李 碩 張鑫焱 呂茵茵 沈 犁

人口老齡化進程是近年來我國惡性腫瘤患者增加的主要因素之一[1]，惡性腫瘤死亡人數(shù)居世界死亡人口數(shù)首位，給患者及其家庭帶來了巨大的經濟負擔[2]。安寧療護是以患者及其家庭為中心，對患有不可治愈性疾病的患者在其臨終前提供身體、心理、精神、社會等方面的照護，以控制疼痛和其他不適癥狀、舒適護理、心理撫慰為照護目標，幫助患者安詳、有尊嚴地離世的方法[3-5]。國外有研究報道，安寧療護可降低終末期患者的醫(yī)療費用，減少醫(yī)療資源的浪費[6]。但目前我國關于安寧療護醫(yī)療費用的相關研究極少，本研究分析和對比了生命末期接受安寧療護與未接受安寧療護的惡性腫瘤患者的基本特征和醫(yī)療費用等相關數(shù)據(jù)，以期在減輕患者身心痛苦的同時，減輕其經濟負擔，并為國家制定相關醫(yī)療經濟政策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019 年10 月～2022 年3 月筆者所在醫(yī)院惡性腫瘤患者在生命末期（預期生存期＜6 個月）接受安寧療護與未接受安寧療護的患者基本信息、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）。以本地醫(yī)保患者在院死亡日期為時間節(jié)點，剔除數(shù)據(jù)異?；驍?shù)據(jù)缺失的病例，醫(yī)療費用數(shù)據(jù)以出院賬單為準。最終納入209 例患者進入研究，其中未接受安寧療護組患者98 例，接受安寧療護組患者111 例。

1.2 研究方法

對患者一般資料、住院日數(shù)和醫(yī)療費用構成情況進行統(tǒng)計分析，一般資料包括性別、年齡、診斷；醫(yī)療費用包括診查費、護理費、化驗費、衛(wèi)生材料費、檢查費、床位費、治療費、西藥費、中成藥費和中草藥費。對接受安寧療護組和未接受安寧療護組惡性腫瘤臨終患者醫(yī)療費用負擔進行比較分析。

1.2.1 未接受安寧療護患者照護方式

本研究中，患者接受原醫(yī)護團隊照護，按照原團隊護理常規(guī)對其進行治療和護理，責任護士負責動態(tài)評估患者的病情，密切監(jiān)測生命體征，患者出現(xiàn)不適癥狀時告知醫(yī)生進行相應的處理。對于惡性腫瘤臨終患者，在未接受安寧療護的情況下，通常會使用維持生命體征的藥物和其他支持治療，甚至患者家屬可能還會在已簽署僅同意藥物搶救同意書的基礎上要求為患者實施心肺復蘇術，以維持患者的生命體征。

1.2.2 接受安寧療護患者照護方式

安寧療護是強調對身患不可治愈性疾病的患者實施適當?shù)尼t(yī)療救治，改善患者不適癥狀，提供舒適護理和心理、社會支持，協(xié)助患者在生命末期做好“四道”人生，提高末期患者生命質量的照護方法。在本研究中，患者接受多學科團隊照護，入院時護士全方位評估患者的病情和社會心理問題，制定符合患者需求的安寧療護照護計劃，采用多種輔助治療、護理措施改善患者身體癥狀，提供心理支持和精神撫慰，如芳香療法、音樂療法、尊嚴療法等，根據(jù)患者和家屬需求提供社工服務，協(xié)助其處理相關社會、心理問題，完成未了心愿?；颊唠x世后，對家屬進行哀傷輔導，幫助其平穩(wěn)渡過哀傷期。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行雙人核查比對方式錄入數(shù)據(jù)和分析，計數(shù)資料以頻數(shù)、率描述；符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)、標準差描述；組間比較采用t檢驗或方差分析；非正態(tài)分布的計數(shù)資料以M（QR）表示，組間比較使用非參數(shù)檢驗（α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義）。惡性腫瘤臨終患者醫(yī)療費用影響因素分析采用多重線性回歸分析。

2 結果

2.1 患者基本情況分析

接受安寧療護組年齡最大91 歲，最小26 歲；住院日數(shù)最短1 天，最長111 天；未接受安寧療護組年齡最大97 歲，最小22 歲；住院日數(shù)最短2 天，最長54 天；兩組患者不同性別、年齡、住院日數(shù)、診斷的得分比較，其中住院日數(shù)具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基本情況分析 單位：例（%）

2.2 惡性腫瘤臨終患者次均醫(yī)療費用占比分析

安寧療護組患者醫(yī)療費中診查費、護理費、化驗費、衛(wèi)生材料費、床位費、西藥費、中成藥費、中草藥費、其他費用均低于未接受安寧療護組，其中化驗費、衛(wèi)生材料費、治療費、床位費、西藥費，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者次均醫(yī)療費用比較分析 單位：元

2.3 惡性腫瘤臨終患者日均醫(yī)療費用占比分析

接受安寧療護組醫(yī)療費用占比最高為西藥費，占比39.95%，最低為中成藥費，占比0.01%；未接受安寧療護組醫(yī)療費用占比最高為衛(wèi)生材料費，占比62.76%；最低為中草藥費，占比0.01%，見表3。

表3 兩組患者日均醫(yī)療費用比較分析 單位：元（%）

2.4 惡性腫瘤臨終患者醫(yī)療費用單因素分析

惡性腫瘤臨終患者醫(yī)療費用中是否接受安寧療護、住院日數(shù)、化驗費、衛(wèi)生材料費、治療費、床位費、西藥費均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 惡性腫瘤臨終患者醫(yī)療費用單因素分析

2.5 惡性腫瘤臨終患者醫(yī)療費用多重線性回歸分析

（1）將單因素方差分析結果中差異具有統(tǒng)計學意義的變量進行多重線性回歸分析，以醫(yī)療費用為因變量，以單因素分析中得出的影響因素為自變量進行多重線性回歸分析。變量納入模型的檢驗標準α入=0.05，剔除標準α出=0.10。共線性診斷顯示，方差膨脹因子均＜10，說明變量間不存在多重共線性。最終得到多重線性回歸方程成立（F=20.476，P＜0.05），擬合模型的決定系數(shù)R2=0.443，說明回歸方程擬合優(yōu)度一般。賦值方法，見表5。

表5 賦值方式

（2）住院日數(shù)、是否接受安寧療護、化驗費、衛(wèi)生材料費、治療費、床位費、西藥費是惡性腫瘤臨終患者醫(yī)療費用負擔的影響因素（均P＜0.05），見表6。

表6 惡性腫瘤臨終患者醫(yī)療費用影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 惡性腫瘤臨終患者的醫(yī)療費用特點分析

本研究發(fā)現(xiàn)，通過回顧性分析和比較惡性腫瘤臨終患者接受安寧療護和未接受安寧療護的醫(yī)療費用差異，接受安寧療護組患者的次均醫(yī)療費用和日均醫(yī)療費用均比未接受安寧療護組患者醫(yī)療費用低。兩組比較結果顯示，安寧療護組患者次均醫(yī)療費用中診查費、護理費、化驗費、衛(wèi)生材料費、床位費、西藥費、中成藥費、中草藥費、其他費用均低于未接受安寧療護組，其中化驗費、衛(wèi)生材料費、治療費、床位費、西藥費，說明當惡性腫瘤臨終患者在接受安寧療護服務以后，在院期間所接受的化驗、檢查、治療和用藥均相較未接受安寧療護減少，從而降低了患者醫(yī)療總費用和日均醫(yī)療費用；從醫(yī)療費用占比角度分析，接受安寧療護組醫(yī)療費用占比最高為西藥費，占比39.95%，最低為中成藥費，占比0.01%；未接受安寧療護組醫(yī)療費用占比最高為衛(wèi)生材料費，占比62.76%，最低為中草藥費，占比0.01%，這可能是由于安寧療護患者在生命末期存在令其痛苦的癥狀，對于安寧療護團隊來說更關注患者的癥狀控制，為此會針對患者的疼痛、腸梗阻、呼吸困難等不適癥狀采用藥物對癥治療，因此西藥費比例較高；但未接受安寧療護組患者在生命末期不重視癥狀管理，進而增加了各方面的醫(yī)療費用負擔。國內有研究顯示，安寧療護服務能夠有效降低晚期肺腫瘤患者臨終階段的醫(yī)療費用，減輕患者的經濟負擔[7]。由本項研究還可以看出，安寧療護患者次均費用的藥占比和衛(wèi)生材料費占比分別為53.04%和13.83%，依然相對較高。但在惡性腫瘤臨終患者安寧療護階段，大多采用藥物改善患者癥狀的治療，提高患者的舒適度，這也是導致患者藥占比和衛(wèi)生材料費占比較高的原因之一[8]。由此可見，安寧療護雖不采用激進治療，但藥費仍然是患者的沉重負擔。

3.2 惡性腫瘤臨終患者醫(yī)療費用負擔的影響因素

本研究結果顯示，住院日數(shù)、是否接受安寧療護、化驗費、衛(wèi)生材料費、治療費、床位費、西藥費是惡性腫瘤臨終患者醫(yī)療費用負擔的影響因素（P＜0.05），說明患者住院時間越長，其住院期間所發(fā)生的化驗費、治療費、床位費、西藥費就越多，隨之越會加重其醫(yī)療負擔，更有甚者將會導致整個家庭在患者離世后面臨人財兩空的境地，這可能也與惡性腫瘤臨終患者在醫(yī)療方式選擇的不理智、不科學密切相關。國內有很多相關研究證實，出于患者及家屬對優(yōu)質醫(yī)療資源的偏好，大多數(shù)患者在出現(xiàn)健康問題時，會首先尋求更高級別的醫(yī)院診治，其住院天數(shù)長、醫(yī)院級別高都是影響惡性腫瘤患者住院費用的最主要因素，應通過合理使用臨床路徑，開展臨終關懷服務，切實減輕惡性腫瘤患者的經濟負擔[9-10]。如果在惡性腫瘤患者診斷初期，向患者及其家屬解釋說明安寧療護理念和進行死亡教育，使其能夠重新思考生命的意義，在生命末期客觀、理性、科學地選擇醫(yī)療方式。本研究結果再次證實，安寧療護也是影響惡性腫瘤臨終患者醫(yī)療費用的最主要因素之一，與未接受安寧療護的惡性腫瘤臨終患者相比，接受安寧療護的惡性腫瘤臨終患者的醫(yī)療費用相應減少，與國外研究結果一致[11]。

3.3 安寧療護醫(yī)療收費面臨的困難與挑戰(zhàn)

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，雖然涌現(xiàn)出一些新的惡性腫瘤治療手段，但由于疾病的特點，長久的病程讓患者的醫(yī)療支出不斷增多，給患者及其家庭帶來沉重的經濟負擔。安寧療護服務因其目標已從治愈性治療轉向癥狀控制與舒適照護，其服務的內容主要體現(xiàn)在減輕患者痛苦癥狀的同時也可減少患者的醫(yī)療費用支出。安寧療護服務大多以團隊協(xié)作模式運行，在臨床照護過程中，除了醫(yī)生、護士以外，社工師、藥師、營養(yǎng)師等輔助人員也同樣參與到照護患者的過程中。從服務項目角度來說，醫(yī)保收費標準內并未包含如芳香護理、社會支持、心理支持、家庭會議、用藥評估與咨詢等安寧療護特有的服務項目。對于惡性腫瘤臨終患者已經不再需要對原發(fā)病進行積極治療，而是更需要通過安寧療護團隊的介入，提供其癥狀控制、舒適護理和精神慰藉，在提供患者安寧療護服務所花費的時間成本和人力成本消耗較多，且服務項目很多未納入醫(yī)療保險的收費項目中，安寧療護服務成本遠遠超出患者醫(yī)保收費項目，長此以往，會導致安寧療護團隊出現(xiàn)入不敷出情況，從而降低服務品質，導致生命末期患者生活質量下降，這也是我國在安寧療護支付中亟待解決的問題。

3.4 醫(yī)保付費制度下安寧療護醫(yī)療費用的思考

2021 年，國務院辦公廳印發(fā)《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》，要求公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素[7]。北京市最先開發(fā)和應用了疾病診斷相關分組（diagnosis related group，DRG）系統(tǒng)，凡是在定點醫(yī)療機構進行治療的中短期住院病例納入國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（China healthcare security diagnosis related group，CHS-DRG）付費管理范圍，當次住院治療的全部費用，即住院期間發(fā)生的檢查費、化驗費、手術費、治療費、藥費、衛(wèi)生材料費、床位費等所有費用納入CHS-DRG 付費范圍。DRG 病組支付標準為該DRG 病組權重與費率的乘積。對于有醫(yī)療保險的惡性腫瘤患者，如果生命末期選擇了安寧療護，僅可選擇DRG 支付項目中“惡性增生性疾患維持性治療，伴/不伴嚴重并發(fā)癥或合并癥”一項，其權重為1.49，支付標準為30 457元。國內有研究顯示，在DRG 的醫(yī)保付費環(huán)境下，參保類型、有無手術、是否為首次住院和患者年齡是影響醫(yī)療費用的主要因素[12]。從本研究結果可以看出，安寧療護患者醫(yī)療費用不受手術、年齡和住院次數(shù)影響，其次均費用（39 518.87±77 605.71）元，但也超出了DRG 的人次均支付額度。這是因為安寧療護患者預期生存期無法精確預判，有可能出現(xiàn)患者生存期較長的情況，不適癥狀也會隨之增加，其癥狀控制的所需藥品也會增加，部分患者總住院日超過60 天仍要按項目收費，這也是安寧療護在運營中的難點，同樣也會增加惡性腫瘤臨終患者的醫(yī)療費用。從醫(yī)院運營和管理角度來看，醫(yī)院及科室要更加關注超支病組的占比情況，否則醫(yī)院面臨的難題是投入了人力、物力等相應醫(yī)療資源，提供了相應醫(yī)療服務，可是科室無法獲得正向結余[13]，出現(xiàn)運營成本大于經濟收益的情況，長此以往，醫(yī)院和科室都處于負增長狀態(tài)，不利于醫(yī)院和學科的可持續(xù)發(fā)展。

綜上所述，為了可以使更多的惡性腫瘤臨終患者減少醫(yī)療支出，減輕家庭經濟負擔，建議惡性腫瘤臨終患者選擇安寧療護服務。

因本研究為回顧性研究，且惡性腫瘤臨終患者的預期生存期的不確定性，研究結果可能存在一定的偏倚。隨著社會的進步，人們對死亡的認識和理解也會逐漸清晰，希望不久的將來，從國家或者社會層面能夠出臺更多有利于患者就醫(yī)的醫(yī)療政策，給予安寧療護更多的關注和支持，在平衡成本與收益的情況下，做到讓患者有尊嚴地離世。