張韶華，朱廣云，申茂玲

封丘縣人民醫(yī)院護(hù)理部，河南 封丘 453300

腦梗死的治療方案須嚴(yán)格根據(jù)患者發(fā)病原因、發(fā)病癥狀、時(shí)間等進(jìn)行針對(duì)性規(guī)劃與調(diào)整，其發(fā)病部位處于神經(jīng)分布密集的腦部，部分患者相關(guān)神經(jīng)功能會(huì)出現(xiàn)損傷，預(yù)后并發(fā)癥如肢體麻痹、記憶減退、情緒障礙、吞咽困難等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高［1］。腦梗死伴隨吞咽困難的患者無法正常進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充無法保障，進(jìn)而影響生理恢復(fù)能力，預(yù)后質(zhì)量降低。相關(guān)學(xué)術(shù)界［2］表示，通過施行針對(duì)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理方案，可一定程度上改善腦梗死患者的吞咽功能，保障其營(yíng)養(yǎng)攝入，提高恢復(fù)效率。侯倩等［3］的研究提出，3S2E護(hù)理管理可提高相關(guān)重癥疾病患者的基礎(chǔ)生理功能，改善不良情緒。為進(jìn)一步驗(yàn)證3S2E管理服務(wù)模式在臨床腦血管疾病領(lǐng)域的護(hù)理價(jià)值，本研究對(duì)118例腦梗死后吞咽功能障礙康復(fù)期患者施行不同的護(hù)理管理方案，觀察對(duì)比其預(yù)后效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2020年10月在封丘縣人民醫(yī)院接受診治的118例腦梗死后吞咽功能障礙康復(fù)期患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］與影像學(xué)診斷資料確診腦梗死，且伴隨吞咽障礙。（2）年齡≥18歲。（3）自愿參與本研究且全程知情，臨床資料清晰詳盡。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非腦梗死疾病引起的吞咽障礙。（2）確診神經(jīng)類精神疾病。（3）確診嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或全身性感染。（4）確診惡性腫瘤疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各59例。對(duì)照組男30例，女29例。年齡34～70歲，平均年齡（51.28±13.28）歲，病程5～65 d，平均病程（32.58±10.94）d。觀察組男31例，女28例，年齡33～69歲，平均年齡（50.97±14.26）歲，病程5～60 d，平均病程（32.06±10.87）d。兩組患者一般資料具有可比性。

1.2 方法

（1）對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理。①常規(guī)檢查患者的吞咽功能，并對(duì)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。②健康宣教與康復(fù)管理，講解有關(guān)腦梗死及吞咽障礙的發(fā)病原因與治療、護(hù)理方案，提高其配合性，并根據(jù)患者具體發(fā)病情況制定康復(fù)方案。（2）觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用3S2E管理服務(wù)模式。①組成3S2E管理服務(wù)小組，小組成員包括相關(guān)科室責(zé)任醫(yī)師與若干護(hù)理人員，并明確每一位小組成員負(fù)責(zé)的具體領(lǐng)域，包括3S2E管理服務(wù)方案、培訓(xùn)方案、監(jiān)督管理等。②“3S”管理服務(wù)，首先通過培訓(xùn)提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平，具體內(nèi)容包括腦梗死伴吞咽障礙病理知識(shí)、臨床監(jiān)測(cè)重點(diǎn)、飲食規(guī)范以及應(yīng)急管理等，所有成員通過考核后正式開啟3S2E管理服務(wù)模式；其次開展服務(wù)意識(shí)方面的座談會(huì)，從職業(yè)道德、患者為本的護(hù)理理念、小組團(tuán)結(jié)合作性等方面提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感、集體榮譽(yù)感；最后增強(qiáng)安全管理，包括完善誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理、高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)管理、吸入性肺炎等不良事件風(fēng)險(xiǎn)管理，規(guī)范不良事件數(shù)據(jù)庫，提高溯源護(hù)理安全問題的效率。③“2E”管理服務(wù)，首先檢查患者的吞咽功能，通過標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）［5］分析，此評(píng)估量表總分18～46分，包括三大方面，初步評(píng)價(jià)（意識(shí)狀態(tài)、頭部軀干管理、唇閉合管理、呼吸、聲音強(qiáng)度、咽喉反射、嗆咳），此項(xiàng)總分8～23分；一匙水試驗(yàn)（患者飲水后，分析其嘴角漏水情況、喉動(dòng)情況、反復(fù)喉動(dòng)情況、咳嗽情況、是否哽咽、聲音狀態(tài)），此項(xiàng)總分5～11分；一杯水試驗(yàn)（患者飲水后，分析其飲水量、咳嗽情況、是否哽咽、聲音狀態(tài)），此項(xiàng)總分5～11分；然后根據(jù)患者的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、SSA評(píng)分施行針對(duì)性護(hù)理。a）心理輔導(dǎo)，細(xì)心與患者溝通，了解其內(nèi)心真實(shí)想法，給予其關(guān)愛、支持與鼓勵(lì)，提高其積極感與康復(fù)信心。b）吞咽指導(dǎo)，若患者吞咽困難，醫(yī)護(hù)人員需給予其舌根部、咽喉部位適當(dāng)?shù)拇碳?，如稀釋冰凍生理鹽水等。c）對(duì)于高度誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)嚴(yán)格控制飲食管理，如食物是否經(jīng)口攝入、輔助喂食、食物狀態(tài)（流食或半流食）等，食物攝入量保持為5 ml/d；對(duì)于中度誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)嚴(yán)格管理食物攝入量，以半流食或半固體食物為主，10 ml/d；對(duì)于低度誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，食物攝入量保持為20 ml/d，半流食或半固體食物為主。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患者治療前與治療半個(gè)月、一個(gè)月后吞咽功能變化情況，以SSA評(píng)分表為評(píng)估依據(jù)，總分18～46分，分?jǐn)?shù)越高患者吞咽障礙越嚴(yán)重，18～23分為低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，24～34分為中誤吸風(fēng)險(xiǎn)，35～46分為高誤吸風(fēng)險(xiǎn)。（2）對(duì)比兩組患者基礎(chǔ)生理指標(biāo)變化情況，包括血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。（3）對(duì)比兩組患者不良事件發(fā)生情況，包括誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后SSA評(píng)分變化情況

治療前，兩組患者SSA評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療半個(gè)月、一個(gè)月后，兩組SSA評(píng)分均降低，觀察組SSA評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后SSA評(píng)分變化情況（±s） 分

表1 兩組患者治療前后SSA評(píng)分變化情況（±s） 分

組別對(duì)照組（n=59）觀察組（n=59）t P治療前24.06±1.36 24.04±1.37 0.080 0.937治療半個(gè)月后22.10±1.18 21.57±1.05 2.577 0.011治療一個(gè)月后20.45±1.43 18.52±1.39 7.434 0.000

2.2 兩組患者基礎(chǔ)生理指標(biāo)變化情況

治療前，兩組Hb、ALB、BMI指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組Hb、ALB、BMI指標(biāo)均明顯升高，觀察組Hb、ALB、BMI指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者基礎(chǔ)生理指標(biāo)變化情況（±s）

表2 兩組患者基礎(chǔ)生理指標(biāo)變化情況（±s）

組別對(duì)照組（n=59）觀察組（n=59）Hb（g/L）治療前120.45±10.07 120.39±10.06 0.032 0.974 t P治療后133.23±9.16 141.09±12.45 3.906 0.000 ALB（g/L）治療前33.01±2.17 32.98±2.09 0.076 0.939治療后37.18±2.45 41.06±2.38 8.726 0.000 BMI（kg/m2）治療前19.27±2.19 19.29±2.24 0.049 0.961治療后20.98±1.45 22.12±1.25 4.574 0.000

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況

觀察組總不良事件發(fā)生率（8.48%）明顯低于對(duì)照組（22.03%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.196，P=0.041）。

3 討論

腦梗死，即缺血性腦卒中，主要發(fā)病機(jī)理為人體腦組織血氧灌注量不足時(shí)出現(xiàn)局限性軟化或壞死，相關(guān)研究表明，此疾病在常見腦血管疾病中發(fā)病頻率較高，且發(fā)病人群以中老年群體為主，無性別差異［6］。臨床上將腦梗死的發(fā)病原因分為三類，包括大動(dòng)脈粥樣硬化（由腦組織血栓、動(dòng)脈栓塞、穿支動(dòng)脈堵塞等引起）、心源性栓塞（由心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、心肌梗死等引起）、小動(dòng)脈閉塞（由腦部小動(dòng)脈玻璃樣變、微血管病變、小穿支動(dòng)脈粥樣硬化等引起）［7］。目前，腦梗死仍無治愈方案，對(duì)腦梗死并發(fā)吞咽困難的康復(fù)期患者而言，提高患者預(yù)后恢復(fù)質(zhì)量，最大程度恢復(fù)其基礎(chǔ)生理功能，減少腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化的護(hù)理管理方案十分重要［8］。

3S2E管理服務(wù)模式中，“3S”包括醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能、服務(wù)理念和安全管理，而“2E”包括患者吞咽功能檢查、改善與個(gè)性化健康宣教。在腦梗死后吞咽功能障礙康復(fù)期患者的護(hù)理全程中，3S2E管理服務(wù)模式首先以增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平與護(hù)理意識(shí)為主，通過建立小組集中培訓(xùn)，營(yíng)造共同學(xué)習(xí)、共同討論的培訓(xùn)氛圍，明確以患者為本的護(hù)理理念，提高醫(yī)護(hù)人員的合作效率、職業(yè)道德水平，同時(shí)增強(qiáng)安全管理，降低誤吸、吸入性肺炎等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建立不良事件數(shù)據(jù)庫，保障每一項(xiàng)護(hù)理流程可追溯進(jìn)而簡(jiǎn)化核查程序。其次改善患者不良情緒，提高治療與護(hù)理的配合性，對(duì)吞咽困難的患者施行針對(duì)性吞咽與進(jìn)食指導(dǎo)，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)進(jìn)程。

本研究結(jié)果說明3S2E管理服務(wù)模式可有效提高腦梗死患者吞咽功能。馬飛飛等［9］的研究也表明，3S2E管理服務(wù)模式通過改善患者的吞咽功能，進(jìn)而保障其營(yíng)養(yǎng)攝入與能量來源，提升患者機(jī)體血液內(nèi)部相關(guān)蛋白指標(biāo)與體質(zhì)量指數(shù)，這與鄧丹［10］的研究結(jié)果部分相符，說明針對(duì)性的護(hù)理方案可以減輕腦梗死患者并發(fā)癥發(fā)病癥狀，改善患者生理恢復(fù)功能。此外，本研究還提示3S2E管理服務(wù)模式安全性更高，這與其誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理、高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)管理、吸入性肺炎等不良事件風(fēng)險(xiǎn)管理更完善有關(guān)。

綜上所述，3S2E管理服務(wù)模式可有效改善腦梗死后吞咽功能障礙康復(fù)期患者吞咽功能與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，保證護(hù)理安全。