楊夢(mèng)遙 李錦 王艷霞
功能性構(gòu)音障礙(functional articulation disorders,FAD)是發(fā)音錯(cuò)誤表現(xiàn)為固定狀態(tài)、但找不到明顯原因的構(gòu)音障礙,是學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童常見的一種言語障礙,患病率為0.78%~10%[1]。該類患兒不存在構(gòu)音器官的生理缺陷,智力和聽力正常,但在言語方面存在障礙[2],語言發(fā)育方面存在遲緩。FAD在臨床中存在構(gòu)音不一致的現(xiàn)象,即同一聲母或韻母在不同的語音情境中表現(xiàn)出不一致的發(fā)音[3],如:當(dāng)/l/出現(xiàn)在/i/、/ü/開頭的韻母之前時(shí),容易發(fā)生脫落;而/l/和/a/、 /o/、 /e/、/u/等開頭的韻母相拼時(shí),卻容易被其他聲母替代[4]。
構(gòu)音(articulation)[5]是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程,構(gòu)音不一致實(shí)質(zhì)上是構(gòu)音器官之間協(xié)調(diào)性和靈活性的問題,但又不僅是構(gòu)音器官自身的問題,還與呼吸、發(fā)聲和腭咽閉合問題密切相關(guān),因此需要一項(xiàng)能綜合作用于患兒整體發(fā)音功能的言語治療方法。構(gòu)音重讀法是黃昭鳴依據(jù)Svend Smith提出的重讀治療法進(jìn)行改進(jìn)的一種從整體出發(fā)的言語治療方法,在原有嗓音訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加了口部運(yùn)動(dòng)重讀和構(gòu)音重讀兩個(gè)部分。重讀治療法操作過程依據(jù)三個(gè)原則:最佳的腹部-膈肌呼吸支持;元音的節(jié)奏化重讀然后逐漸延續(xù)到連續(xù)語音中;身體和手臂跟隨節(jié)奏律動(dòng)[6]。國內(nèi)、外學(xué)者將重讀治療法用于嗓音障礙的康復(fù)較多[7,8],用于構(gòu)音障礙患者語音康復(fù)訓(xùn)練的較少。本研究擬采用構(gòu)音重讀法對(duì)1例FAD患兒構(gòu)音不一致問題進(jìn)行干預(yù),探討該方法的有效性,以期為FAD患兒構(gòu)音不一致的矯治提供參考。
1.1病例資料 患兒,男,4歲11個(gè)月,足月剖宮產(chǎn),母孕產(chǎn)期各項(xiàng)指標(biāo)均正常,無既往病史;聽力檢查結(jié)果正常;語言方面掌握詞量較少,多為理解性詞匯而表達(dá)性詞匯較少,自理能力欠佳,言語時(shí)存在氣息音,聲音忽大忽小,發(fā)音不清,經(jīng)山東省某兒童醫(yī)院診斷為言語語言發(fā)育遲緩,排除了鼻部、咽部、口腔、呼吸系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)等器質(zhì)性問題;排除了舌系帶過短、唇腭裂、腦癱等引起的言語障礙的疾病;在發(fā)音過程中存在聲母/g/、/k/與不同韻母組合時(shí),構(gòu)音不一致現(xiàn)象;能配合口部運(yùn)動(dòng)、構(gòu)音功能評(píng)估及訓(xùn)練。家長迫切希望對(duì)其進(jìn)行言語構(gòu)音方面的康復(fù),本研究已獲該患兒母親的知情同意。
1.2構(gòu)音功能評(píng)估
1.2.1口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 采用口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表[9]評(píng)估患兒下頜、唇、舌構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)功能。評(píng)估時(shí)由評(píng)估者做動(dòng)作示范讓患兒模仿,且每項(xiàng)動(dòng)作要求盡可能堅(jiān)持3秒。采用5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),0~5級(jí)分別代表無反應(yīng)、有模仿意識(shí)但未達(dá)到或有其他部位替代或輔助、運(yùn)動(dòng)范圍不達(dá)標(biāo)或/和動(dòng)作未能保持3秒、自如地達(dá)到要求動(dòng)作并能保持3秒。評(píng)估過程全程錄像,用以分析。
1.2.2構(gòu)音清晰度評(píng)估 以構(gòu)音語音能力評(píng)估詞表[10]為評(píng)估材料,由康復(fù)師朗讀,患兒跟讀,每個(gè)音發(fā)3遍,每個(gè)音之間間隔1秒,記錄3次發(fā)音中較為穩(wěn)定的發(fā)音作為結(jié)果,正確記為1分,錯(cuò)誤記0分,同時(shí)記錄錯(cuò)誤類型[11],全程錄音,用以分析。
1.2.3構(gòu)音一致性評(píng)估 對(duì)患兒的表現(xiàn)進(jìn)行整理,并遵循聲母、韻母、單、雙音節(jié)的難度梯度,同時(shí)可以串聯(lián)為一個(gè)完整的故事為原則進(jìn)行設(shè)計(jì),依次包括聲母“/g/、/k/”;韻母“/ui/”;單音節(jié)“龜、盔、歸”;雙音節(jié)“烏龜、頭盔、回歸”,共9個(gè)語料作為構(gòu)音一致性評(píng)估材料,采用跟讀的形式進(jìn)行施測(cè),每個(gè)目標(biāo)音發(fā)3次,2次及以上正確計(jì)為1分,錯(cuò)誤計(jì)為0分,每遍間隔1~2 s,計(jì)算正確率,同時(shí)記錄錯(cuò)誤表現(xiàn),整個(gè)過程錄音,以備分析。
1.3構(gòu)音不一致康復(fù)方法
1.3.1構(gòu)音不一致康復(fù)方案及流程 分析該患兒自身具備的特點(diǎn)以及構(gòu)音不一致現(xiàn)象的具體表現(xiàn),制定詳細(xì)、科學(xué)的康復(fù)方案,在整個(gè)治療過程中采用定量評(píng)估(assessment,A)、實(shí)時(shí)治療(therapy,T)和療效監(jiān)控(monitor,M)相結(jié)合的操作模式[12],由康復(fù)師與患兒一對(duì)一、面對(duì)面進(jìn)行康復(fù),每節(jié)課的康復(fù)流程為:康復(fù)前評(píng)估與動(dòng)機(jī)誘導(dǎo)→口部運(yùn)動(dòng)重讀訓(xùn)練→構(gòu)音重讀訓(xùn)練→鞏固訓(xùn)練與康復(fù)后評(píng)估;每周訓(xùn)練3次,每次課時(shí)45分鐘,兩次干預(yù)相隔1~2天,療程為2周。
1.3.2康復(fù)前評(píng)估與動(dòng)機(jī)誘導(dǎo) 針對(duì)患兒性格活潑、注意力不甚集中的特點(diǎn),康復(fù)師于每節(jié)康復(fù)課前加入游戲療法,將整個(gè)康復(fù)過程巧妙地嵌入有趣的闖關(guān)游戲活動(dòng)中,以調(diào)動(dòng)患兒參與訓(xùn)練的積極性與欲望。以《烏龜生日會(huì)》為故事主題情境開展整個(gè)訓(xùn)練,康復(fù)訓(xùn)練前采用自制構(gòu)音一致性評(píng)估表對(duì)患兒進(jìn)行構(gòu)音一致性評(píng)估,患兒構(gòu)音一致性評(píng)估正確率為22.22%,接著康復(fù)師告知患兒后續(xù)有趣的闖關(guān)任務(wù),引發(fā)患兒的興趣。
1.3.3口部運(yùn)動(dòng)重讀訓(xùn)練 康復(fù)前口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估結(jié)果顯示該患兒存在唇部圓展交替運(yùn)動(dòng)受限、舌根部上抬運(yùn)動(dòng)受限的現(xiàn)象,即患兒口部運(yùn)動(dòng)存在異常的運(yùn)動(dòng)模式,需進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練口部運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,提高唇部、舌根部的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力及靈活性,為正確、清晰地發(fā)音奠定基礎(chǔ)[13]。方法:①舌根上抬受限矯治技術(shù):康復(fù)師用壓舌板或棒棒糖等工具刺激兒童的舌收縮反射區(qū),3~5次為1組,反復(fù)刺激,直至患兒完全掌握舌根上抬運(yùn)動(dòng)模式。接著運(yùn)用語料/u/-/U/-/u/(小寫字母為弱拍,大寫字母為重拍,下同)進(jìn)行舌根部運(yùn)動(dòng)重讀訓(xùn)練,由康復(fù)師進(jìn)行示范,患兒跟讀,多次反復(fù)練習(xí),直至患兒完全掌握??祻?fù)訓(xùn)練中注意時(shí)刻提醒患兒注意發(fā)音前深吸氣,通過頭部、手臂的運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)自身重讀發(fā)音時(shí)要配合發(fā)音的節(jié)奏律動(dòng),同時(shí),康復(fù)師要給患兒提供視覺和聽覺反饋,并對(duì)患兒發(fā)音過程中出現(xiàn)的異常姿勢(shì)進(jìn)行糾正,比如:聲音忽大忽小、喉部緊張等。②圓展交替運(yùn)動(dòng)受限矯治技術(shù),康復(fù)師要求患者嘴角向兩側(cè)展開發(fā)/i/音,保持?jǐn)?shù)秒后,再將雙唇噘起做親吻狀發(fā)/u/音,保持?jǐn)?shù)秒,之后將兩個(gè)動(dòng)作交替進(jìn)行,3~5次為1組,直至患兒完全掌握?qǐng)A展唇交替運(yùn)動(dòng)的模式,接著運(yùn)用語料/i/-/U/-/u/、/u/-/I/-/i/、/ui/-/UI/-/ui/進(jìn)行圓展唇運(yùn)動(dòng)的重讀訓(xùn)練,注意事項(xiàng)同上述舌根部運(yùn)動(dòng)重讀訓(xùn)練部分。接下來要求患兒用已經(jīng)掌握的本領(lǐng)完成《烏龜生日會(huì)》闖關(guān)游戲中的情境任務(wù)一:“生日禮物的準(zhǔn)備”,康復(fù)師告知患兒要想獲得給“烏龜”準(zhǔn)備的禮物,需要正確地發(fā)出“烏龜”、“頭盔”、“蛋糕”、“賀卡”等語音,每個(gè)詞各發(fā)音3次,評(píng)估發(fā)音正確率。
1.3.4構(gòu)音重讀訓(xùn)練 在口部運(yùn)動(dòng)重讀訓(xùn)練完成后,該患兒雖已掌握/g/的讀音、/ui/音、“蛋糕”、“賀卡”的發(fā)音,卻將“烏龜”錯(cuò)發(fā)成“烏/dui/”,“頭盔”錯(cuò)發(fā)成“頭/tui/”,針對(duì)此構(gòu)音不一致現(xiàn)象在康復(fù)過程中引入構(gòu)音重讀訓(xùn)練。
構(gòu)音重讀訓(xùn)練由韻母訓(xùn)練和聲母訓(xùn)練兩個(gè)部分組成。韻母重讀訓(xùn)練以慢板節(jié)奏二和行板節(jié)奏一為主,聲母重讀訓(xùn)練以行板節(jié)奏一為主;方法:①慢板節(jié)奏二進(jìn)行韻母重讀訓(xùn)練,語料的重讀順序?yàn)?u/-/EI/-/ei/,/uei/→/ui/-/UI/-/ui/,/ui/→/gui/-/GUI/-/gui/,/guī/(龜)→/kui/-/KUI/-/kui/,kuī(盔),康復(fù)師示范后要求患兒用低音調(diào)、氣息聲的發(fā)音方式進(jìn)行重讀發(fā)音,多次練習(xí),直至患兒能夠自主地配合該節(jié)奏進(jìn)行發(fā)音??祻?fù)師需向患兒用可視的方式(如言語重讀干預(yù)儀,上海泰億格康復(fù)醫(yī)療科技股份有限公司)提示其發(fā)音前調(diào)深吸氣緊接著就進(jìn)行緩慢的呼氣,且吸氣與呼氣之間沒有停頓;一次完整的節(jié)奏訓(xùn)練必須持續(xù)約6秒鐘,3秒用于吸氣,3秒用于呼氣,康復(fù)師可用手臂動(dòng)作以幫患兒帶動(dòng)節(jié)奏的建立;②行板節(jié)奏一進(jìn)行聲母重讀訓(xùn)練,語料重讀順序?yàn)?u/-/U/-/UI/-/UI/,/wū guī/(烏龜)→/ou/-/OU/-/UI/-/UI/,/tóu kuī/(頭盔)→/xiao/-/XIAO/-/WU/-/GUI/,(小烏龜)→/dai/-/DAI/-/TOU-KUI/(戴頭盔)→/u/-/UI/-/OU/-/UI/(小烏龜戴頭盔)→/u/-/GUI/-/TOU/-/KUI/(小烏龜戴頭盔),康復(fù)師示范后要求患兒以一種清晰、洪亮的音質(zhì)進(jìn)行發(fā)音重讀,多次練習(xí),直至患兒能夠自主地配合該節(jié)奏進(jìn)行發(fā)音??祻?fù)師需向患兒強(qiáng)調(diào)發(fā)音過程中的前臂運(yùn)動(dòng)的配合,使相關(guān)肌群具有最大的靈活性和最好的彈性。此外,康復(fù)師在語料的選擇上要結(jié)合患兒構(gòu)音訓(xùn)練的特殊需要,當(dāng)患兒掌握到一定程度,節(jié)律可以適當(dāng)增加,語料的長度也要適當(dāng)增加,以提高患兒的連續(xù)語音能力。最后,要求患兒用已經(jīng)掌握的本領(lǐng)完成《烏龜生日會(huì)》闖關(guān)游戲中的情境任務(wù)二:“生日音樂會(huì)”,跟著重讀節(jié)奏和老師一起說“小烏龜戴頭盔,把家歸”,多次練習(xí),直至整個(gè)句子中所有的發(fā)音完全正確。
1.3.5鞏固訓(xùn)練與康復(fù)后評(píng)估 采用發(fā)音復(fù)述的康復(fù)策略,引導(dǎo)患兒回顧并強(qiáng)化所學(xué)語音,并在《烏龜生日會(huì)》闖關(guān)游戲中的情境任務(wù)三:“揮手告別”中完成康復(fù)后評(píng)估??祻?fù)訓(xùn)練后評(píng)估語料與方式同康復(fù)前評(píng)估,評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練后的發(fā)音正確率。
康復(fù)訓(xùn)練前,該患兒口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估結(jié)果顯示自然狀態(tài)下,下頜、唇和舌部未見異常;口部運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下,下頜運(yùn)動(dòng)方面無異常;唇部運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為唇圓展交替運(yùn)動(dòng)受限2級(jí),其他未見明顯異常;舌部運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為舌根上抬運(yùn)動(dòng)受限2級(jí),其他未見明顯異常。構(gòu)音語音能力評(píng)估結(jié)果顯示整體構(gòu)音清晰度得分69.44%,構(gòu)音一致性評(píng)估表結(jié)果為22.22%。
經(jīng)過2周的康復(fù)訓(xùn)練后,該患兒的口部運(yùn)動(dòng)評(píng)估結(jié)果顯示,該兒童唇圓展交替運(yùn)動(dòng)與舌根上抬運(yùn)動(dòng)能力提高,達(dá)正常水平。自編構(gòu)音一致性評(píng)估表正確率為88.89%,表明干預(yù)策略切實(shí)有效,如表1所示。
表1 康復(fù)訓(xùn)練前后患兒目標(biāo)詞構(gòu)音不一致評(píng)估級(jí)別(級(jí))
3.1FAD所存在的構(gòu)音不一致現(xiàn)象 對(duì)于發(fā)育尚未完成或存在構(gòu)音障礙的兒童來說,可能會(huì)存在聲母構(gòu)音不一致現(xiàn)象,比如同一聲母在某些語音情境中發(fā)音正確,而在另一些情境中則容易發(fā)錯(cuò)。國外研究發(fā)現(xiàn)構(gòu)音器官的成熟度和構(gòu)音運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)控制能力、語言認(rèn)知以及聲母所處的語音環(huán)境(如相鄰聲音的構(gòu)音姿態(tài);音位在單詞中的位置[14];音節(jié)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度[15]、音節(jié)重音[16])的差異會(huì)產(chǎn)生構(gòu)音不一致的現(xiàn)象。漢語聲母的構(gòu)音不一致現(xiàn)象受到韻母音境的影響,韻母音境包括協(xié)同構(gòu)音、音節(jié)結(jié)構(gòu)兩種,協(xié)同構(gòu)音難、音節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜都算作復(fù)雜性音境[17],復(fù)雜音境下更易導(dǎo)致構(gòu)音不一致。文中病例表現(xiàn)為/g/、/k/構(gòu)音不一致,應(yīng)歸于構(gòu)音協(xié)同性及語音情境的差異所致。
3.2構(gòu)音重讀法對(duì)構(gòu)音不一致現(xiàn)象的作用 目前國內(nèi)針對(duì)FAD患兒構(gòu)音問題的康復(fù)聚焦于單個(gè)音位的矯治上,且切入角度多從錯(cuò)誤音入手,患者意識(shí)到錯(cuò)誤音、將自身發(fā)音與目標(biāo)音比較、改變自己發(fā)音、鞏固正確發(fā)音[18],至于后接韻母的不同對(duì)聲母構(gòu)音的影響關(guān)注較少,也鮮有相關(guān)康復(fù)策略的闡述。構(gòu)音是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程,一個(gè)完整的發(fā)音過程包括音段的起始段、平穩(wěn)段以及收尾段[19],各個(gè)構(gòu)音姿態(tài)出現(xiàn)在連續(xù)語流中時(shí),他們之間會(huì)相互影響、相互疊加;如/g/、/k/ 發(fā)音時(shí)要求舌根隆起抵住軟腭形成阻塞,韻母/u/屬于舌面后元音,整體舌位靠后,發(fā)音時(shí)要求舌面后部隆起與聲母的接觸部位一致,這將有利于發(fā)聲空間疊加,所以也利于協(xié)同構(gòu)音。而在/g/、/k/與/ui/組合中,由于/ui/受/i/的影響,發(fā)音過程中舌位由后向前滑動(dòng),舌位逐漸前移,舌前伸抵住下齒背,這一上一下的細(xì)微差別與唇部由圓到展的交替運(yùn)動(dòng),需要十分精細(xì)的唇舌運(yùn)動(dòng)控制。也許正是由于這種空間上的并不相互接近,但構(gòu)音姿態(tài)又各自強(qiáng)勢(shì),才導(dǎo)致精細(xì)控制的難度更高,構(gòu)音難度更大。因此,針對(duì)構(gòu)音不一致的康復(fù)首先依然要強(qiáng)調(diào)口部運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練,其次是需要一種運(yùn)用于整體言語康復(fù)的方法即構(gòu)音重讀法。
兒童語音系統(tǒng)的形成是神經(jīng)-運(yùn)動(dòng)模式的逐步形成過程,一旦不良發(fā)音形成了牢固的異常神經(jīng)-肌肉運(yùn)動(dòng)模式,需口部運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練,從根本上改善兒童的口腔感知覺、口部肌肉肌力和協(xié)調(diào)力[20]。針對(duì)該患兒口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估中所存在的舌根部上抬受限以及圓展唇運(yùn)動(dòng)受限的問題,康復(fù)師通過直接刺激舌收縮反射區(qū)促進(jìn)了患兒舌向后隆起成球狀的舌后縮反應(yīng),雙唇夾壓舌板以及噘嘴、微笑動(dòng)作交替進(jìn)行鍛煉了患兒圓展唇交替運(yùn)動(dòng)功能,但這些僅能幫助建立正確的口部運(yùn)動(dòng)模式,使患兒正確構(gòu)音,仍需要并追加以舌根部和圓展唇的口部運(yùn)動(dòng)重讀訓(xùn)練,將無意義音節(jié)的重讀加入口部運(yùn)動(dòng)過程中,能夠很好地建立起元音重讀向構(gòu)音等能力的逐層遞進(jìn),有機(jī)協(xié)調(diào),有效地鍛煉了患兒的口部運(yùn)動(dòng)功能的靈活性和協(xié)調(diào)性,為后續(xù)構(gòu)音訓(xùn)練奠定了良好基礎(chǔ)。國內(nèi)有研究者運(yùn)用口部運(yùn)動(dòng)重讀訓(xùn)練中的下頜口部運(yùn)動(dòng)治療方法與下頜構(gòu)音運(yùn)動(dòng)重讀相結(jié)合有效地改善了患兒的下頜構(gòu)音運(yùn)動(dòng)異常的問題[21],以及將唇運(yùn)動(dòng)治療、唇構(gòu)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與唇重讀訓(xùn)練相結(jié)合,有效提高了圓唇運(yùn)動(dòng)障礙患兒的唇運(yùn)動(dòng)功能及構(gòu)音功能[22],與本研究的結(jié)果相一致。
重讀治療法可以將呼吸、發(fā)聲、構(gòu)音、肢體運(yùn)動(dòng)和個(gè)體的語言結(jié)合進(jìn)行系統(tǒng)性的言語康復(fù),不但可以改善呼吸支持能力和發(fā)聲的音質(zhì),為構(gòu)音康復(fù)奠定基礎(chǔ),而且可以在口部運(yùn)動(dòng)治療基礎(chǔ)上更進(jìn)一步提高構(gòu)音系統(tǒng)整體的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。該方法可節(jié)奏訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練和連續(xù)語音訓(xùn)練相結(jié)合,以改善患者的構(gòu)音功能和連續(xù)語音的表達(dá)功能,其中構(gòu)音重讀療法部分對(duì)于提高構(gòu)音系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性更具針對(duì)性。構(gòu)音重讀訓(xùn)練中將目標(biāo)音賦予慢板節(jié)奏和行板節(jié)奏,能夠促進(jìn)患者在聲母構(gòu)音運(yùn)動(dòng)和韻母構(gòu)音運(yùn)動(dòng)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換,對(duì)提高患者構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性、協(xié)調(diào)性和速度較有幫助。構(gòu)音重讀法的核心是對(duì)目標(biāo)發(fā)音的重讀設(shè)計(jì),通過音節(jié)的重讀確?;純核l(fā)音位保持原有的發(fā)音形式不被削弱以及在傳播時(shí)有更大的聲學(xué)對(duì)比度,幫助其感知聲音;另外重讀音需要患兒的肌肉更加有力量,也有助于其形成動(dòng)作記憶;重讀音節(jié)持續(xù)時(shí)間長,可以幫助患者形成良好的語音自反饋,監(jiān)控自己的構(gòu)音情況,從而更加有利于正確言語聲的產(chǎn)出。因此,康復(fù)中要求患兒根據(jù)節(jié)奏掌握韻律以拖長目標(biāo)音的音節(jié)結(jié)構(gòu),這給予了患兒較充足的時(shí)間轉(zhuǎn)換聲母構(gòu)音和韻母構(gòu)音之間的運(yùn)動(dòng),為提升構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性、速度性和精細(xì)控制能力提供機(jī)會(huì),最終幫助患兒改善了聲韻母在不同構(gòu)音姿態(tài)和空間疊加的情況下構(gòu)音的協(xié)同性,構(gòu)音不一致現(xiàn)象消失。