企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理優(yōu)化與提升

馮林梅 大港油田社會(huì)保險(xiǎn)管理中心

對(duì)于企業(yè)的運(yùn)作和發(fā)展而言，廣大職工不斷提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際需求?，F(xiàn)階段衛(wèi)生資源的利用擁有公平與公正的特征，需要面向企業(yè)不斷完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，在滿足企業(yè)發(fā)展需求的基礎(chǔ)上對(duì)支出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用發(fā)揮一定程度的促進(jìn)作用，以實(shí)現(xiàn)合理有效的利用，最終發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用的效用，以此來解決看病難的問題。

一、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立的重要性

目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度只能夠滿足低水平的基本醫(yī)療需求，基于圖1的分析來看，截止2019年末，基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)基金22077.03億元，總支出達(dá)到18672.73億元，同比增長(zhǎng)達(dá)到22.22%和26.60%。同時(shí)，從2018年開始，醫(yī)?；鹬С鐾仍鏊俪龌鹗杖胍詠恚渲С龅脑鏊俪掷m(xù)提高收入增速，醫(yī)?；鹦枰袚?dān)的壓力也需要針對(duì)性的解決，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)變成最基本、最有力的補(bǔ)充，并且成為當(dāng)下多層次醫(yī)療保障體系不可缺少的部分，因而需要企業(yè)構(gòu)建補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制。

（一）基本醫(yī)療保障性不足

目前，職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要是采取“廣覆蓋、低水平”的基本原則，還無法與職工實(shí)際的醫(yī)療需求相互匹配，尤其是對(duì)于重大疾病的患者，因?yàn)樽再M(fèi)診療項(xiàng)目、昂貴的進(jìn)口藥物等，從而完全超出基本醫(yī)療保障體系的范疇，職工患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷加重，保障性還需要進(jìn)一步的提高[1]。如，就北京地區(qū)而言，其大病醫(yī)保城鎮(zhèn)職工都是單位統(tǒng)一參保，然后每一個(gè)月從職工的工資當(dāng)中扣除，當(dāng)作自付醫(yī)療費(fèi)用部分超出大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，超出了的費(fèi)用，就可以直接選擇大病醫(yī)保來報(bào)銷。針對(duì)具體的報(bào)銷方式，見表1所示。

基于表1的分析來看，中國(guó)普通職工醫(yī)保和居民醫(yī)保能夠?qū)崿F(xiàn)一般疾病醫(yī)療支出的涵蓋，并且補(bǔ)充的大病醫(yī)保也能夠滿足民眾因大病導(dǎo)致的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的出現(xiàn)。

表1 大病醫(yī)保對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充

（二）國(guó)家政策支持

國(guó)家積極給出了政府方面的鼓勵(lì)，在《關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》之中就明確提出：企業(yè)要求基于國(guó)家的規(guī)定，從而在規(guī)范時(shí)間范圍內(nèi)做好各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)的繳納，也要求企業(yè)按照實(shí)際情況確定需要構(gòu)建補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與否。

所謂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，就是以職工基本保險(xiǎn)為基礎(chǔ)建立的，針對(duì)職工就醫(yī)住院費(fèi)用，除開基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷部分之外，個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用就可以利用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)來給予費(fèi)用的補(bǔ)助。所以，企業(yè)職工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，就可以實(shí)現(xiàn)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用 的減輕[2]。

在《財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策問題的通知》之中就補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定進(jìn)行了解釋，即在國(guó)家政策規(guī)定范疇之內(nèi)，受聘企業(yè)員工和企業(yè)之中任職的人員繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用，其實(shí)際的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能夠超出員工工資的百分之五。

二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)條件

（一）企業(yè)需要具備一定實(shí)力

企業(yè)要與職工實(shí)際情況結(jié)合起來，積極繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并基于自身基本發(fā)展?fàn)顩r，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納基礎(chǔ)之上有序落實(shí)征收、繳納、報(bào)銷和管理等流程。第一，企業(yè)繳納職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)要確保所繳納費(fèi)用和職工既有財(cái)產(chǎn)的安全性。換言之，企業(yè)要具備保障資金安全的能力，通過制度制約、系統(tǒng)監(jiān)督和恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整等方式提供資金安全保障。第二，企業(yè)要設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門或機(jī)構(gòu)，通常屬于人事部門、財(cái)務(wù)部門協(xié)作管理的部分，因而需要在實(shí)際管理環(huán)節(jié)用制度來約束，明確責(zé)任劃分，保障有序開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，保證使用環(huán)節(jié)的安全性、有序性。第三，建立科學(xué)有效的財(cái)務(wù)制度，為企業(yè)分離保險(xiǎn)資金、日常經(jīng)營(yíng)資金提供保障，解決好職工的困惑，利用實(shí)際的解答明確知道自己這部分資金的運(yùn)作程序，保證實(shí)施透明化的資金管理。第四，企業(yè)擁有能力按照實(shí)際的繳納規(guī)定的資金與員工的不同需求，從而滿足資金的穩(wěn)定對(duì)接，不能延遲、不能拖欠、不能推諉，這樣就可以滿足費(fèi)用的繳納，也能夠提升管理的有效性[3]。

（二）企業(yè)需要與職工相互配合

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)策略和基本醫(yī)療保障存在差異?；踞t(yī)療保障是由國(guó)家在法律層面制定出來的，要求企事業(yè)單位針對(duì)滿足年限的員工進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的強(qiáng)制性繳納。企業(yè)和員工均要配合工作，按照規(guī)定執(zhí)行，以確保社會(huì)醫(yī)療保障體系完整。在實(shí)施基本醫(yī)療保障以后，基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)就暴露出一些缺陷。為了有效彌補(bǔ)缺陷，充分發(fā)揮保障作用，就需要通過保障項(xiàng)目提高居民醫(yī)療水平。對(duì)此，由于補(bǔ)充醫(yī)療的類別較多，就會(huì)選擇雙方自愿，并且基于實(shí)際情況來協(xié)商繳納的基本原則。其能夠?qū)崿F(xiàn)基本醫(yī)保多補(bǔ)充，同時(shí)也可以和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相輔相成?，F(xiàn)階段基本醫(yī)療保障覆蓋區(qū)域往往只涉及到大多數(shù)城鎮(zhèn)職工，而且其整體的保障水平偏低。所以，這就要求能夠?qū)崿F(xiàn)共同促進(jìn)、同步推進(jìn)的基本原則，從而實(shí)現(xiàn)多重性的醫(yī)保體系建立健全。

（三）企業(yè)需要遵循一定原則

補(bǔ)充性醫(yī)保工作的有效實(shí)施，還需要考慮到下述的基本原則：第一，針對(duì)選擇參保的基本項(xiàng)目和相應(yīng)的實(shí)施細(xì)節(jié)，就需要結(jié)合國(guó)家的制度來實(shí)施。在簽訂協(xié)議的過程中，公平與合理是最基本的原則，要按照實(shí)際情況來分析參保項(xiàng)目，從而保障能夠在承受范圍之內(nèi)。第二，在實(shí)施環(huán)節(jié)要注意規(guī)避道德問題，如個(gè)別企業(yè)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施中會(huì)發(fā)生挪用資金的問題，或者部分職工存在虛假報(bào)銷的問題，這些行為會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效性、利用社會(huì)資源的合理性等產(chǎn)生不利影響。第三，補(bǔ)充性醫(yī)保，盡可能與員工參保項(xiàng)目相互銜接，基于員工實(shí)際參保情況、企業(yè)狀況、身體情況等，從而做好項(xiàng)目的合理分配。第四，企業(yè)在參保項(xiàng)目考慮之中，也需要結(jié)合地域的實(shí)際經(jīng)濟(jì)水平。對(duì)于經(jīng)濟(jì)能力良好、經(jīng)濟(jì)發(fā)展良好的地區(qū)，可以基于項(xiàng)目的優(yōu)越性、職工實(shí)際經(jīng)濟(jì)能力作為重要的參考依據(jù)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)，則需要基于員工自愿、經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)作為參考。第五，每一個(gè)企業(yè)的情況存在差異，個(gè)別行業(yè)存在高危險(xiǎn)工種，這就要求通過強(qiáng)制性措施來實(shí)現(xiàn)全面參保，以此來保障身體健康與人身安全，如運(yùn)輸、化工等，而對(duì)于意外情況發(fā)生頻率相對(duì)較低的，則可以選擇補(bǔ)充醫(yī)保項(xiàng)目。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理優(yōu)化與提升對(duì)策

（一）由政府主導(dǎo)向企業(yè)自主建立轉(zhuǎn)變

要求針對(duì)政府部門主導(dǎo)之下的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作模式做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，由政府放手，在漸進(jìn)階段進(jìn)行多方協(xié)同處理。依托基本醫(yī)療保障完善程度較高并且商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)良好的地區(qū)作為試點(diǎn)，從而嘗試著放手，從而各司其職，將協(xié)同作用發(fā)揮出來，而具體的實(shí)施過程中還需要注意：

第一，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)的合理調(diào)整。政府部門需要管理好基本，能夠釋放市場(chǎng)空間，避免出現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“缺位”和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“缺位”的問題。對(duì)于這樣的創(chuàng)新發(fā)展，因?yàn)楦鞣降姆抢硇?，政府就需要明確究竟如何去處理。首先，政府首要任務(wù)是辦好基本醫(yī)療保險(xiǎn)事項(xiàng)。政府根據(jù)地域差異，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障方案設(shè)計(jì)中結(jié)合衛(wèi)生市實(shí)際消費(fèi)情況進(jìn)行，體現(xiàn)保障方案的具體性、可行性，而不是籠統(tǒng)的提出方案，從而導(dǎo)致各個(gè)地區(qū)差異性較大，對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展帶來影響。政府部門只有做好基本情況處理，才能真正改善各地區(qū)無序的、各自為政的發(fā)展格局，根據(jù)基本保障額度和保障范圍的要求，為基本層面的穩(wěn)定性和可持續(xù)性提供保障，如此也能體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的公平性，主張參保人員平等地獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償金額，大多數(shù)普通疾病都能得到保障。其次，政府可以直接放手補(bǔ)充層面的市場(chǎng)，讓保險(xiǎn)中介公司、商業(yè)保險(xiǎn)公司等獲得更多發(fā)揮的空間，有效發(fā)揮各層次應(yīng)有的功能。若是處在補(bǔ)充層面，當(dāng)政府介入太多時(shí)容易造成無力負(fù)擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)也要求強(qiáng)制參與，這樣就會(huì)導(dǎo)致企業(yè)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加劇，最終導(dǎo)致赤字的惡性循環(huán)出現(xiàn)。所以，企業(yè)補(bǔ)充層作為高層次的健康保障需求，政府部門就需要落實(shí)市場(chǎng)監(jiān)管，成為發(fā)展企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支撐者、信息平臺(tái)搭建者，扮演好基本角色。落實(shí)市場(chǎng)秩序的有效維護(hù)，同時(shí)也能夠讓各個(gè)主體方能夠從自身的角度入手，以此來推動(dòng)這一模式的全面發(fā)展，為各主體平臺(tái)的相互對(duì)接提供技術(shù)支撐，促使保險(xiǎn)公司能夠有效獲取醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)和信息，設(shè)計(jì)精細(xì)化的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)，政府部門也需要落實(shí)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制與考核機(jī)制[4]。

第二，需要商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極介入。在2016年，企業(yè)的政府主導(dǎo)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到650億元，在商業(yè)健康保險(xiǎn)總共的市場(chǎng)容量里占據(jù)了16%的比例。保險(xiǎn)企業(yè)通過開發(fā)產(chǎn)品、流程風(fēng)控等優(yōu)化，就可以滿足補(bǔ)充保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)能力的全方位提升，能夠抓住機(jī)會(huì)，以此來提升健康保障市場(chǎng)的基本地位。同時(shí)，在新的經(jīng)濟(jì)背景下，也要求保險(xiǎn)企業(yè)的管理能力得到逐步的增強(qiáng)。首先，保險(xiǎn)公司要明確企業(yè)的職責(zé)，將客戶群體地位落到實(shí)處，能夠針對(duì)性、專業(yè)性的設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)能夠制定第三方的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量考核，在設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品以及產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)方面采取一定手段提高對(duì)應(yīng)的感知度、認(rèn)可度，從而保障保險(xiǎn)產(chǎn)品本身的激勵(lì)效應(yīng)。其次，考慮商業(yè)健康保險(xiǎn)缺少精細(xì)化的市場(chǎng)監(jiān)管政策的標(biāo)準(zhǔn)這一因素，要求企業(yè)要有原則，堅(jiān)守道德底線，務(wù)必在創(chuàng)新產(chǎn)品的過程中遵守企業(yè)的風(fēng)尚，合理的進(jìn)行特殊手段的數(shù)據(jù)挖掘，這樣就可以確保形成精準(zhǔn)化的保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)，把保護(hù)消費(fèi)者個(gè)人信息安全的工作落實(shí)，避免價(jià)格歧視等對(duì)于消費(fèi)者的利益造成損害，違背了保險(xiǎn)的基本原理做法。然后，基于客戶作為中心，來實(shí)現(xiàn)相關(guān)產(chǎn)品的開發(fā)。

第三，保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)以及第三方健康管理機(jī)構(gòu)均要主動(dòng)參與，以此來實(shí)現(xiàn)共贏。在新時(shí)期，構(gòu)建以職工和家庭為主體的大健康閉環(huán)，即醫(yī)療/醫(yī)藥、保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司等上下游企業(yè)需要合作發(fā)展，形成閉環(huán)，這樣就能夠構(gòu)建出產(chǎn)業(yè)鏈的最佳發(fā)展模式。

（二）由經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償向兼顧健康管理轉(zhuǎn)變

美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)讓我們明白，在健康管理模式的實(shí)施中，通過1美元的健康投入，可以實(shí)現(xiàn)6美元企業(yè)績(jī)效的獲取。健康管理從疾病醫(yī)學(xué)逐漸轉(zhuǎn)向健康管理，從重視治療轉(zhuǎn)變到重視保健，根本價(jià)值就在于利用健康服務(wù)方式的優(yōu)化來促進(jìn)公民提高有效組織健康管理的行為，致力于用最少的投入換取改善健康狀況的最大效果。企業(yè)使用“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)+健康管理”的工作模式，以疾病管理和監(jiān)控為基本功能，不僅可以幫助企業(yè)績(jī)效增加積極的效應(yīng)，同時(shí)也能夠在保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中將醫(yī)療疾病風(fēng)險(xiǎn)控制作為其核心環(huán)節(jié)。

第一，對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)可以利用“保險(xiǎn)+服務(wù)”的模式實(shí)施健康管理，面向職工提供患病以前的健康教育、病中的就醫(yī)服務(wù)以及后面康復(fù)護(hù)理等全過程的監(jiān)控管理服務(wù)，這樣就可以實(shí)現(xiàn)用戶健康狀況的有效改善，從而降低發(fā)生疾病的概率。利用這樣的健康管理模式，企業(yè)就能更有效地規(guī)避職工沒有患病時(shí)就忽略身體健康的無感知狀態(tài)，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提高對(duì)參與的敏感度、認(rèn)知度，最終極大地提高企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)職工的激勵(lì)作用。第二，創(chuàng)新產(chǎn)品，基于客戶的實(shí)際需求作為導(dǎo)向，這是發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)所在。如，開發(fā)抗癌特效藥、開發(fā)抗癌保等產(chǎn)品，住院押金墊付等相關(guān)的保險(xiǎn)服務(wù)，密切關(guān)注市場(chǎng)發(fā)展動(dòng)態(tài)和基本的需求，推出更多新的保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好地服務(wù)廣大消費(fèi)者，同時(shí)推進(jìn)自身發(fā)展。對(duì)于承包企業(yè)員工，可以開展健康評(píng)估、健康咨詢、專家健康講座等，在危險(xiǎn)因素識(shí)別與疾病預(yù)測(cè)、糾正和疾病管理方面，就能夠全方位的提升員工的健康素質(zhì)[5]。

（三）調(diào)整優(yōu)化扶持政策體系

1.構(gòu)建針對(duì)性扶持鼓勵(lì)政策

基于現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)發(fā)展背景和現(xiàn)狀，企業(yè)盈利難度越來越大，很難維持現(xiàn)狀，政府部門就需要出臺(tái)部分針對(duì)性的鼓勵(lì)策略，基于稅率、稅額、稅基等模式，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)還有需求，但是需求不足的企業(yè)鼓勵(lì)。

2.降低無效福利

基于經(jīng)濟(jì)下行發(fā)展背景，企業(yè)參保主動(dòng)性較弱，畢竟社會(huì)發(fā)展和進(jìn)步的關(guān)鍵在于企業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。然而調(diào)整職工福利投入結(jié)構(gòu)是企業(yè)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的重要途徑之一，國(guó)家在員工福利管理方面并沒有對(duì)于福利的規(guī)范限定，所以很多企業(yè)盡管有所投入，但往往由企業(yè)內(nèi)部自行決定，帶著行業(yè)擴(kuò)散性的特征。這就說明，如果企業(yè)的部分激勵(lì)規(guī)制可以實(shí)現(xiàn)員工福利策略上的改進(jìn)，或許就可以利用地區(qū)、行業(yè)的擴(kuò)散效應(yīng)，從而促進(jìn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。政府可以通過規(guī)范員工的福利策略，幫助減少低效或無效福利措施，大力宣傳建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值，以此來提升企業(yè)的實(shí)際參保意識(shí)，最終基于社會(huì)意識(shí)角度，促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展[6]。

四、結(jié)語

總而言之，通過比較深入地分析企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，了解到企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的重要意義，不僅能滿足職工的醫(yī)療需求，還能促進(jìn)企業(yè)改善經(jīng)營(yíng)管理。不管是企業(yè)還是國(guó)家都要對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)予以足夠的關(guān)注，根據(jù)企業(yè)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面出現(xiàn)的一系列問題，提出合理有效的解決措施，這樣就可以滿足醫(yī)療保障體系的建立健全，最終為職工提供更多的保障。