蔣順復(fù)

(西安新城海翔眼科醫(yī)院近視防控專(zhuān)科，西安 710000)

近視已經(jīng)成為全球重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)估計(jì)，2050年全球近視患者將達(dá)到47.58億，約占世界人口的一半[1]。我國(guó)青少年兒童近視問(wèn)題尤其嚴(yán)峻，廣州一年級(jí)小學(xué)生的近視患病率為12.0%，到七年級(jí)初中生近視患病率攀升至67.4%[2]。隨著近視患病率持續(xù)攀升，青少年兒童近視防控已經(jīng)成為國(guó)家戰(zhàn)略。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)要求從幼兒園開(kāi)始為兒童建立屈光發(fā)育檔案，確保一人一檔，隨學(xué)籍變化實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)移。

眼軸長(zhǎng)度是眼科學(xué)的一個(gè)經(jīng)典名稱(chēng)，也是常用的臨床眼生物學(xué)測(cè)量參數(shù)。眼軸在一定程度上反映了眼球的發(fā)育狀況，也能為雙眼視覺(jué)狀態(tài)評(píng)估提供一定的參考。軸性近視是最常見(jiàn)的近視類(lèi)型，眼軸增長(zhǎng)是驅(qū)動(dòng)近視發(fā)生進(jìn)展的主要因素[3]。隨著屈光檔案建設(shè)工作在全國(guó)鋪開(kāi)，除視力、屈光度數(shù)外，眼軸長(zhǎng)度測(cè)量在很多地方也成為必查項(xiàng)目。因此，眼軸這一名詞也在各種媒體報(bào)道中廣泛使用。值得關(guān)注的是，眼軸長(zhǎng)度其實(shí)有其科學(xué)內(nèi)涵的，在臨床研究和公眾科普時(shí)必須深刻理解其內(nèi)涵，本文對(duì)此進(jìn)行討論。

1 眼軸長(zhǎng)度的定義

傳統(tǒng)上，以眼球前面角膜的正中點(diǎn)為前極，后面鞏膜的正中點(diǎn)為后極，連結(jié)前、后兩極的直線為眼外軸(眼球前后徑)。從角膜前表面至視網(wǎng)膜(視網(wǎng)膜內(nèi)的確切位置因測(cè)量技術(shù)而異)的連線為眼內(nèi)軸，眼內(nèi)軸的距離統(tǒng)稱(chēng)為眼軸。在近視研究中，眼軸長(zhǎng)度通常作為臨床試驗(yàn)的主要結(jié)局指標(biāo)之一[4]。國(guó)際近視研究學(xué)會(huì)(International Myopia Institute，IMI)近視防控研究白皮書(shū)[5-6]提出：近視防控研究應(yīng)該主要招募軸性近視，并且建議對(duì)接受任何近視干預(yù)的患者，至少每6個(gè)月測(cè)量1次眼軸。

眼軸變化是近視發(fā)生發(fā)展的重要標(biāo)志，在廣州雙生子眼病研究中發(fā)現(xiàn)眼軸增長(zhǎng)會(huì)在近視起病前1年增大。在IMI近視研究指南中，建議近視防控的研究應(yīng)該包括以下三類(lèi)結(jié)局指標(biāo)：1)主要結(jié)局指標(biāo)包括屈光度和眼軸長(zhǎng)度；2)次要結(jié)局指標(biāo)包括患者報(bào)告結(jié)局和治療依從性；3)探索性結(jié)局指標(biāo)包括周邊屈光度、調(diào)節(jié)、眼位、瞳孔、戶外活動(dòng)時(shí)間等[5-6]。鑒于眼軸長(zhǎng)度在臨床和科研中的重要地位，有必要對(duì)眼軸概念明確以下幾個(gè)方面的表述。1)眼外軸：連結(jié)前、后兩極的直線為眼外軸(眼球前后徑)，筆者建議細(xì)分為“解剖學(xué)眼軸”。2)眼內(nèi)軸：自角膜內(nèi)面前極至視網(wǎng)膜內(nèi)面后極的連線。3)超聲測(cè)量獲得的眼軸：從角膜前表面到內(nèi)界膜的距離。4)光學(xué)測(cè)量獲得的眼軸：自角膜前表面至視網(wǎng)膜色素上皮層的長(zhǎng)度，筆者建議細(xì)分為“視光學(xué)眼軸”。5)未來(lái)包括脈絡(luò)膜在內(nèi)的眼軸：脈絡(luò)膜變化引起眼軸長(zhǎng)度的變化。但是最近的研究[7]發(fā)現(xiàn)：中央角膜變薄和脈絡(luò)膜增厚并不能完全解釋OK鏡治療后眼軸長(zhǎng)度的變化，有待進(jìn)一步研究。

2 眼軸長(zhǎng)度的測(cè)量方法

目前，眼軸長(zhǎng)度的測(cè)量主要基于超聲或者光學(xué)測(cè)量方法。超聲眼生物學(xué)測(cè)量是一種接觸式測(cè)量方法，包括直接測(cè)量法(接觸法)和間接測(cè)量法(浸潤(rùn)法)，測(cè)量的眼軸長(zhǎng)度是角膜頂點(diǎn)到視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的聲學(xué)距離。A超費(fèi)用低、技術(shù)成熟，在很長(zhǎng)一段時(shí)間被認(rèn)為是眼軸長(zhǎng)度測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量精確度可以達(dá)到100～120 μm。接觸法操作簡(jiǎn)單、受檢者不適感輕，但重復(fù)性相對(duì)較差，并且測(cè)量時(shí)探頭可能壓迫角膜導(dǎo)致測(cè)量值偏低。浸潤(rùn)法超聲波探頭不接觸角膜，而是在角膜和探頭之間使用耦合液以防止角膜壓陷，重復(fù)性好，但是受檢者不適感強(qiáng)，而且操作復(fù)雜、依賴檢查者經(jīng)驗(yàn)。兩種A超眼軸長(zhǎng)度測(cè)量值存在差異，接觸式測(cè)量值要低于浸潤(rùn)式測(cè)量值(表1)。此外，超聲測(cè)量獲得的結(jié)果不一定是視軸，例如部分高度近視患者存在后極部葡萄腫，往往會(huì)造成比較大的測(cè)量誤差[7-8]。

表1 接觸式與浸潤(rùn)式A 超測(cè)量眼軸長(zhǎng)度的對(duì)比Table 1 Comparison of contact type and immersion type A-ultrasound measuring axial length

光學(xué)生物測(cè)量是一種非接觸式光學(xué)方法，測(cè)量的眼軸長(zhǎng)度是角膜前表面到視網(wǎng)膜色素上皮層間的光學(xué)距離。IOL-Master 500和Lenstar LS 900是常用儀器，基于部分相干干涉技術(shù)(partial coherence interferometry，PCI)進(jìn)行測(cè)量，使用波長(zhǎng)為780 nm的光源。相比于超聲法，非接觸測(cè)量避免了對(duì)角膜的壓迫和淚膜的破壞。掃頻光源光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(swept source optical coherence tomography，SS-OCT)采用1055 nm或1060 nm的光源，穿透能力更強(qiáng)、掃描速度更快，目前基于此技術(shù)的商業(yè)化儀器有OA-2000和IOL-Master 700。SS-OCT技術(shù)同時(shí)顯示黃斑中心凹，測(cè)得的眼軸長(zhǎng)度精度更高、重復(fù)性更好[11]。因此，光學(xué)生物測(cè)量?jī)x器在近視臨床研究中更為常用。值得注意的是，受檢者注視狀態(tài)、眼動(dòng)及淚膜會(huì)影響到光學(xué)路徑的補(bǔ)償，從而產(chǎn)生數(shù)微米的誤差。由于光學(xué)測(cè)量包括神經(jīng)視網(wǎng)膜，而且不存在角膜接觸和壓陷，測(cè)得的眼軸長(zhǎng)度比超聲法要長(zhǎng)。

由于測(cè)量技術(shù)的限制，早期近視研究采用超聲法，近年的研究則主要采用光學(xué)法。例如，ATOM-1研究采用A超測(cè)量眼軸長(zhǎng)度，ATOM-2研究則應(yīng)用光學(xué)生物測(cè)量?jī)x測(cè)量眼軸長(zhǎng)度[12-13]?？偟膩?lái)說(shuō)，光學(xué)測(cè)量法測(cè)得的眼軸長(zhǎng)度比超聲法要長(zhǎng)，兩者相關(guān)性較好，然基于光學(xué)原理的眼軸測(cè)量方法其簡(jiǎn)單便捷非接觸的特征明顯優(yōu)于A超[14]。

3 眼軸長(zhǎng)度測(cè)量的影響因素

人的視覺(jué)系統(tǒng)在出生時(shí)尚沒(méi)有完成，在正視化過(guò)程中眼軸長(zhǎng)度發(fā)生變化。既往研究[15]表明：正常足月產(chǎn)嬰兒出生時(shí)眼軸長(zhǎng)度約為16～17 mm，1歲時(shí)快速增長(zhǎng)到20～21 mm，隨后緩慢增長(zhǎng)，3歲時(shí)約為22 mm，到6歲時(shí)達(dá)到23 mm，隨后以每年0.1 mm的速度增長(zhǎng)直至約14周歲。眼軸增長(zhǎng)與遺傳、環(huán)境、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)等各種因素相關(guān)。在深圳的流行病學(xué)研究[16]發(fā)現(xiàn)：3～7歲兒童眼軸長(zhǎng)度為(22.51±0.69) mm，與年齡、性別相關(guān)，并且受到身高和體重的影響。此外，北京眼病研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)人群中更長(zhǎng)的眼軸與角膜厚度更厚、角膜曲率半徑更大、前房深度更深、晶體厚度更厚獨(dú)立相關(guān)。因此，臨床評(píng)估眼軸長(zhǎng)度時(shí)應(yīng)該考慮這些因素，并且從動(dòng)態(tài)的角度來(lái)看。

脈絡(luò)膜厚度的改變也會(huì)影響眼軸長(zhǎng)度測(cè)量。目前的研究[17-18]已證明脈絡(luò)膜的病變和近視眼的發(fā)生發(fā)展有很大關(guān)系。脈絡(luò)膜的厚薄可以影響視網(wǎng)色素上皮層(retinal pigment epithelium，RPE)的位置，從而直接影響眼軸長(zhǎng)度測(cè)量值。脈絡(luò)膜增厚時(shí)推動(dòng)RPE前移，導(dǎo)致眼軸測(cè)量值變?。幻}絡(luò)膜變薄時(shí)RPE后移，導(dǎo)致眼軸偏長(zhǎng)。脈絡(luò)膜厚度受到多種因素的影響，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、睡眠、咖啡、飲酒、頭位、眼壓，甚至?xí)円构?jié)律等。正常人黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度的日夜波動(dòng)可達(dá)25.9～103 μm，這些脈絡(luò)膜厚度的變化，會(huì)直接影響光學(xué)生物測(cè)量的眼軸結(jié)果。每天中午12點(diǎn)時(shí)的眼軸最長(zhǎng)，晚上21點(diǎn)時(shí)眼軸最短，變化幅度達(dá)到25～45 μm[19-22]。因此，未來(lái)的眼軸長(zhǎng)度測(cè)量應(yīng)考慮脈絡(luò)膜厚度的因素。

目前的觀點(diǎn)認(rèn)為：調(diào)節(jié)時(shí)除前房變淺及晶狀體變厚外，隨之而來(lái)的是眼內(nèi)充血、眼內(nèi)壓升高、玻璃體腔內(nèi)壓力增加，對(duì)鞏膜產(chǎn)生壓力，引起眼軸暫時(shí)性延長(zhǎng)。Shum等[23]報(bào)道18～23歲青年使用3.00 D與8.00 D調(diào)節(jié)時(shí)，眼軸(解剖學(xué)眼軸)分別延長(zhǎng)0.05 mm、0.09 mm。此作用是暫時(shí)性的，但若不及時(shí)解除，則日久后會(huì)損害鞏膜的彈性，使鞏膜在延伸后不易恢復(fù)，造成永久性的眼軸延長(zhǎng)并發(fā)生近視。治療假性近視能使眼軸“縮短”(但這個(gè)量非常有限)。已經(jīng)固定的“解剖學(xué)眼軸”(傳統(tǒng)概念的眼軸)是無(wú)法縮短的。

角膜塑形鏡通過(guò)對(duì)角膜中心產(chǎn)生正壓、周邊產(chǎn)生負(fù)壓，引起角膜中心上皮細(xì)胞向周邊移動(dòng)，進(jìn)而改變屈光度，延緩近視進(jìn)展。測(cè)量眼軸長(zhǎng)度的改變是評(píng)價(jià)角膜塑形鏡防控近視效果的重要指標(biāo)，相比于屈光度更為重要[24]。在評(píng)估角膜塑形鏡近視治療效果的過(guò)程中，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行眼軸長(zhǎng)度的測(cè)量，并建議采用光學(xué)測(cè)量法。

4 結(jié)語(yǔ)

目前眼軸長(zhǎng)度的概念存在多種定義，需要進(jìn)一步明確細(xì)分，不宜籠統(tǒng)地稱(chēng)為“眼軸”。在臨床上，需要明確測(cè)量的前后極，所代表的具體距離。在研究上，需要明確測(cè)量的具體方法，并考慮眼軸長(zhǎng)度的影響因素。建議建立標(biāo)準(zhǔn)化的定義和方法學(xué)，以指導(dǎo)近視防控的臨床和科研工作。

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