趙翠平 王肖 張世凱 楊萍 王麗敏 王永劍

維持性血液透析是終末期腎臟病患者最主要的治療方法之一[1]。自體動(dòng)靜脈瘺(AVF)是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的血液透析通路，是血液透析患者的“生命線”[2]。由于糖尿病、老年、肥胖以及透析齡延長(zhǎng)等因素，并發(fā)癥成為了血管通路失功的重要原因，也是維持性血液透析患者治療的一項(xiàng)主要醫(yī)療花費(fèi)[3]。因此，監(jiān)測(cè)血管通路的功能，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥尤為重要。物理檢查是K-DOQI 指南推薦的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能監(jiān)測(cè)方法之一，在對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥診斷方面具有高度的敏感性、準(zhǔn)確性且簡(jiǎn)單易行[4-8]。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)物理檢查能夠很好的預(yù)測(cè)狹窄指征，在AVF其特異性為90%和敏感性為38%[9]。血液透析護(hù)士通過(guò)掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺物理檢查，可以及早發(fā)現(xiàn)其功能異常并轉(zhuǎn)至專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行處理，從而達(dá)到延長(zhǎng)使用壽命，保護(hù)有限的血管資源，降低醫(yī)療花費(fèi)的目的。本研究對(duì)冀南地區(qū)35家血透析中心的258名護(hù)士AVF物理檢查知識(shí)現(xiàn)狀進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查收集數(shù)據(jù)，以期獲得對(duì)內(nèi)瘺知識(shí)的掌握程度的現(xiàn)狀水平，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，從而為制定合理有效的培訓(xùn)方法提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2020年6月根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法從35家血液透析室(三級(jí)甲等醫(yī)院14所，三級(jí)乙等醫(yī)院2所，二甲醫(yī)院16所，私立醫(yī)院3所)隨機(jī)抽取258名護(hù)士。隨機(jī)抽取的258名血液透析護(hù)士中：男18人(7%)，女240人(93.0%)，年齡≤35歲148人(57.4%)，>35歲者110人(42.6%)；學(xué)歷：中專4人(1.6%)，大專86人(33.3%)，本科166人(64.3%)，研究生2人(0.8%)；職稱：護(hù)士24人(9.3%)，護(hù)師106人(41.1%)，主管護(hù)師102人(39.5%)，副主任護(hù)師26人(10.1%)；工作年限：≤1年20人(7.8%)，1～3年54人(20.9%)，3～5年42人(16.5%)，5～10年76人(29.5%)，>10年者66人(25.6%)；外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)基本沒有及2年以上有占比達(dá)60.5%；AVF物理評(píng)估知識(shí)培訓(xùn)：接受過(guò)158人(61.2%)，未接受過(guò)100人(38.8%)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有在三甲醫(yī)院接受3個(gè)月專科培訓(xùn)的資質(zhì)；②知情同意,愿意參與本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：未在三甲醫(yī)院接受3個(gè)月專科培訓(xùn)的資質(zhì)。

1.3 方法

1.3.1 測(cè)量工具

1.3.1.1 一般資料調(diào)查表：采用通行研究方案并結(jié)合自行設(shè)計(jì)，一般資料調(diào)查表內(nèi)容包括年齡、性別、受教育程度、職稱、工作時(shí)間、醫(yī)院級(jí)別、外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、是否接受過(guò)AVF物理檢查知識(shí)的培訓(xùn)等相關(guān)信息。

1.3.1.2 AVF物理檢查知識(shí)問(wèn)卷：①此問(wèn)卷由研究者結(jié)合臨床實(shí)踐、參考近年文獻(xiàn)及相關(guān)書籍后自行設(shè)計(jì)。并請(qǐng)3名血液凈化護(hù)理專家(均為本科；1名副主任護(hù)師，2名主管護(hù)師)和2名血管通路醫(yī)學(xué)專家(均為博士；1名副主任醫(yī)師，1名高年資主治醫(yī)師)共5名對(duì)問(wèn)卷各條目與內(nèi)瘺知識(shí)相關(guān)性進(jìn)行校正，并根據(jù)專家意見進(jìn)行修改，進(jìn)行預(yù)調(diào)查后再次修改并再次進(jìn)行預(yù)調(diào)查,最終確定AVF物理檢查知識(shí)問(wèn)卷具體內(nèi)容與形式。②內(nèi)容效度采用4分評(píng)分法，4=非常了解，3=比較了解，2=一般了解，1=不了解。本研究中該量表的內(nèi)容效度為0.940，內(nèi)在一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.956。③問(wèn)卷內(nèi)容：主要包括AVF物理檢查基本方法的認(rèn)知、并發(fā)癥物理檢查的認(rèn)知、知識(shí)來(lái)源及缺乏原因3個(gè)方面，共26個(gè)條目，其中前兩個(gè)方面的內(nèi)容選取24個(gè)條目，總分為96分，其中≥72(總分的75%)表示知識(shí)掌握有效，得分<72(總分的75%)表示知識(shí)掌握無(wú)效，得分越高表明AVF物理檢查相關(guān)知識(shí)掌握越好。

1.3.2 調(diào)查方法：35所醫(yī)院入選護(hù)士符合納入標(biāo)準(zhǔn)，知情同意愿意參與本研究；本研究于2020年6月1～14日共發(fā)放問(wèn)卷共262份，回收有效問(wèn)卷258份，有效回收率98.5%。

2 結(jié)果

2.1 AVF物理檢查相關(guān)知識(shí)水平 258名血液透析護(hù)士知識(shí)掌握平均分?jǐn)?shù)為(57.47±14.03)分，知識(shí)掌握分?jǐn)?shù)達(dá)標(biāo)人數(shù)為90人，知識(shí)掌握有效百分比僅為34.9%。其中有關(guān)AVF物理檢查的基礎(chǔ)知識(shí)(主要包括內(nèi)瘺分段、視診范圍及異常表現(xiàn)、搏動(dòng)增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)方法及意義、物理評(píng)估的時(shí)機(jī))有效百分比占比15.5%～49.6%；有關(guān)AVF并發(fā)癥物理檢查知識(shí)有效百分比統(tǒng)一占比 24.0%～50.4%。在開始設(shè)置問(wèn)題，是否了解AVF物理檢查有效占比45%，在做完問(wèn)卷后設(shè)置問(wèn)題，自己對(duì)AVF知識(shí)的總體評(píng)價(jià)有效占比41.1%。見表1、2。

表1 AVF物理評(píng)估基礎(chǔ)知識(shí)有效頻數(shù)及百分比

表2 AVF物理評(píng)估并發(fā)癥知識(shí)有效頻數(shù)及百分比

2.2 AVF物理評(píng)估知識(shí)認(rèn)知途徑及知識(shí)缺乏原因分析 本研究所收集258名血液透析護(hù)士AVF物理評(píng)估知識(shí)的獲取途徑多樣，其認(rèn)為知識(shí)缺乏的原因以未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)、相關(guān)資料過(guò)少、個(gè)人未重視為主要原因。見表3、4。

表3 AVF物理評(píng)估知識(shí)認(rèn)知的途徑 n=258

2.3 研究對(duì)象一般資料及AVF物理檢查相關(guān)知識(shí)水平單因素分析 為探討血液透析護(hù)士對(duì)AVF物理檢查相關(guān)知識(shí)水平的影響因素，對(duì)258例血液透析護(hù)士一般資料及AVF物理檢查相關(guān)知識(shí)水平進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，工作年限、醫(yī)院級(jí)別、專業(yè)培訓(xùn)3個(gè)單因素對(duì)血液透析護(hù)士AVF物理檢查相關(guān)知識(shí)掌握程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，其余因素(性別、年齡、受教育程度、職稱、外出實(shí)習(xí)機(jī)會(huì))差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 AVF物理評(píng)估知識(shí)缺乏原因分析 n=258

表5 研究對(duì)象一般資料及AVF物理檢查相關(guān)知識(shí)水平單因素分析 n=258

2.4 AVF物理檢查相關(guān)知識(shí)水平的多因素分析 在納入回歸模型前，先將多分類變量轉(zhuǎn)化成虛擬變量，設(shè)置各變量賦值及亞變量。以AVF物理檢查相關(guān)知識(shí)得分為因變量，以單因素分析中有意義的工作年限、醫(yī)院級(jí)別、專業(yè)培訓(xùn)3個(gè)變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸。結(jié)果顯示，工作年限、醫(yī)院級(jí)別、專業(yè)培訓(xùn)對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺物理檢查相關(guān)知識(shí)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6、7。

表6 納入回歸方程各變量賦值及亞變量設(shè)置

表7 AVF物理檢查相關(guān)知識(shí)水平多元線性回歸

3 討論

3.1 血液透析護(hù)士AVF相關(guān)知識(shí)水平現(xiàn)狀分析 本次調(diào)查主要內(nèi)容以AVF相關(guān)并發(fā)癥的物理檢查應(yīng)用、血液透析用血管通路護(hù)理操作指南等知識(shí)的掌握與作為知識(shí)水平評(píng)判的基本內(nèi)容，如物理檢查的方法主要為視、觸、聽診3個(gè)方法及搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)、舉臂試驗(yàn)。很多研究認(rèn)為AVF并發(fā)癥如狹窄、感染的物理檢查等為血液透析護(hù)士應(yīng)掌握的基本內(nèi)容[6,9-11]。本研究結(jié)果顯示，從開始和結(jié)束時(shí)設(shè)置的對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺掌握的總體評(píng)價(jià)看，對(duì)物理檢查方法和血管通路護(hù)理操作的知識(shí)水平相差不多。主要調(diào)查大家對(duì)物理檢查內(nèi)容認(rèn)識(shí)是否有偏差，是否僅限于狹義的視診、觸診、聽診的認(rèn)識(shí)，從結(jié)果看大家有整體概念，但258名血液透析護(hù)士超半數(shù)的對(duì)AVF的物理檢查知識(shí)的掌握處于較低水平。Clemente等[12]也指出血液透析護(hù)士在臨床工作中不能熟練系統(tǒng)的應(yīng)用AVF物理檢查。

3.2 AVF物理檢查相關(guān)知識(shí)影響因素分析

3.2.1 醫(yī)院級(jí)別、工作年限、專業(yè)培訓(xùn)對(duì)血液透析護(hù)士AVF物理檢查相關(guān)知識(shí)掌握的影響：醫(yī)院級(jí)別與血液透析護(hù)士AVF物理檢查相關(guān)知識(shí)掌握程度呈正相關(guān)；護(hù)士隨著工作年限增長(zhǎng)得分稍增高。Robbin等[13]人有證據(jù)表明，有>5年血液透析經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，能夠通過(guò)物理檢查評(píng)估AVF是否成熟準(zhǔn)確性高達(dá)80%。從是否經(jīng)過(guò)此項(xiàng)專業(yè)培訓(xùn)看，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)人員的得分明顯高于未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)人員。說(shuō)明通過(guò)培訓(xùn)AVF物理檢查是可以掌握的；但經(jīng)過(guò)培訓(xùn)人員的平均得分也未達(dá)標(biāo)，訪談7名護(hù)士認(rèn)為主要與：①AVF物理評(píng)估的培訓(xùn)水平參差不齊；②培訓(xùn)方法主要以理論的講授為主，知識(shí)碎片化，不能將理論和實(shí)踐相結(jié)合在臨床上規(guī)范應(yīng)用而導(dǎo)致遺。

3.2.2 AVF物理檢查知識(shí)來(lái)源途徑及血液透析護(hù)士知識(shí)缺乏的原因：AVF物理評(píng)估的認(rèn)知途徑及獲取知識(shí)來(lái)源形式是多樣的。本研究結(jié)果證實(shí)，個(gè)人未重視和應(yīng)該是醫(yī)生的事情因素占比87.6%，說(shuō)明血液透析護(hù)士還未意識(shí)到AVF物理檢查的重要性；大部分血透護(hù)士接受過(guò)培訓(xùn)但否認(rèn)培訓(xùn)方式的系統(tǒng)性，這也是掌握不足的重要原因之一；相關(guān)資料過(guò)少，我國(guó)僅在2015年和2018年出版2本護(hù)理的血液凈化血管通路書籍，其內(nèi)容具體闡述了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺物理評(píng)估的內(nèi)容，并指出血液透析護(hù)士應(yīng)該掌握并執(zhí)行。經(jīng)調(diào)查大部分醫(yī)院此兩本書數(shù)量很少，不能做到隨時(shí)學(xué)習(xí)和查看使用。

3.3 建議

3.3.1 加強(qiáng)血液透析護(hù)士AVF物理檢查知識(shí)的培訓(xùn)：Jackson等[14，15]研究指出，維持性血液透析患者與護(hù)士有著規(guī)律、頻繁的接觸，故護(hù)士在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估中起關(guān)鍵的作用，而物理評(píng)估又是一項(xiàng)可以通過(guò)培訓(xùn)獲得的臨床技能。建議護(hù)理管理者注重系統(tǒng)化的物理評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)與考核。

3.3.2 規(guī)范血液透析護(hù)士AVF物理檢查知識(shí)培訓(xùn)：為了激發(fā)護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性，需要采用有效的方法開展培訓(xùn)：①有實(shí)力的醫(yī)院可開展線上、線下或兩者結(jié)合短期AVF物理檢查培訓(xùn)班。②每個(gè)透析中心應(yīng)制定具體的培訓(xùn)計(jì)劃、考核標(biāo)準(zhǔn)。③可采多樣化的培訓(xùn)形式如：講授法、演示法、案例式協(xié)作教學(xué)法、翻轉(zhuǎn)式教學(xué)、PBL教學(xué)、TBL教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)患者培訓(xùn)等。④考核形式多樣化如：理論考試、PTT授課評(píng)分、匯報(bào)案例評(píng)分、臨床操作技能考核、繪制思維導(dǎo)圖評(píng)分等。培訓(xùn)計(jì)劃的制定可以將知識(shí)由淺入深、突出重點(diǎn)進(jìn)行安排，同時(shí)采用不同的培訓(xùn)及考核形式，做到既激發(fā)學(xué)習(xí)興趣讓護(hù)士自主進(jìn)行學(xué)習(xí)，又能理論和實(shí)踐相結(jié)合將知識(shí)融會(huì)貫通應(yīng)用于臨床。

良好的血管通路對(duì)于改善血液透析患者的生活質(zhì)量，降低診療費(fèi)用至關(guān)重要[16，17]。血液透析護(hù)士在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能監(jiān)測(cè)和使用中起著重要的不可替代的作用，但從本研究看冀南地區(qū)血液透析護(hù)士AVF物理檢查知識(shí)的掌握處于低水平，尚有待提高，如何實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)院級(jí)別、不同工作年限血液透析護(hù)士物理評(píng)估水平的同質(zhì)化，如何應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)建激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的培訓(xùn)方法；仍需要進(jìn)一步研究。