王鵬宇，王宏偉，李 冰

(商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘 476100)

創(chuàng)傷性腦致傷具有較高的病死率和致殘率，而救治成功的患者也易發(fā)生腦部并發(fā)癥，腦積水是常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與顱內(nèi)環(huán)境密切相關(guān)。目前，腦積水的治療主要采取分流手術(shù)，腦室-腹腔分流術(shù)可在腹腔鏡協(xié)助下快速完成，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、分流效果好等優(yōu)點(diǎn)[1]。本研究回顧性分析了創(chuàng)傷性腦致傷發(fā)生腦積水患者的臨床資料，探討其影響因素并評(píng)價(jià)腦室-腹腔分流術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2018年2月—2021年2月本院收治的61例創(chuàng)傷性腦致傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、腦脊液檢查等確診；年齡≥18歲；符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)出血；既往腦積水史者；合并顱內(nèi)腫瘤者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將腦積水患者分為兩組。觀察組：32例，其中男18例，女14例；平均年齡(48.64±8.33)歲。對(duì)照組：29例，其中男17例，女12例；平均年齡(48.16±8.18)歲。兩組性別比、年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法 所有患者均行全麻，對(duì)照組采用側(cè)腦室-矢狀竇分流術(shù)：分流裝置腦室端置于右側(cè)腦室，連接分流閥置于皮下隧道內(nèi)，顱正中線鉆孔，將引流裝置遠(yuǎn)端延長(zhǎng)至上矢狀竇骨孔；切開皮膚，磨開側(cè)腦室額角、上矢狀竇顱骨，采用穿刺針穿刺額角直至腦脊液，穿刺上矢狀竇直至靜脈血，分別置入導(dǎo)管，連接側(cè)腦室和矢狀竇，縫合皮膚。觀察組采用腦室-腹腔分流術(shù)，于顳部做一頭皮切口，在側(cè)腦室放置分流裝置，腦室端導(dǎo)管穿刺側(cè)腦室，在顳部切口建立皮下隧道引出導(dǎo)管；腹腔端導(dǎo)管延伸至頸部側(cè)下方，連通腦室端導(dǎo)管，而后做好頭皮切口縫合；分流管遠(yuǎn)端延長(zhǎng)至右下腹，將腹腔端導(dǎo)管置入腹腔；固定分流管確保導(dǎo)管通暢，關(guān)閉各切口，完成手術(shù)。術(shù)中需要密切觀察患者的生命體征，術(shù)后做好預(yù)防出血、感染等并發(fā)癥措施。

1.3指標(biāo)評(píng)定 臨床療效：顯效，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，保持穩(wěn)固，臨床癥狀完全消失，顱縫閉合，四肢活動(dòng)正常，智力正常；有效，顱內(nèi)壓稍高于正常，輕微波動(dòng)，臨床癥狀基本消失，顱縫狹小，四肢功能基本正常，智力基本正常；無效，顱內(nèi)壓未降低，臨床癥狀未消失，顱縫未縮小，四肢活動(dòng)異常，智力降低。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。觀察組：32例患者中，顯效17例，有效13例，無效2例，有效率為93.75%；對(duì)照組：29例患者中，顯效9例，有效13例，無效7例，有效率為75.86%。兩組有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.87，P=0.049)。

3 討論

腦積水是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，與腦部炎癥、出血、室管膜纖毛功能障礙、占位效應(yīng)和梗阻、水分子和離子通道運(yùn)輸障礙等有密切的關(guān)系。創(chuàng)傷性顱腦損傷經(jīng)救治后易發(fā)生腦積水，是導(dǎo)致患者預(yù)后不佳及死亡的重要原因之一。因此，患者治療后預(yù)防腦積水的發(fā)生具有重要意義。有研究顯示，年齡>50歲是腦積水發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其原因可能為老年患者腦室及腦組織纖維化程度高，降低順應(yīng)性和調(diào)節(jié)能力，腦脊液的吸收緩慢，同時(shí)其蛛網(wǎng)膜下腔較寬大，蛛網(wǎng)膜下腔出血易聚集形成血凝塊，堵塞腦脊液循環(huán)通路，降低腦脊液吸收及循環(huán)效果，更易發(fā)生腦積水[2]；創(chuàng)傷性顱腦損傷患者GCS評(píng)分較低者多存在顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)血腫會(huì)導(dǎo)致腦組織中線移位，骨瓣邊緣靠近中線，壓迫基底池和腦溝，使腦血管受壓變形，導(dǎo)致靜脈流出量增加，細(xì)胞外液吸收增加，腦實(shí)質(zhì)體積減小，腦室體積增大，影響腦脊液的循環(huán)，腦脊液積聚在硬膜下間隙，形成腦積水[3]；腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫增加了患者蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生，阻斷腦室系統(tǒng)通路，影響腦脊液的循環(huán)，阻礙腦脊液在蛛網(wǎng)膜顆粒部位的吸收，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，腦脊液吸收減少和累積增加，發(fā)生腦積水[4]。腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒吸收，而蛛網(wǎng)膜顆粒主要依賴于靜脈竇壓力和顱內(nèi)壓力差吸收。因此，顱骨和硬膜的完整對(duì)腦脊液流體動(dòng)力學(xué)至關(guān)重要。去大骨瓣減壓術(shù)后，失去顱骨的保護(hù)作用，破壞顱腔的解剖和生理完整性，顱腔容積處于可變狀態(tài)，破壞顱內(nèi)壓平衡，增加細(xì)胞外液吸收，腦室向外擴(kuò)張，減小腦實(shí)質(zhì)體積，可能導(dǎo)致腦室的擴(kuò)大，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力明顯下降，影響蛛網(wǎng)膜顆粒對(duì)腦脊液的循環(huán)和吸收，從而形成腦積水[5]。硬膜能夠穩(wěn)定顱內(nèi)壓力梯度，保護(hù)蛛網(wǎng)膜血管，而此類患者手術(shù)過程中需打開硬膜，硬膜完整性被破壞，蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。

腦脊液分流術(shù)是臨床治療腦積水的傳統(tǒng)方法，側(cè)腦室-矢狀竇分流術(shù)能將腦脊液引到矢狀竇，加快腦脊液吸收，降低腦積水發(fā)生，但術(shù)后并發(fā)癥較高。腦室-腹腔分流術(shù)能在腹腔鏡直視下輔助操作，視野清晰開闊，避免對(duì)腹腔臟器不必要的致傷，減輕患者痛苦，操作較為方便簡(jiǎn)單，瘢痕殘留較小，治療效果較好[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對(duì)照組，提示腦室-腹腔分流術(shù)清除腦積水效果更佳。

綜上所述，影響創(chuàng)傷性腦致傷后腦積水發(fā)生的因素較多，腦室-腹腔分流手術(shù)是治療腦積水的良好方法，臨床療效顯著，并發(fā)癥較少。