李會(huì)玲 韓泉 王東升 郭慶飛 李翔

腹腔引流術(shù)主要用于治療多種原因造成的腹腔積液、積血，在超聲下或腹腔鏡下放置引流管，將腹腔內(nèi)的積液、積血排出體外，以減少毒素的吸收，防止炎癥擴(kuò)散和腹腔膿腫形成[1，2]。術(shù)后需留置腹腔引流管，管路的增加會(huì)給患者帶來諸多不便，患者走路、翻身都會(huì)牽扯引流管，引發(fā)不適，嚴(yán)重時(shí)造成管路脫出；睡眠時(shí)可能會(huì)使引流管受壓，長期受壓會(huì)引發(fā)堵管加重病情；皮膚分泌油脂，造成膠布不粘貼，患者擔(dān)心管脫出，另外外出活動(dòng)時(shí)會(huì)覺得引流管不雅觀，帶來心理上的抗拒感，導(dǎo)致患者不愿意下床活動(dòng)、不愿意與人交流，容易造成置管后感染、非計(jì)劃性脫管、延長住院時(shí)間等護(hù)理不良事件，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)增加，存在較高的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[3]。在護(hù)理腹腔引流管時(shí)，護(hù)士操作不規(guī)范，也會(huì)給患者帶來二次傷害，從而延誤正規(guī)治療與病情康復(fù)[4]。針對(duì)以上諸多問題，我院外科研究探討了腹腔積液患者采用集束化護(hù)理措施對(duì)引流管護(hù)理質(zhì)量及感染的作用及影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1至10月實(shí)施超聲下中心靜脈導(dǎo)管穿刺引流的151例患者納入本次研究, 根據(jù)中心靜脈導(dǎo)管穿刺的時(shí)間順序，按照隨機(jī)均分原則，第一位穿刺者納入對(duì)照組，第二位穿刺者納入觀察組，以此類推。分為對(duì)照組75例，男39例，女36例;年齡38～76歲，平均年齡(55.6±19.1)歲；觀察組76例,男40例，女36例;年齡40～77歲，平均年齡(54.9±19.6)歲。2組患者年齡、性別比等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：按照腹腔引流護(hù)理常規(guī)要求，①妥善固定管路；②口頭告知患者和家屬管路不可拖、拉、拽，防止脫管；③標(biāo)識(shí)清楚。

1.2.2 觀察組：在腹腔引流護(hù)理常規(guī)要求下采用集束化護(hù)理措施。

1.2.2.1 妥善固定：改良管路固定的常規(guī)方法，在留置的腹腔引流管路的根部，墊一塊無菌紗布，將無菌紗布剪成Y型，墊在引流管的根部，同時(shí)使用3M膠布粘貼該紗布；將3M膠布制作成長7.5 cm、寬4 cm的長方形，并剪出Y型口，于腹腔引流管外露5～10 cm處，將3M膠布自Y型口處張開，運(yùn)用高舉平抬的固定方法[5], 將Y型口兩端分開的膠布交叉0.5 cm對(duì)粘于清潔、干燥的皮膚上,不可用力拉長,使其與皮膚粘貼緊密即可。

1.2.2.2 規(guī)范標(biāo)識(shí)管理:申請(qǐng)并購置腹腔引流管專用標(biāo)識(shí)，記錄管路名稱、置管時(shí)間、更換引流袋時(shí)間、外露長度、護(hù)士簽名[6]，將標(biāo)識(shí)對(duì)折黏貼于引流管路上，對(duì)標(biāo)識(shí)的黏貼位置統(tǒng)一要求為：患者取半臥位時(shí)管路在床沿的位置。另外在近皮膚管口處，用記號(hào)筆做標(biāo)記，方便護(hù)士查看管路是否脫出[7]。

1.2.2.3 引流裝置的更換:中心靜脈導(dǎo)管較一般材質(zhì)的引流管細(xì)，經(jīng)研究使用康樂保公司生產(chǎn)的康維引流袋和轉(zhuǎn)換頭，在常規(guī)要求每周更換引流袋的基礎(chǔ)上改為每4天更換1次。更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作[8]。

1.2.2.4 引流量的測量：改良了表格版的引流液記錄表，統(tǒng)一引流量的記錄時(shí)間，每日7∶00、16∶00、23∶00各1次，在每次測量引流量時(shí)，按照從近端向遠(yuǎn)端的方向擠壓引流管，避免發(fā)生逆行感染[9]。

1.2.2.5 免費(fèi)提供斜跨式小書包：為帶有引流管的患者配備斜跨式小書包，患者活動(dòng)前，將引流袋清空，將其放在小書包的內(nèi)，保持引流袋的高度低于引流口，小書包的側(cè)兜上也可以放置個(gè)人物品。

1.2.2.6 健康教育：向患者及家屬介紹腹腔引流管的注意事項(xiàng)。落實(shí)術(shù)前、術(shù)后的宣教，鼓勵(lì)患者術(shù)后24 h離床活動(dòng)[10]，告知患者及家屬在變換體位前，不可拖拉拽，避免腹腔引流液逆流而造成腹腔感染或管路堵塞[11]。在每個(gè)病室內(nèi)配備圖文并茂的引流管宣教知識(shí)，并將引流管的注意事項(xiàng)錄制成小視頻發(fā)布317護(hù)平臺(tái)上，分享給患者及其陪護(hù)人員。

1.2.2.7 規(guī)范交接班流程：有管路的患者認(rèn)真查看管路標(biāo)識(shí)→穿刺部分情況→查看標(biāo)記位置判斷是否有脫出→固定方式正確→擠壓看是否通暢→觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)[12]。

1.2.2.8 將以上七項(xiàng)內(nèi)容納入科室引流管管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐一詢證，由科室的操作小組負(fù)責(zé)人將腹腔引流管的集束化護(hù)理措施錄制成視頻，并對(duì)其進(jìn)行解讀，采用現(xiàn)場演示的方法對(duì)科室負(fù)責(zé)管路質(zhì)量的質(zhì)控人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，達(dá)到質(zhì)控人員標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)化，以帶動(dòng)全科護(hù)理操作同質(zhì)化。

1.3 觀察指標(biāo) (1)每天早上由質(zhì)控小組護(hù)士在交接班時(shí)查看引流管護(hù)理措施的落實(shí)及術(shù)后離床活動(dòng)情況；檢查腹腔引流管外露長度，若外露長度>3 cm 則為管路脫出；根據(jù)引流量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)判斷患者引流及感染情況。每天統(tǒng)計(jì)結(jié)果，并匯總。(2)分別對(duì)負(fù)責(zé)2組的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行腹腔引流管相關(guān)知識(shí)及維護(hù)方法考核。自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷表,調(diào)查患者對(duì)引流管管理的滿意度,包括引流管的安全固定、膠布的粘貼效果、對(duì)引流管的了解程度、小書包的使用感受、護(hù)士的宣教方式及內(nèi)容、患者的舒適度及隱私保護(hù)等十項(xiàng)內(nèi)容。滿意情況分為非常滿意(≥90分)、滿意(80～89分)、尚可(60～79分)、不滿意(<60分)，滿分為100分，護(hù)理滿意率=(滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%。出院當(dāng)天由質(zhì)控小組護(hù)士使用317護(hù)平臺(tái)推送滿意度調(diào)查問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腹腔引流管不良事件的發(fā)生比較 觀察組腹腔引流管脫出率、堵塞率、感染率為分別為0、1.32%、0, 明顯低于對(duì)照組的6.67%、8.00%、6.67%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者腹腔引流管不良事件比較 例(%)

2.2 2組患者術(shù)后離床活動(dòng)情況比較 觀察組術(shù)后24 h內(nèi)、術(shù)后24～48 h的離床活動(dòng)率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后離床活動(dòng)情況比較 例(%)

2.3 腹腔引流管相關(guān)知識(shí)及維護(hù)方法的掌握情況 觀察組護(hù)士的理論、操作成績均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組責(zé)任護(hù)士對(duì)腹腔引流管相關(guān)知識(shí)及維護(hù)方法的掌握情況 n=8,分，

2.4 2組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度為98.68%,高于對(duì)照組的88%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護(hù)理滿意率比較 例(%)

3 討論

腹腔積液患者經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管穿刺術(shù)后，需留置腹腔引流管，引流通暢有利于患者病情好轉(zhuǎn)，妥善固定引流管、按時(shí)巡視患者并擠壓引流管是保證其通暢最基本的條件。腹腔引流管一旦出現(xiàn)非計(jì)劃性脫管，會(huì)給患者帶來不可避免的傷害，輕者可導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，并且二次置管會(huì)使患者再一次經(jīng)受創(chuàng)傷，帶來生理與心理的不適，嚴(yán)重者可能會(huì)造成死亡[13]。

腹腔引流管的妥善固定在外科護(hù)理中特別重要[14]。固定導(dǎo)管的材質(zhì)也要精挑細(xì)選，3M彈力膠布比較柔軟，采用的原材料為棉布被襯，使用抗過敏性粘膠，內(nèi)含彈力纖維。3M膠布存在諸多優(yōu)點(diǎn)，如彈性超強(qiáng)、透氣良好、能防水，很少引起皮膚發(fā)癢、發(fā)紅等不良反應(yīng)，很少出現(xiàn)不粘、脫落等現(xiàn)象。裁剪膠布大小為7.5 cm×4 cm，與皮膚接觸面積較普通醫(yī)用膠布大，使得黏合更加嚴(yán)密[15]。在標(biāo)識(shí)貼的選用上，也選用的腹腔引流管專用貼，顏色為鮮艷的綠色，不同部位的引流管使用不同顏色的標(biāo)識(shí)貼符合目視化管理[16]，并規(guī)定標(biāo)識(shí)貼對(duì)折粘貼于床沿位置，不容易被蓋被遮擋，容易識(shí)別，有助于提醒護(hù)士巡視和交接班工作。另外在標(biāo)識(shí)貼上標(biāo)注管路名稱、外露長度，在近皮膚管口處做標(biāo)識(shí)，也有利于觀察管路是否有脫出。從調(diào)查表中可以看出, 觀察組的引流管脫出率為0。

保持引流管通暢，是留置引流管最基本的條件[17]。腹腔積液患者放置引流管的主要目的是引流腹腔內(nèi)積存的滲液、滲血等，引流管的有效引流是醫(yī)護(hù)人員觀察病情的基礎(chǔ)[18]。通過購置測量容器、統(tǒng)一引流量的測量時(shí)間、擠壓引流管的時(shí)間與手法、改良引流量的護(hù)理記錄單，能有效提高引流量記錄的準(zhǔn)確性，為連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察有效引流提供依據(jù)。使用高舉平臺(tái)法固定腹腔引流管，既能有效預(yù)防管路脫出，還可以使管路呈自然弧形彎曲，在管路出皮膚處墊無菌紗布使管路與皮膚存在一定角度，一是可以防止導(dǎo)管摩擦引流口引發(fā)患者疼痛，二是可以避免導(dǎo)管在引流口處打折引起堵塞。

定期更換引流裝置，更換時(shí)注意無菌操作能有效預(yù)防逆行感染[19]。由于本研究中采用的引流管為中心靜脈導(dǎo)管，與常規(guī)引流裝置不匹配，在更換引流袋時(shí)極易污染導(dǎo)管。經(jīng)團(tuán)隊(duì)研究采用了康樂保公司生產(chǎn)的康維引流袋，使用其中自帶的轉(zhuǎn)換頭，連接中心靜脈導(dǎo)管。由于中心靜脈導(dǎo)管比較細(xì)，在常規(guī)要求每周更換引流袋的基礎(chǔ)上改為每4天更換1次。規(guī)范交接班流程，細(xì)化了交接步驟，有效避免了護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。在本次研究中，觀察組的管路堵塞率為1.32%，感染率為0，均低于對(duì)照組的8.00%、6.67%。

患者對(duì)腹腔引流管的認(rèn)識(shí)不足、沒有相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及留置管路帶來的不適感是造成置管術(shù)后出現(xiàn)焦慮的主要原因[20]，這些因素給他們的生活造成了諸多不便，不愿下床活動(dòng)，甚至覺得失去了自尊不愿與人交流，對(duì)病情康復(fù)極其不利。我院外科通過購置斜跨小書包，在患者下床活動(dòng)時(shí),將引流袋先清空，將引流袋放在小書包的內(nèi)，保持引流袋的高度低于引流口，這樣患者不再使用手提引流袋, 從外表也看不到引流袋,增強(qiáng)患者的自信心，提高患者早期離床活動(dòng)率，有效促進(jìn)早期康復(fù)。通過現(xiàn)代科技手段拓展健康教育的形式，制作圖文并茂的引流管宣教手冊(cè)，并將引流管的注意事項(xiàng)錄制成小視頻發(fā)布至317護(hù)平臺(tái)，通過微信分享給患者，減輕患者的恐懼感、豐富了自我護(hù)理管路的知識(shí)，使其了解并接受腹腔引流管，加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo),從根本上為患者解除生理和心理的需求，促進(jìn)患者康復(fù)治療。

通過采用集束化護(hù)理措施,對(duì)帶有腹腔引流管的患者進(jìn)行護(hù)理管理，使護(hù)士對(duì)腹腔引流管的相關(guān)知識(shí)掌握更佳牢固，降低腹腔引流管的脫出率、堵塞率和感染率，改善了術(shù)后患者的舒適度,提高患者離床活動(dòng)率，患者滿意度得到明顯提高,值得臨床廣泛應(yīng)用。