左氧氟沙星致色覺(jué)損傷2例

趙 冰

(蘭陵縣人民醫(yī)院，山東 蘭陵 277700)

黃視是指視物變黃，即看物體時(shí)如同蒙了一層黃色玻璃，帶有黃色的現(xiàn)象，可伴有晝盲即在光線(xiàn)明亮的環(huán)境下視力反較光線(xiàn)昏暗時(shí)差、視物模糊和旁中心暗點(diǎn)，屬于色視癥的一種，多見(jiàn)于核性白內(nèi)障和長(zhǎng)期應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物者。左氧氟沙星致色覺(jué)損傷引起持續(xù)性黃視，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)報(bào)告。筆者遇見(jiàn)兩例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1：患者,男，74歲，因“看人皮膚顏色發(fā)黃3月余”于2019年7月20日來(lái)本院就診?；颊呒韧颉白笱勖浱?、視力模糊伴同側(cè)頭疼1 h”于2019年3月4日就診于臨沂某醫(yī)院眼科，診為：左眼白內(nèi)障繼發(fā)青光眼，雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障，入院后分別于3月6日和3月8日局麻下行“左眼白內(nèi)障超聲乳化摘除+房角分離+人工晶體植入術(shù)，右眼白內(nèi)障超聲乳化術(shù)+人工晶體植入術(shù)”，植入晶體為博士倫單焦點(diǎn)非球面折疊人工晶體。術(shù)后眼壓恢復(fù)正常，右眼裸眼視力0.7-0.75DS矯正1.0，左眼裸眼視力0.6-1.25DS矯正0.8，眼底檢查無(wú)明顯異常。于3月11日出院。患者于術(shù)后3周左右突然看人面部及其他暴露部位皮膚均呈黃色，膚色白皙、白化病患者及膚色紅潤(rùn)者黃色程度較輕，黃白膚色者黃色程度較重，猶如中、重度黃疸；看同一人員面部膚色黃視在自然光線(xiàn)下重，室內(nèi)輕；看綠色的交通管制燈呈鮮艷的黃綠色，原本白色的轎車(chē)呈淡黃色；雙眼黃視程度無(wú)明顯差別。追詢(xún)病史，患者因其他部位炎癥于第一只眼術(shù)前3 d開(kāi)始自服左氧氟沙星[可樂(lè)必妥第一三共制(北京)有限公司生產(chǎn)]，每次0.1 g，3次/d，共8 d?；颊咂剿伢w健，無(wú)洋地黃類(lèi)藥用藥史，無(wú)毒物接觸史。其家庭長(zhǎng)期共同生活的4人中，其中2人無(wú)黃視。查體：雙眼視力同前，眼壓正常，角膜透明，前方深淺適中，丁達(dá)爾征(-)，瞳孔直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，人工晶體位正。OCT、VEP、視野及眼底檢查均無(wú)明顯異常。色盲圖檢查無(wú)色盲。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖7.2 mmol/L，甘油三酯2.1 mmol/L。肝功、腎功及尿酸均正常。黃視出現(xiàn)后曾服用葉黃素、B族維生素、魚(yú)肝油丸治療2月余，無(wú)明顯療效。

例2：女，72歲，系例1的配偶，因“黃視2月余”與例1患者同日來(lái)本院就診。患者曾因“雙眼視力下降半年余”于2019年3月18日就診于臨沂某醫(yī)院眼科，診為：雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障，收治入院后分別于3月20日和3月25日行“白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)”，植入人工晶體種類(lèi)同例1。第一只眼術(shù)后曾靜脈滴注左氧氟沙星注射液0.4 g，共1次。術(shù)后右眼視力0.6-1.00DS矯正1.0，左眼0.6-0.75DS矯正1.0，眼底檢查無(wú)明顯異常。于3月28日出院。出院后約3周突然出現(xiàn)黃視，其黃視特點(diǎn)與例1基本相同。追詢(xún)病史，患者因患慢性支氣管炎，為避免白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程中咳嗽，保證手術(shù)順利進(jìn)行，于手術(shù)前2 d先靜脈注射左氧氟沙星注射液0.4 g，共1次；后自服左氧氟沙星片(生產(chǎn)廠(chǎng)家同例1)，每次0.1 g，3次/d，共5 d；?；颊弑敬问中g(shù)前2年內(nèi)曾因肺部感染和胃幽門(mén)螺桿菌感染分別靜脈滴注左氧氟沙星注射液13 d和口服左氧氟沙星片14 d，未出現(xiàn)黃視。患者無(wú)毒物接觸史，無(wú)洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)用史。查體：雙眼視力同前，眼壓正常，角膜透明，前方深淺適中，丁達(dá)爾征(-)，瞳孔直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，人工晶體位正。OCT、VEP、視野及眼底檢查均無(wú)明顯異常。色盲圖檢查無(wú)色盲。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖7.5 mmol/L，甘油三酯2.1 mmol/L，低密度脂蛋白3.16 mmol/L，肝功、腎功和尿酸均在正常范圍。曾口服復(fù)方丹參片、甲鈷胺及VitB1治療1月余，無(wú)效。

經(jīng)隨訪(fǎng)，該兩例患者黃視出現(xiàn)后均緩慢進(jìn)展，約6周左右達(dá)高峰，此后不再進(jìn)展，隨訪(fǎng)近43個(gè)月無(wú)好轉(zhuǎn)。

2 討論

兩例患者系老年夫婦，在同一家醫(yī)院治療，均有在圍手術(shù)期全身應(yīng)用左氧氟沙星的病史，并在停用該藥3周左右出現(xiàn)黃視。經(jīng)了解，同一時(shí)期內(nèi)，只用左氧氟沙星滴眼液局部用藥而未全身應(yīng)用左氧氟沙星的同類(lèi)患者無(wú)1例出現(xiàn)黃視；其常年共同生活的家庭成員共4人，其余2人同一時(shí)期內(nèi)未出現(xiàn)黃視，故該2例患者黃視可排除由生活因素所引起；該2例患者未接觸過(guò)毒物，近期也未使用過(guò)其他藥物，故該2例患者黃視可以確診系由全身應(yīng)用左氧氟沙星導(dǎo)致。左氧氟沙星系第3代喹諾酮類(lèi)抗菌藥，由于在母核6位碳上引入氟原子，脂溶性較高，能透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，容易引起神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生復(fù)視、色視等，其反應(yīng)程度與劑量相關(guān)[1-2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有靜脈滴注左氧氟沙星致視覺(jué)異常的個(gè)案報(bào)道[2-4]，但均系一過(guò)性，與本報(bào)告的全身應(yīng)用致左氧氟沙星致持續(xù)性黃視迥然不同。根據(jù)Kollner法則[5]，視網(wǎng)膜外層的病變引起藍(lán)-黃色覺(jué)異常，而視網(wǎng)膜內(nèi)層及視神經(jīng)的病變會(huì)引起紅-綠色覺(jué)異常。那么該2例左氧氟沙星致色覺(jué)損傷的定位應(yīng)在視網(wǎng)膜的外層。左氧氟沙星主要經(jīng)腎臟排泄，老年患者因生理性腎功能減退，即使常規(guī)劑量也可導(dǎo)致藥物蓄積，而易發(fā)生不良反應(yīng)。左氧氟沙星引起色覺(jué)損傷的確切機(jī)制尚不明確。有研究認(rèn)為[2]，由于氟喹諾酮類(lèi)與犬尿左磷酸的結(jié)構(gòu)相似，色覺(jué)損傷的發(fā)生可能與該類(lèi)藥物激活N-甲基D-天冬氨酸受體有關(guān)。

總結(jié)該2例色覺(jué)損傷具有以下特點(diǎn)：①均全身應(yīng)用過(guò)左氧氟沙星，用藥總量分別為2.4 g和1.9 g；②黃視的出現(xiàn)有一定的潛伏期，分別在停藥后3～4周；③雙眼同時(shí)受累，其黃視程度雙眼無(wú)明顯差異；④黃視出現(xiàn)后緩慢進(jìn)展，至6周左右達(dá)高峰，此后即不再進(jìn)展；⑤黃視依膚色不同其程度有差異，自然光線(xiàn)下明顯；⑥對(duì)雙眼視力無(wú)明顯影響；⑦不影響色盲的辨認(rèn)；⑧難以恢復(fù)。該2例隨訪(fǎng)近43個(gè)月仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，推測(cè)恢復(fù)的可能性已經(jīng)不大，很可能系不可逆性色覺(jué)損傷致永久性黃視。另外值得一提的是，例2患者本次手術(shù)前2年內(nèi)曾因肺部感染及胃幽門(mén)螺桿菌感染，分別靜脈滴注左氧氟沙星13 d和口服左氧氟沙星片14 d，均未出現(xiàn)黃視。本次白內(nèi)障圍手術(shù)期使用左氧氟沙星出現(xiàn)黃視，提示在眼部手術(shù)應(yīng)激的情況下，尤其對(duì)于機(jī)體功能生理性減退的老年人，全身應(yīng)用左氧氟沙星更易致色覺(jué)損傷。因此，在此種情況下應(yīng)盡量避免全身使用該類(lèi)藥品。