王鑫 王露

徐州市中心醫(yī)院（江蘇徐州 221009）

腹外疝作為一種臨床常見(jiàn)疾病，主要是由腹內(nèi) 壓升高以及腹壁組織薄弱等因素引起，腹部有腫塊突出，患者多伴有腹脹、腹痛等癥狀[1]。臨床對(duì)于此病主要采取手術(shù)治療的方式[2]，但手術(shù)帶來(lái)切口創(chuàng)傷痛以及腹腔臟器疼痛，劇烈的疼痛會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、降低免疫力、延長(zhǎng)住院時(shí)間，從而對(duì)患者的康復(fù)造成影響[3]，故采取有效的鎮(zhèn)痛方式極其重要?，F(xiàn)臨床針對(duì)術(shù)后患者多采用自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）方法，但既往臨床研究顯示[4]，單一使用PCIA鎮(zhèn)痛效果不是很理想，并且容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)采用羅哌卡因行腹橫肌平面阻滯（TAPB）對(duì)腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛具有較好的效果，還可以減少阿片類(lèi)藥物的使用，現(xiàn)已在結(jié)直腸術(shù)、小兒腹疝等腹部手術(shù)中有所應(yīng)用[5-7]，但少有研究將其與PCIA聯(lián)合用于成人腹外疝術(shù)后鎮(zhèn)痛中。鑒于此，本研究選取94例行腹外疝術(shù)的成人患者，分別在術(shù)后給予羅哌卡因TAPB聯(lián)合PCIA與單獨(dú)PCIA，比較兩種鎮(zhèn)痛方案的效果和安全性，旨在為成人腹外疝術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將研究對(duì)象術(shù)后12 h疼痛評(píng)分作為主要觀察指標(biāo)，參照預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果計(jì)算樣本量：n1=n2=[（Ζα+Ζβ）2*2σ2]/δ2，其中α=0.05，β為單側(cè)，檢驗(yàn)效能為0.9，σ為總體標(biāo)準(zhǔn)差，δ為兩樣本均差，計(jì)算得出n1=n2=47。選取本院2019年7月至2021年9月收治的94例行腹外疝術(shù)患者，按隨機(jī)盲法分為研究組（47例）和對(duì)照組（47例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)；（2）均行腹外疝手術(shù)；（3）均簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；（2）既往接受腹部手術(shù)者；（3）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病者；（4）合并心、肺、凝血功能異常者；（5）合并急、慢性感染者；（6）合并肝腎功能不全者；（7）合并惡性腫瘤患者；（8）溝通障礙者。本研究已通過(guò)徐州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：201906-022）。

1.2 方法兩組均行腹腔鏡下腹外疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行。開(kāi)放靜脈通路，依次靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫(kù)溴銨1 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg達(dá)到麻醉效果后使用氣管插管接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，術(shù)中麻醉維持采用持續(xù)吸入1.0%～2.0%七氟醚以及靜脈輸注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），密切監(jiān)測(cè)患者心率、血氧飽和度、呼吸、平均動(dòng)脈壓等。對(duì)照組術(shù)后即刻進(jìn)行PCIA，采用便攜式鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛液配方：舒芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)H20054172，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格2 mL：100 μg）150 μg+格拉司瓊（批準(zhǔn)文號(hào)H20054797，齊魯制藥有限公司，規(guī)格3 mL：3 mg）3 mg加生理鹽水98 mL，設(shè)置2 mL/h持續(xù)輸注，自控按壓2 mL/次，鎖定時(shí)間10 min。研究組術(shù)后即刻行羅哌卡因TAPB，所有患者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行TAPB：患者取平臥位，對(duì)穿刺點(diǎn)周?chē)つw進(jìn)行消毒、鋪巾，使用超聲儀（美國(guó)GE公司LOGIQ 9型彩色多普勒超聲診斷儀）在腹壁腋中線(xiàn)肋緣和髂骨之間移動(dòng)，獲得圖像；將18G穿刺針穿刺到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜層后，注入1 mL生理鹽水，確定腹橫肌平面；當(dāng)回抽不出現(xiàn)血液或氣體時(shí)，繼續(xù)注入0.4%濃度的鹽酸羅哌卡因（批準(zhǔn)文號(hào)H20140763，瑞典AstraZeneca AB，規(guī)格10 mL：100 mg）15 mL，另一側(cè)按上述步驟進(jìn)行操作。之后即刻進(jìn)行PCIA，操作方法與鎮(zhèn)痛液配方同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組患者一般情況；（2）比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，分別于術(shù)后2、6、12、24、48 h評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[8]，0分表示無(wú)痛，10分為滿(mǎn)分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。（3）比較兩組PCIA按壓總次數(shù)和輸注總量，記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)PCIA按壓總次數(shù)以及PCIA輸注總量。（4）比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果，分別于術(shù)后2、6、12、24 h、48 h評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[9]，焦慮、煩躁或不安記1分，意識(shí)清醒，無(wú)障礙記2分，嗜睡、對(duì)指令可做出敏捷反應(yīng)記3分，淺睡眠、輕度搖晃或強(qiáng)聲可迅速喚醒4分，睡眠、強(qiáng)聲喚醒較慢5分，深睡眠、不能喚醒記6分，1分、2～4分、5～6分分別表示鎮(zhèn)靜不足、良好和過(guò)度。（5）比較兩組患者不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將SPSS 25.0軟件作為統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，計(jì)量資料均行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料以（）形式描述，兩組間差異采用t檢驗(yàn)；采用重復(fù)測(cè)量方差分析和LSD-t檢驗(yàn)重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料；計(jì)數(shù)資料以“%”描述，采用χ2檢驗(yàn)，若任一理論頻數(shù)＜1且＜5需對(duì)檢驗(yàn)校正。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較兩組患者年齡、性別、身高、體重、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果比較經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析VAS評(píng)分在組間、時(shí)間、交互均有差異（P＜0.05），兩組術(shù)后2～48 h VAS評(píng)分先上升后下降（P＜0.05），研究組術(shù)后6、12、24、48 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組一般情況比較Tab.1 Comparison between the two groups ±s

表1 兩組一般情況比較Tab.1 Comparison between the two groups ±s

組別對(duì)照組研究組t/χ2值P值例數(shù)47 47年齡（歲）54.69±7.28 57.87±8.21 1.362 0.177性別[例（%）]男29（61.70）28（59.57）0.045 0.833女18（38.30）19（40.43）身高（cm）163.21±27.38 165.48±25.69 0.414 0.679體質(zhì)量（kg）61.36±8.68 62.79±6.87 0.886 0.378手術(shù)時(shí)間（min）55.36±7.45 54.79±8.58 0.344 0.732

表2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS scores at different time points after operation between the two groups ±s，分

表2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS scores at different time points after operation between the two groups ±s，分

注：與2 h比較，aP＜0.05；與6 h比較，bP＜0.05；與12 h比較，cP＜0.05；與24 h比較，dP＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)47 47 2 h 1.15±0.31 1.22±0.29 1.130 0.261 6 h 1.66±0.39a 2.92±0.52a 13.289＜0.001 12 h 2.08±0.44ab 3.25±0.55ab 11.388＜0.001 24 h 1.85±0.40abc 2.36±0.46abc 5.736＜0.001 48 h 1.36±0.22abcd 1.54±0.27abcd 3.543 0.001 F值F組間=28.472，F(xiàn)時(shí)間=45.819，F(xiàn)交互=31.803 P值P組間 ＜0.001，P時(shí)間＜0.001，P交互 ＜0.001

2.3 兩組PCIA按壓總次數(shù)和輸注總量比較研究組術(shù)后48 h PCIA按壓總次數(shù)和輸注總量均少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后48 h PCIA按壓總次數(shù)和輸注總量比較Tab.3 Comparison of total times of PCIA pressing and total amount of infusion 48 hours after operation between the two groups ±s

表3 兩組術(shù)后48 h PCIA按壓總次數(shù)和輸注總量比較Tab.3 Comparison of total times of PCIA pressing and total amount of infusion 48 hours after operation between the two groups ±s

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)47 47 PCIA按壓總次數(shù)（次）8.21±1.62 12.55±1.57 13.189＜0.001 PCIA輸注總量（mL）47.34±5.98 58.41±8.22 7.466＜0.001

2.4 兩組各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜效果比較經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析Ramsay評(píng)分在組間、交互差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后2、6、12、24、48 h Ramsay評(píng)分均逐漸下降（P＜0.05），但兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較Tab.4 Comparison of Ramsay scores at different time points after operation between the two groups ±s，分

表4 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較Tab.4 Comparison of Ramsay scores at different time points after operation between the two groups ±s，分

注：與2 h比較，aP＜0.05；與6 h比較，bP＜0.05；與12 h比較，cP＜0.05；與24 h比較，dP＜0.05

組別研究組對(duì)照組F值P值例數(shù)47 47 2 h 3.92±0.58 3.98±0.62 6 h 3.29±0.51a 3.37±0.60a 12 h 2.85±0.49ab 3.02±0.53ab 24 h 2.46±0.39abc 2.59±0.42abc 48 h 2.19±0.34abcd 2.22±0.30abcd F組間=1.664，F(xiàn)時(shí)間=113.317，F(xiàn)交互=1.717 P組間=0.200，P時(shí)間＜0.001，P交互=0.156

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率略低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較Tab.5 Comparison of adverse reactions between the two groups 例（%）

3 討論

腹外疝主要采用手術(shù)治療，盡管隨著技術(shù)的發(fā)展，腹外疝術(shù)的技術(shù)已經(jīng)日益成熟，但術(shù)后疼痛尤以切口周?chē)?、?nèi)臟痛等對(duì)于手術(shù)的治療效果與患者的康復(fù)十分不利[10]。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法多為以阿片類(lèi)藥物為主的PCIA鎮(zhèn)痛，對(duì)內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果有限，并且會(huì)增加阿片類(lèi)藥物的使用，不良反應(yīng)的發(fā)生率也隨之增加[11]，故需要聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方式來(lái)提高鎮(zhèn)痛的效果和安全性。

T6-L1神經(jīng)前支支配腹部皮膚和肌肉的痛覺(jué)，但以上神經(jīng)將沖動(dòng)傳導(dǎo)至腹壁外側(cè)神經(jīng)過(guò)程中需經(jīng)過(guò)腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的筋膜層，而TAPB則是利用超聲技術(shù)精確定位將局部麻藥注入該筋膜層，能夠有效阻斷腹部外周神經(jīng)與中樞神經(jīng)的聯(lián)系，從而阻斷神經(jīng)痛覺(jué)傳入神經(jīng)中樞，控制外周及中樞神經(jīng)敏化，進(jìn)而發(fā)揮良好的腹壁鎮(zhèn)痛效果[12～13]。辛燕等[14]研究表明，在腹腔鏡手術(shù)中相比局部浸潤(rùn)麻醉TAPB發(fā)揮的鎮(zhèn)痛效果更顯著；FELLING等[15]將TAPB聯(lián)合PCIA應(yīng)用于老年人腹部手術(shù)中發(fā)現(xiàn)相比單一使用PCIA鎮(zhèn)痛效果更為理想；呂微等[16]研究也證實(shí)，TAPB聯(lián)合PCIA可以有效降低小兒腹腔鏡手術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛、減少鎮(zhèn)痛的使用，以上研究均提示TAPB對(duì)具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。目前TAPB尚未有統(tǒng)一使用的麻醉藥物，羅哌卡因是一種通過(guò)阻斷鈉離子進(jìn)入細(xì)胞膜，從而阻止沖動(dòng)傳導(dǎo)的長(zhǎng)效局麻藥，侯華梅[17]等研究發(fā)現(xiàn)，在腹股溝疝手術(shù)中采用羅帕卡因能夠阻滯感覺(jué)神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)和鎮(zhèn)痛，并且具有更加持久的鎮(zhèn)痛效果。但單一采用TAPB鎮(zhèn)痛時(shí)常需大劑量麻醉藥物才能達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果，可能會(huì)增加不良反應(yīng)[18]，故本研究在PCIA鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上采用適宜劑量羅哌卡因進(jìn)行TAPB，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后VAS評(píng)分均先上升后下降，且研究組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、術(shù)后48 h PCIA按壓總次數(shù)和輸注總量均少于對(duì)照組，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分相近，研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率略低于對(duì)照組，表明在腹外疝術(shù)后羅哌卡因TAPB聯(lián)合PCIA的鎮(zhèn)痛方式與單獨(dú)使用PCIA相比的鎮(zhèn)痛效果更為顯著，可減少PCIA阿片類(lèi)藥物輸注量，且不會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過(guò)度、增加不良反應(yīng)的發(fā)生，該方案安全可靠。羅哌卡因可以選擇性的與神經(jīng)細(xì)胞膜鈉離子結(jié)合，對(duì)心肌細(xì)胞膜鈉離子無(wú)明顯作用，對(duì)心臟的毒性較低[19]，另外羅哌卡因不易進(jìn)入髓鞘的運(yùn)動(dòng)上神經(jīng)纖維，低濃度時(shí)就能出現(xiàn)感覺(jué)-神經(jīng)分離，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)沒(méi)有影響，在使用完后可快速恢復(fù)患者的肢體運(yùn)動(dòng)[20]，故并未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度現(xiàn)象。另外，腹外疝術(shù)后不良反應(yīng)主要為惡心嘔吐和皮膚瘙癢，筆者認(rèn)為可能與術(shù)中和術(shù)后阿片類(lèi)藥物使用有關(guān)，應(yīng)用羅哌卡因TAPB聯(lián)合PCIA具有良好的鎮(zhèn)痛效果，能夠減少術(shù)后PCIA阿片類(lèi)藥物輸注劑量，因此不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

綜上所述，腹外疝術(shù)后應(yīng)用羅哌卡因TAPB聯(lián)合PCIA能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可減少PCIA按壓總次數(shù)和輸注總量，值得在臨床工作中推廣使用。