王俊鵬 ,劉春光

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科（鄭州，450000）

2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 CT 室（鄭州，450000）

0 引言

肋骨骨折多因外傷所致，其住院率和病死率較高，故早期診斷可為后續(xù)治療提供參考依據(jù)。雖然多種檢查方法可對肋骨骨折進(jìn)行診斷，但受軟骨的特殊生理結(jié)構(gòu)和解剖特點(diǎn)的影響，大多醫(yī)技輔助檢查技術(shù)對該骨折的診斷具有一定的局限性，CT 后處理技術(shù)因掃描時(shí)間短、分辨率高及三維重建后處理功能，被認(rèn)為是肋骨骨折的主要診斷手段［1-2］。容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）和多平面重建（multi-planner reformation，MPR）是常規(guī)的后處理技術(shù)，雖然可明顯提高肋骨骨折的診斷率，但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其仍有較高的漏診率［3］。肋骨拉伸后處理上技術(shù)（bonereading）是通過拉伸平鋪三維后處理肋骨的新技術(shù)，將肋骨圓柱狀投影進(jìn)行展開以對肋骨骨折進(jìn)行檢測和定位，其或許可提高肋骨骨折診斷的準(zhǔn)確性，基于此，本研究回顧性分析我院經(jīng)不同CT后處理技術(shù)檢查的肋骨骨折患者影像學(xué)資料，結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析我院2017 年5 月至2020 年2 月收治的90 例肋骨骨折患者影像學(xué)資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明確外傷史；②肋骨骨折經(jīng)手術(shù)或3 個(gè)月以上CT 隨訪確診；③均為新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因CT 圖像不佳而無法進(jìn)行重建處理；②肋骨走行畸形者；③病理性骨折者；④有呼吸活動(dòng)偽影者。男55 例（61.11%），女35 例（38.89%），年齡20～50歲，平均年齡（39.54±7.24）歲；致傷原因：車禍傷34 例（37.78%），高處墜落26 例（28.89%），擊打傷20 例（22.22%），其他10 例（11.11%）。其中，單發(fā)肋骨骨折20 例（22.22%），多發(fā)肋骨骨折70 例（77.78%）。合并胸腔積液23 例，氣胸20 例，肺挫傷10 例。

1.2 方法

1.2.1 CT 檢查

儀器：飛利浦64 排CT［飛利浦（中國）投資有限公司］，進(jìn)行胸部CT 掃描，設(shè)置參數(shù)：準(zhǔn)直：0.6 mm，管電壓：120 kVp，自動(dòng)調(diào)節(jié)管電流。常規(guī)：5 mm 層厚，薄層：1.5 mm 層厚，間隔：1 mm，算法重建：B70。

1.2.2 圖像處理

將掃描的圖像傳入Philips brilliance CT 工作站，分別利用VR、MPR 和骨拉伸三種后處理技術(shù)對圖像進(jìn)行閱片，其中Bone Reading 后處理由BoneReading 軟件生成肋骨平鋪后的視覺效果圖，其中根據(jù)內(nèi)置模板匹配確定肋骨中心線，沿中心線獲取拉伸后的輪廓圖像。

1.2.3 圖像分析

處理后的圖像信息隨機(jī)單盲由2 名高年資影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行閱片分析。肋骨骨折的認(rèn)定［4］：根據(jù)骨折程度分為完全性肋骨骨折（在影像圖像中出現(xiàn)一條貫穿皮質(zhì)和髓質(zhì)的透亮線影，骨折斷端有錯(cuò)位或出現(xiàn)成角畸形等情況）和不完全性肋骨骨折（根據(jù)病史及影像學(xué)資料表現(xiàn)近期（一周內(nèi)）胸部遭受過外力作用，影像圖像顯示不連續(xù)、斷裂等或（和）鄰近胸腔內(nèi)軟組織水腫）。同時(shí)區(qū)分急性、陳舊性骨折，依次分為血腫形成期（數(shù)小時(shí)）、纖維性骨痂形成期（2 周內(nèi)）、骨性骨痂形成期（4～8 周）、骨痂改建或再塑期（8～12 周）。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較三種后處理技術(shù)對肋骨骨折檢出率和診斷用時(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)全部錄入SPSS 22.0 軟件中分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)，三種方式診斷用時(shí)采用重復(fù)方差分析；P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 90 例肋骨骨折患者骨折分布情況

90 例肋骨骨折患者共421 處骨折，左側(cè)肋骨骨折200 處，右側(cè)肋骨骨折221 處，其中1～3 肋骨折50 處（11.88%），4～10 肋骨折341 處（81.00%），11～12 肋骨折30 處（7.12%）。

2.2 不同CT 后處理技術(shù)診斷價(jià)值對比

VR 檢出342 處骨折、MPR 檢出376 處、骨拉伸檢出408 處。三種CT 后處理技術(shù)檢出率對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且骨拉伸后處理技術(shù)對肋骨骨折術(shù)檢出率明顯高于VR、MPR 后處理技術(shù)（P＜0.05），見表1。

表1 不同CT 后處理技術(shù)診斷價(jià)值對比Tab.1 Comparison of diagnostic value of different CT postprocessing techniques

2.3 不同CT 后處理技術(shù)診斷用時(shí)對比

骨拉伸后處理技術(shù)診斷用時(shí)（2.01±0.45）min，明顯短于VR 技術(shù)（3.26±0.55）min、MPR技術(shù)（3.01±0.62）min（t=16.687，P＜0.001；t=12.383，P＜0.001）。且三種方式診斷用時(shí)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=132.814，P＜0.001）。

3 討論

肋骨骨折可發(fā)生于不同部位、不同程度多處骨折，加大了臨床診斷的難度。螺旋CT 為容積掃描，具有高分辨率的各向同性成像和等體素成像特性，其采用多排探測器技術(shù)，同時(shí)Z 軸方向可獲取容積數(shù)據(jù)，可通過不同重建方式獲取不同的圖像質(zhì)量。同時(shí)在此基礎(chǔ)上運(yùn)用VR、MPR 等后處理技術(shù)利于肋骨和肋軟骨走行解剖清晰顯示，相較于X 線、超聲等檢查手段更能全面地對肋骨骨折進(jìn)行診斷［5］。但CT 具有不同后處理技術(shù)，且不同后處理技術(shù)各有優(yōu)勢。VR、MPR 為臨床應(yīng)用較廣的CT 后處理技術(shù)，VR 能立體顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)，MPR 可清晰顯示復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)。但上述兩種技術(shù)對肋骨骨折的顯示都是階段性的圖像，故可能會(huì)導(dǎo)致漏診情況出現(xiàn)且增加診斷耗時(shí)。故探求對肋骨骨折診斷率高、診斷耗時(shí)短的CT 后處理技術(shù)成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。

骨拉伸技術(shù)是將復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡化拉伸為原理，將所有肋骨顯示在同一個(gè)層面，手動(dòng)對肋骨進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，以對肋骨、胸椎進(jìn)行自動(dòng)標(biāo)識(shí)，在此基礎(chǔ)上可同時(shí)對冠狀面、橫斷面等顯示，實(shí)現(xiàn)原本弓狀、斜行走向肋骨的“拉伸”，不僅可對肋骨骨折情況清晰顯示，同時(shí)可顯示斷端的周圍情況。相較于MPR、VR 圖像，對骨折顯示的直觀性顯著提高。

肋骨前經(jīng)肋軟骨與胸骨相連，后經(jīng)肋骨頭與胸椎相連以構(gòu)成整個(gè)胸腔支架，當(dāng)外界因素導(dǎo)致胸部損傷時(shí)，最易出現(xiàn)肋骨骨折，其占胸部損傷的60%左右［6］，肋骨骨折以胸痛為主要表現(xiàn)，深呼吸時(shí)疼痛加劇，且肋骨解剖形態(tài)獨(dú)特，為拱形骨骼且有一個(gè)向下的傾角，該傾角會(huì)受患者性別、肋骨水平等諸多因素影響，同時(shí)肋骨骨折表現(xiàn)隱匿，也給診斷帶來了困難［7］。韓春龍等［8］的研究中分別采用VR、Unfold Display、MPR 三種后處理方法對87 例隱匿性肋骨骨折進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)Unfold Display 可準(zhǔn)確定位肋骨空間，不僅能達(dá)到和MPR相近的診斷率，同時(shí)可縮短閱片時(shí)間，因此可以滿足快速準(zhǔn)確診斷的需求。陸芳等［9］的研究中采用BoneReading 技術(shù)對172 例肋骨骨折患者檢查，其診斷敏感度可達(dá)91.7%，提示將復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡化拉伸的檢查技術(shù)在肋骨骨折中具有一定的診斷價(jià)值。本研究中，骨拉伸后處理技術(shù)對肋骨骨折檢出率顯著高于MPR、VR 技術(shù)，且診斷用時(shí)顯著低于MPR、VR 技術(shù)，提示相較于MPR、VR 技術(shù)，骨拉伸后處理技術(shù)可提高肋骨骨折檢出率，同時(shí)能縮短診斷用時(shí)。VR 需要對閾值進(jìn)行設(shè)置，若設(shè)置不當(dāng)則可能出現(xiàn)假骨折征象，且成像圖像為表面影像，對未移位的肋骨骨折或出現(xiàn)顯示不清等情況。MPR 為二維圖像，且因胸部常規(guī)掃描肋骨數(shù)目眾多，增加閱片難度，且可能為兩種后處理技術(shù)對肋骨骨折檢出率不理想和診斷相對耗時(shí)的原因。而骨拉伸后處理技術(shù)是將被拉伸鋪平的所有肋骨進(jìn)行立體顯示，可準(zhǔn)確追蹤肋骨中線，一方面能直接對肋骨形態(tài)的細(xì)微變化進(jìn)行觀察，能有效彌補(bǔ)VR 技術(shù)對移位不明顯骨折、骨痂顯示其欠佳的不足，另一方面可將所有肋骨顯示在同一層面，對肋骨定位直觀，能有效彌補(bǔ)MPR 技術(shù)因定位困難，對骨折顯示缺乏連續(xù)性或整體性的不足，進(jìn)而提高肋骨骨折檢出率，縮短診斷同時(shí)。

綜上所述，相較于MPR、VRCT 后處理技術(shù)，骨拉伸后處理技術(shù)可提高肋骨骨折檢出率，縮短診斷用時(shí)。本研究不足之處在于納入病例相對較少且僅分析單一處理技術(shù)的診斷價(jià)值，后期研究可擴(kuò)大樣本量，將不同CT 后處理聯(lián)合用于肋骨骨折診斷中，以更進(jìn)一步提高肋骨骨折診斷效率，降低肋骨骨折的診斷難度。