患者腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中應(yīng)用加速康復(fù)外科理念干預(yù)，可促進(jìn)患者癥狀改善，值得應(yīng)用。