吳向群，王 昕，張 慶

(合肥市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230022)

結(jié)直腸癌最主要的治療方法是結(jié)直腸癌根治術(shù)，隨著我國醫(yī)療水平的提高，高齡等手術(shù)絕對禁忌已發(fā)生改變，越來越多的結(jié)直腸癌患者可以得到積極的救治，但術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移仍是導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡的主要因素[1]。結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移受到機體免疫和腫瘤細胞擴散能力的影響，而手術(shù)帶來的疼痛、麻醉藥物的使用均會對機體免疫產(chǎn)生抑制作用，術(shù)中操作時擴散的腫瘤細胞可在機體免疫功能被抑制的環(huán)境下形成腫瘤微環(huán)境，從而影響患者的預(yù)后。因此，圍術(shù)期的麻醉管理與患者的預(yù)后密切相關(guān)。七氟醚是一種新型全身吸入性麻醉藥物，具有對呼吸道刺激小、誘導(dǎo)快、可控性強等優(yōu)點，七氟醚復(fù)合阿片類藥物麻醉已被廣泛應(yīng)用于臨床各類全身麻醉手術(shù)中[2]。但目前多項臨床研究均表明，七氟醚對包括肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌等在內(nèi)的惡性腫瘤細胞的生物學(xué)行為和癌癥因子表達存在不同程度的影響，可促進腫瘤細胞的侵襲、增殖和遷移[3-6]。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)作為一種區(qū)域阻滯技術(shù)，鎮(zhèn)痛效果好，能有效減輕術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物的使用[7]。丙泊酚是一種常用的麻醉藥物，已被證實具有抑制腫瘤細胞增殖、侵襲及遷移的作用[8]。結(jié)合兩者考量，不難引發(fā)超聲引導(dǎo)下QLB聯(lián)合丙泊酚的麻醉方案是否更適合結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的思考，但目前臨床對此尚無結(jié)論，因此，本研究對該問題進行了探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究采用隨機單盲研究，納入我院2020年1月～12月收治的行經(jīng)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者106例，以隨機數(shù)字表法將其分為對照組及觀察組，每組53例。觀察組行超聲引導(dǎo)下QLB聯(lián)合丙泊酚麻醉，對照組行七氟醚聯(lián)合舒芬太尼麻醉。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者臨床資料比較(n=53)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為結(jié)直腸癌；②年齡18～80歲；③BMI為18.5～25.0 kg·m-2；④擬行擇期手術(shù)；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesio-logists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑥未行新輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心肺功能或肝腎功能障礙；②脊柱存在外傷或畸形；③有腹部手術(shù)史；④擬行阻滯部位皮膚紅腫、破潰、感染；⑤合并精神系統(tǒng)疾??；⑥長期使用阿片類藥物；⑦長期酗酒；⑧對相關(guān)麻醉藥物過敏；⑨有凝血功能障礙；⑩處于妊娠期。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(審批文號:2020042)，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者均由同一手術(shù)團隊進行麻醉及手術(shù)。所有患者麻醉誘導(dǎo)前均靜脈泵入右美托咪定(0.6 μg·kg-1)15 min。術(shù)中常規(guī)進行心電監(jiān)測及平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)監(jiān)測，使用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測患者術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。

觀察組患者在超聲引導(dǎo)下行前路QLB?；颊呷?cè)臥位，消毒鋪巾后選用低頻超聲探頭(2～5 MHz)進行定位，在L4椎骨橫突頂點水平可見明顯“三葉草標(biāo)志”，即腰方肌、腰大肌及豎脊肌。在患者背側(cè)中線約4 cm處平面內(nèi)進針，置入21G穿刺針。在超聲引導(dǎo)下，將針頭引導(dǎo)至L3神經(jīng)根外側(cè)，先注射5 mL生理鹽水，超聲下觀察液體在腰方肌及腰大肌間的胸腰筋膜前層擴散后，緩慢注入0.33%羅哌卡因30 mL，同時觀察羅哌卡因在胸腰筋膜間隙的擴散情況。完成后以同樣的方法在對側(cè)進行阻滯。完成QLB后行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射丙泊酚2.0～2.5 mg·kg-1、舒芬太尼0.5 μg·kg-1、順阿曲庫銨0.2 mg·kg-1。起效后行氣管插管，連接麻醉機進行機械通氣。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚及順阿曲庫銨，靶濃度分別為2.5～3.5 μg·mL-1、2.0 μg·mL-1。在切皮時至切皮后3 min根據(jù)患者血流動力學(xué)變化情況追加舒芬太尼0～20 μg，以患者術(shù)前3 d靜息狀態(tài)下的平均生命體征為基線，術(shù)中當(dāng)血壓、心率(heart rate，HR)超過基線值20%，間斷給予舒芬太尼5～10 μg。術(shù)中根據(jù)血流動力學(xué)變化及BIS值調(diào)整丙泊酚的輸注量，將BIS維持在40～50。

對照組麻醉誘導(dǎo)同觀察組。術(shù)中持續(xù)吸入1%～2%七氟醚，在切皮時至切皮后3 min根據(jù)患者血流動力學(xué)變化情況追加舒芬太尼0～20 μg，以患者術(shù)前3 d靜息狀態(tài)下的平均生命體征為基線，術(shù)中當(dāng)血壓、HR超過基線值20%，間斷給予舒芬太尼5～10 μg。術(shù)中根據(jù)血流動力學(xué)變化及BIS值調(diào)整七氟醚濃度，將BIS維持在40～50。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后給予2組患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，鎮(zhèn)痛藥物配制為：舒芬太尼2 μg·kg-1+帕洛諾司瓊0.5 mg+生理鹽水150 mL，背景劑量為2 mL·h-1，單次劑量2 mL，鎖定期為15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)及蘇醒相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、麻醉持續(xù)時間、蘇醒時間、氣管拔管時間、首次下床時間、首次排氣時間。手術(shù)時間：自切皮即刻至縫合完畢的時間；麻醉持續(xù)時間：自麻醉藥物開始使用至麻醉藥物停止使用的時間；蘇醒時間：自停用麻醉藥物至患者恢復(fù)意識，可根據(jù)指令做動作的時間；氣管拔管時間：自患者入復(fù)蘇室至患者蘇醒，肌力恢復(fù)，予以拔除氣管導(dǎo)管的時間。比較2組患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物(舒芬太尼)的使用情況。比較2組患者不同時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)變化，觀察的時間點分別為：入室時(T1)、插管誘導(dǎo)前(T2)、切皮前即刻(T3)、切皮后3 min(T4)、開始腹腔探查即刻(T5)、腹腔探查后3 min(T6)、氣管拔管前(T7)。比較2組患者手術(shù)前后血清血管內(nèi)皮生長因子-C(vascular endothelial growth factor-C，VEGF-C)及轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)及蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者手術(shù)時間及麻醉持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；比較2組患者蘇醒時間、氣管拔管時間、首次下床時間及首次排氣時間可見，觀察組用時均明顯較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術(shù)及蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 患者鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

觀察組患者在術(shù)中、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h的舒芬太尼使用量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組術(shù)后首次使用PCIA的時間明顯早于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

2.3 患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較

重復(fù)測量方差結(jié)果顯示，觀察組與對照組術(shù)中HR及MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在不同時間點的比較中，觀察組患者在T4、T6時的HR與MAP均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而在T1、T2、T3、T5、T7時，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 患者手術(shù)前后VEGF-C及TGF-β1水平比較

2組患者術(shù)前血清VEGF-C及TGF-β1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組患者術(shù)后血清VEGF-C及TGF-β1水平較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，而觀察組患者術(shù)后血清VEGF-C及TGF-β1水平較術(shù)前無明顯差異(P>0.05)。觀察組術(shù)后血清VEGF-C及TGF-β1水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 患者手術(shù)前后VEGF-C及TGF-β1水平比較

3 討論

隨著超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)的發(fā)展，區(qū)域阻滯的麻醉效果得到了較大提升。超聲引導(dǎo)下可以清晰地觀察到腰方肌、腰大肌、豎脊肌及胸腰筋膜等的解剖結(jié)構(gòu)，在操作時亦可觀察穿刺針的運行軌跡，避免由于穿刺針進針深度不當(dāng)而損傷腹膜、腸管等組織器官。注入麻醉藥物時，超聲直視下還可以觀察到麻醉藥物的擴散過程及范圍，保證阻滯的安全性及效果。機體的深淺部解剖結(jié)構(gòu)在超聲引導(dǎo)下可以清晰地顯示，不僅可有效減少神經(jīng)刺激，更可以有效避免操作中可能出現(xiàn)的神經(jīng)損傷，從而提高區(qū)域阻滯的成功率和質(zhì)量[9]。QLB可以通過阻斷內(nèi)臟及體表疼痛，提高鎮(zhèn)痛效果并延長鎮(zhèn)痛時間。此外，全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉不僅能減少麻醉藥物的使用量，對提高患者蘇醒質(zhì)量及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果也有明顯作用[10]。

本研究中，觀察組蘇醒時間、氣管拔管時間較對照組短，分析原因在于觀察組患者聯(lián)合QLB獲得了較為完善的超前鎮(zhèn)痛功能，減少了術(shù)中麻醉藥物的使用量，患者術(shù)后蘇醒更快，從而縮短了拔管時間；觀察組患者術(shù)后首次下床時間及首次排氣時間更早，原因考慮與觀察組的舒芬太尼使用量更少有關(guān)。有研究表明，前路QLB對圍術(shù)期急性及慢性疼痛的阻斷可能與胸腰筋膜的交感神經(jīng)疼痛感受器對局部麻醉藥物敏感有關(guān)[11]。本研究中觀察組術(shù)中、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h的舒芬太尼使用量均明顯少于對照組，且術(shù)后首次使用PCIA時間較對照組更晚，提示采用QLB的鎮(zhèn)痛效果可延續(xù)更久。Samerchua等[12]、張媛等[13]的研究也證實QLB對術(shù)后疼痛的控制有積極作用，而疼痛的減輕更利于患者早期下床活動。阿片類藥物有興奮迷走神經(jīng)、舒張平滑肌的作用，而平滑肌的舒張可導(dǎo)致腸道蠕動功能減弱，進而影響患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，這也是觀察組患者術(shù)后首次排氣時間更短的原因。

本研究重復(fù)測量方差分析顯示，2組間HR與MAP的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而觀察組患者術(shù)中舒芬太尼的使用量明顯較對照組少，但對術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定卻并未造成影響；而在各時間點的比較中，T4及T6時，觀察組的血流動力學(xué)指標(biāo)明顯低于對照組。分析原因可能為在腹腔手術(shù)操作過程中，QLB可以有效阻滯交感神經(jīng)干及腹腔神經(jīng)節(jié)，從而減輕手術(shù)操作給患者帶來的疼痛以及由其引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，使患者術(shù)中血流動力學(xué)更穩(wěn)定。

VEGF-C是最重要的血管內(nèi)皮生長因子，其可以對免疫細胞的狀態(tài)產(chǎn)生影響，從而誘發(fā)免疫抑制，還可以激活絡(luò)氨酸激酶受體以刺激腫瘤組織的淋巴管生成，促使淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移[14]。TGF-β1是一種調(diào)節(jié)細胞生長及分化的轉(zhuǎn)化生長因子，當(dāng)其扮演腫瘤啟動因子時，具有促進結(jié)直腸癌細胞生長的作用。多項研究證實，TGF-β1的表達與結(jié)直腸癌的侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[15-18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前2組患者血清VEGF-C及TGF-β1水平比較無明顯差異，術(shù)后觀察組血清VEGF-C及TGF-β1水平未見明顯升高，而對照組患者血清VEGF-C及TGF-β1水平明顯升高，觀察組術(shù)后血清VEGF-C及TGF-β1水平均明顯低于對照組?？紤]與觀察組采用超聲引導(dǎo)下QLB聯(lián)合丙泊酚麻醉的方式有關(guān)，該麻醉方式有效降低了結(jié)直腸癌術(shù)后侵襲轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。丙泊酚作為一種常用的靜脈麻醉藥物，已被證實可以通過抑制全表皮生長因子通路的活化來抑制結(jié)直腸癌細胞的侵襲與增殖[19-20]。而阿片類藥物可通過延長腫瘤細胞周期等方式誘導(dǎo)腫瘤細胞生長，從而促進惡性腫瘤細胞的機體免疫[21]。QLB聯(lián)合丙泊酚的麻醉方式一方面發(fā)揮了丙泊酚對結(jié)直腸癌腫瘤細胞的抑制作用，另一方面減少了術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的使用，減少了阿片類藥物對腫瘤細胞生長的誘導(dǎo)，兩者相輔相成，更能使患者獲益。

綜上，超聲引導(dǎo)下QLB聯(lián)合丙泊酚的麻醉方式在結(jié)直腸癌根治術(shù)中安全有效，可有效保持術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，同時可降低患者術(shù)后早期血清VEGF-C及TGF-β1水平，促進患者術(shù)后恢復(fù)。但鑒于本研究隨訪時間較短，尚未對2組患者遠期預(yù)后進行跟蹤比較，故超聲引導(dǎo)下QLB聯(lián)合丙泊酚的麻醉方式對結(jié)直腸癌患者術(shù)后遠期的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及死亡有何程度的影響尚無法評價，后期我中心將繼續(xù)進行更大樣本的研究及更長時間的隨訪，以進一步評估超聲引導(dǎo)下QLB聯(lián)合丙泊酚的麻醉方式在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。