章瓊俐 王云鄉(xiāng) 賴長春

經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的主要方法，能明顯改善患者的癥狀，提高急性心肌梗死患者的存活率。然而，PCI術(shù)中微血管阻塞引發(fā)的無復(fù)流，常常導(dǎo)致患者預(yù)后不良[1]。無復(fù)流表現(xiàn)為盡管心臟外膜冠狀動脈開通，但心肌細(xì)胞水平仍灌注不足，其發(fā)生機(jī)制多為冠狀動脈遠(yuǎn)端栓塞、缺血導(dǎo)致冠狀動脈微循環(huán)損傷。在擇期PCI術(shù)中，0.6%~3.2%的患者出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象[2]，而急診PCI術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率高達(dá)5%~50%[3]。應(yīng)用擴(kuò)張冠狀動脈藥物（硝普鈉/腎上腺素/尼可地爾）選擇性地注射于冠狀動脈靶血管遠(yuǎn)端，能強(qiáng)效擴(kuò)張無復(fù)流的冠狀動脈，從而逆轉(zhuǎn)無復(fù)流現(xiàn)象。本研究就經(jīng)刺破球囊冠狀動脈內(nèi)注射藥物治療冠狀動脈無復(fù)流的療效作一觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年3月至2022年8月在永康市第一人民醫(yī)院接受PCI治療的98例患者為研究對象，術(shù)中發(fā)生冠狀動脈無復(fù)流，均經(jīng)刺破球囊冠狀動脈內(nèi)注射藥物（硝普鈉/腎上腺素/尼可地爾）治療。其中男52例，女46例；年齡30~86（64.67±9.50）歲；體重指數(shù)（21.90±2.51）kg/m2；吸煙35例；飲酒21例；合并高血壓40例，糖尿病30例；術(shù)前血糖（6.08±2.15）mmol/L；總膽固醇（4.13±0.79）mmol/L；甘油三酯1.45（1.01，2.08）mmol/L；低密度脂蛋白（2.47±0.69）mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（1.11±0.31）mmol/L；超敏C反應(yīng)蛋白6.00（3.75，7.93）mmol/L；尿素氮6.00（4.96，7.30）mmol/L；血肌酐（94.00±20.66）μmol/L；冠狀動脈內(nèi)給藥硝普鈉76例、腎上腺素10例、尼可地爾12例；術(shù)前肌鈣蛋白I 5.11（0.18，10.13）ng/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）冠狀動脈造影提示為冠狀動脈重度狹窄（管腔直徑狹窄＞75%）；（3）均接受PCI治療；（4）PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流，即球囊擴(kuò)張術(shù)后或冠狀動脈支架植入術(shù)后冠狀動脈血流TIMI 0~2級[4]。排除冠狀動脈脈前向血流障礙的病因?yàn)樵谎?、夾層、嚴(yán)重痙攣、遠(yuǎn)端栓塞的患者。本研究經(jīng)永康市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者知情同意。

1.2 治療方法 所有患者通過橈動脈行冠狀動脈造影和PCI治療，術(shù)前均負(fù)荷劑量阿司匹林（300 mg）+替格瑞洛（180 mg）或氯吡格雷（600 mg），隨后服用阿司匹林（100 mg/次，1次/d），替格瑞洛（90 mg/次，2次/d）或氯吡格雷（75 mg/次，1次/d）。術(shù)中患者取仰臥位，行心電監(jiān)護(hù)和持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，動脈穿刺成功后經(jīng)三通管行動態(tài)有創(chuàng)壓力監(jiān)測，術(shù)中按100 U/kg劑量注射肝素。PCI治療主要包括藥物涂層支架植入術(shù)、生物可吸收支架植入術(shù)和經(jīng)皮藥物球囊冠狀動脈成形術(shù)。術(shù)中冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)管腔發(fā)白（提示靶血管血栓負(fù)荷重）的患者，常規(guī)予以血栓抽吸。球囊擴(kuò)張術(shù)或支架植入術(shù)后冠狀動脈造影見靶血管血流TIMI 0~2級，快速鑒別是無復(fù)流或其他原因（如原位血栓、夾層、嚴(yán)重痙攣、遠(yuǎn)端栓塞）。考慮為冠狀動脈無復(fù)流，則應(yīng)用稀肝素水（1 U/mL）將美國美敦力公司Sprinter legend 2 mm×15 mm球囊注射充盈，使用5 mL注射器配針（薄壁長斜面）刺破球囊頭端。沿靶血管內(nèi)導(dǎo)引導(dǎo)絲將刺破球囊送至靶血管遠(yuǎn)段，在球囊入指引導(dǎo)管內(nèi)前避免負(fù)壓，以免空氣回入球囊內(nèi)。球囊到位后予以藥物（硝普鈉200μg或腎上腺素4μg或尼可地爾2 mg），30~60 s內(nèi)注射完畢，回抽注射器見回血，使球囊空癟，1 min后X線透視下注射對比劑觀察靶血管前向血流情況，若血流恢復(fù)TIMI 3級，則轍出刺破球囊進(jìn)行常規(guī)PCI的下一步操作；若血流未達(dá)到TIMI 3級，可重復(fù)經(jīng)刺破球囊注射上述藥物，直至冠狀動脈血流恢復(fù)至TIMI 3級。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 術(shù)中球囊擴(kuò)張最大壓力為（1 775.2±278.6）kPa；支架植入（1.35±0.48）枚；無復(fù)流發(fā)生時TIMI 0級27例，1級45例，2級26例；發(fā)現(xiàn)無復(fù)流至刺破球囊到位時間（39.32±5.92）s；冠狀動脈內(nèi)給藥次數(shù)（1.33±0.67）次。

2.2 術(shù)后情況98例冠狀動脈無復(fù)流患者均成功完成經(jīng)刺破球囊冠狀動脈內(nèi)注射藥物治療，95例血流恢復(fù)至TIMI 3級，術(shù)后24 h肌鈣蛋白I（8.18±0.43）ng/L。其中3例患者（右側(cè)冠狀動脈遠(yuǎn)端慢性閉塞病變2例、急性心肌梗死前降支近端全閉1例）于冠狀動脈支架植入術(shù)后擴(kuò)張時出現(xiàn)無復(fù)流，經(jīng)3~6次靶血管給藥硝普鈉聯(lián)合腎上腺素針，冠狀動脈無復(fù)流仍無好轉(zhuǎn)，術(shù)后均表現(xiàn)為難治性心力衰竭，其中急性心肌梗死患者于術(shù)后第7天死亡。發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥2例，包括刺破球囊的遠(yuǎn)端離斷后隨血流入小邊支致邊支梗死1例，刺破球囊轍出困難而嵌于冠狀動脈支架遠(yuǎn)段小梁后強(qiáng)行拔出致支架毀形1例。

3 討論

冠狀動脈無復(fù)流是PCI治療過程中極易發(fā)生的并發(fā)癥[4]。冠狀動脈無復(fù)流會抑制心肌缺血區(qū)的血流交換，阻礙心肌壞死區(qū)的愈合，延遲心室重塑，導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生[5]，也是PCI術(shù)后患者再次住院、惡性心律失常、心力衰竭、心肌梗死以及心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[6]。雖然目前冠狀動脈無復(fù)流的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，但研究證實(shí)無復(fù)流的發(fā)生與微血管障礙包括遠(yuǎn)端微血栓栓塞、再灌注損傷和內(nèi)皮功能障礙等有關(guān)[7]。一些心血管風(fēng)險因素如年齡65歲以上、高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、腎功能衰竭、炎癥反應(yīng)、心房顫動以及與手術(shù)相關(guān)的因素（如血栓負(fù)荷過重、延遲血管開通、冠狀動脈病變內(nèi)球囊高壓擴(kuò)張）等是無復(fù)流發(fā)生的高危因素[8]。

硝普鈉是擴(kuò)張冠狀動脈常用藥物，其通過活性代謝產(chǎn)物一氧化氮能強(qiáng)有力地?cái)U(kuò)張冠狀動脈微循環(huán)，并抑制血小板聚集，藥效較鈣離子拮抗劑作用持續(xù)時間更長，與替羅非班等藥物相比主要不良心血管事件發(fā)生率更低，血流速度恢復(fù)及ST段回落更快，左心室射血分?jǐn)?shù)能得到更多的保留[9-10]。實(shí)驗(yàn)證明，硝普鈉200μg靶血管遠(yuǎn)端注射能有效改善無復(fù)流，恢復(fù)冠狀動脈血流TIMI 3級，改善癥狀及預(yù)后[11]。腎上腺素能激動心臟的β受體，加強(qiáng)心肌收縮力、加速傳導(dǎo)，提高心肌的興奮性，同時還具有舒張冠狀動脈的作用。Ahmed等[12]對直接PCI患者冠狀動脈內(nèi)注射腎上腺素治療難治性無復(fù)流，結(jié)果顯示冠狀動脈成功再灌注率高達(dá)91.4%，且隨訪1年觀察發(fā)現(xiàn)，與注射腺苷相比，前者發(fā)生心力衰竭及主要不良心血管事件的概率明顯降低。Kamran等[13]對血壓正常的急性冠脈綜合征患者進(jìn)行冠狀動脈內(nèi)注射腎上腺素，發(fā)現(xiàn)能有效改善無復(fù)流。Navarese等[14]從安全性角度證實(shí)冠狀動脈內(nèi)注射腎上腺素治療無復(fù)流安全、有效。尼可地爾具有硝酸酯類和ATP敏感的鉀離子通道激活的雙重作用，與硝酸酯類不同的是，它作用于小動脈，能更有效改善冠狀動脈微循環(huán)。一項(xiàng)Meta分析顯示，尼可地爾與腺苷、維拉帕米效果相當(dāng)，能改善TIMI血流，促使ST段回落[15]。Santosh等[16]對84例患者經(jīng)刺破球囊冠狀動脈內(nèi)注射尼可地爾2 mg治療無復(fù)流，結(jié)果顯示總成功率為84.5%。Hu等[17]對急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)前冠狀動脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾，結(jié)果顯示能明顯抑制促炎因子表達(dá)并促進(jìn)抗炎因子表達(dá)。

當(dāng)冠狀動脈無復(fù)流發(fā)生時，患者表現(xiàn)出胸痛、煩躁不安等癥狀，常伴有血流動力學(xué)障礙、惡性心律失常，此時應(yīng)盡快識別冠狀動脈無復(fù)流，迅速將微導(dǎo)管、整體交換球囊或抽吸導(dǎo)管送達(dá)冠狀動脈靶血管遠(yuǎn)端內(nèi)進(jìn)行給藥，使藥物到達(dá)微血管而起效，快速恢復(fù)血流至TIMI 3級。經(jīng)微導(dǎo)管必須先錨定導(dǎo)引導(dǎo)絲進(jìn)行微導(dǎo)管推送到位，再轍出導(dǎo)引導(dǎo)絲，這會增加操作環(huán)節(jié)和時間；而整體交換球囊費(fèi)用較高，目前臨床使用不廣泛，很多導(dǎo)管室也沒有配備；抽吸導(dǎo)管因管徑較粗，在指引導(dǎo)管內(nèi)影響有創(chuàng)動脈血壓的監(jiān)測，不利于用藥后血壓水平的觀察。針對上述不足，近年來筆者所在團(tuán)隊(duì)采用刺破球囊于冠狀動脈靶血管遠(yuǎn)端給藥，處理了98例無復(fù)流患者，95例快速有效地恢復(fù)冠狀動脈血流TIMI 3級。但早期使用該技術(shù)時出現(xiàn)了2例并發(fā)癥，第1次并發(fā)癥發(fā)生在第6例患者，刺破球囊在回轍時，球囊遠(yuǎn)端發(fā)生離斷，球囊斷端隨血流沖入小邊支致邊支梗死，發(fā)生原因?yàn)樾g(shù)者制作刺破球囊時損傷了球囊中心桿，在回轍時出現(xiàn)離斷；第2次并發(fā)癥發(fā)生在第9例患者，刺破球囊在用藥后回轍困難，后經(jīng)強(qiáng)力拔出球囊，使原冠狀動脈支架形狀發(fā)生回縮和折疊毀形，予補(bǔ)救性重新植入一藥物涂層支架覆蓋整形。因此，在制作刺破球囊時應(yīng)注意于球囊頭端扎小孔，回轍球囊時應(yīng)全程在X線下透視，避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

PCI的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)冠狀動脈血流TIMI 3級，從而改善左心室功能，降低充血性心力衰竭發(fā)生率和死亡率[18]。但PCI治療過程中極易發(fā)生冠狀動脈無復(fù)流，而經(jīng)刺破球囊冠狀動脈內(nèi)注射藥物能快速安全恢復(fù)冠狀動脈血流至TIMI 3級，無需交換冠狀動脈導(dǎo)引導(dǎo)絲，不影響有創(chuàng)動脈血壓的監(jiān)測。目前冠狀動脈順應(yīng)性球囊進(jìn)入國家集采項(xiàng)目，相較于微導(dǎo)管、整體交換球囊和抽吸導(dǎo)管，價格更低廉、更易獲取，值得推廣應(yīng)用。