陳騰飛 陳妍

患者男性，75歲，因“心慌、頭暈伴心前區(qū)不適1年，加重1 d”于2021年5月10日就診于淄博市中醫(yī)醫(yī)院門診。自訴冠心病病史10余年，平素口服硝酸異山梨酯片、速效救心丸等可緩解上述癥狀?，F(xiàn)擬診冠心病行心電圖檢查。圖1、圖2為相隔約1 min的門診12導(dǎo)聯(lián)心電圖。圖1可見患者基礎(chǔ)心律是竇性心律，心率57次/min。V1呈rsR'型，V2、V3呈R型，R波增寬有切跡，時間0.14 s。Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6S波及aVR R波增寬有切跡。Ⅲ、aVF QRS波群呈rS型，并且ⅢS波電壓大于ⅡS波，Ⅱ以S波為主，Ⅰ呈R型、aVL呈qR型，心電軸左偏-48°。PR間期0.24 s。心電圖診斷：竇性心動過緩，一度房室傳導(dǎo)阻滯，左前分支阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。圖2較圖1新出現(xiàn)了房室呈2∶1順傳，有兩種可能：（1）出現(xiàn)了2∶1房室傳導(dǎo)阻滯；（2）出現(xiàn)了隱匿性、間歇性左后分支阻滯。門診醫(yī)囑繼續(xù)按冠心病服藥治療，患者歸家。

圖1 患者門診時的心電圖

圖2 患者門診時的心電圖，與圖1相隔約1 min

一個半月后患者門診復(fù)查心電圖（圖3），可見QRS波群心電軸104°，Ⅰ、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型。心電圖診斷：竇性心動過緩，一度房室傳導(dǎo)阻滯，左后分支阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。有兩點提示：（1）左前分支阻滯并不是永久性阻滯；（2）存在間歇性左后分支阻滯。圖1至圖3先后出現(xiàn)左前和左后分支阻滯，提示QRS波群漏搏是同步三分支阻滯引起，這是需立即識別上報的重要疾病，若發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)阿-斯綜合征，預(yù)后不良[1]。單憑體表心電圖鑒別三分支阻滯和房室結(jié)阻滯時，有較大困難，但通過多次記錄心電圖，分析不同時間心電圖傳導(dǎo)阻滯時的表現(xiàn)，有時可以獲得彌補而得以診斷[2]。本例患者為高齡冠心病患者，有頭暈病史，有心室肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)缺血及退行性變的病理基礎(chǔ)，故三分支阻滯應(yīng)作為首要心電圖診斷。

圖3 患者一個半月后復(fù)查的心電圖

討論有學(xué)者提出右束支合并左前分支和左后分支被認(rèn)為是三分支阻滯[3]。當(dāng)三分支均為完全性阻滯時，心電圖將表現(xiàn)為完全性房室傳導(dǎo)阻滯與室性逸搏心律，此時稱為“完全性三分支阻滯”，如果三分支中有1支或2支屬于不完全性阻滯時，統(tǒng)稱為“不完全性三分支阻滯”。不完全性三分支阻滯出現(xiàn)PR間期延長或QRS波群漏搏時，有5種常見的心電圖表現(xiàn)：（1）右束支、左前分支阻滯同時合并不完全性左后分支阻滯。（2）右束支、左后分支阻滯同時合并不完全性左前分支阻滯。（3）右束支傳導(dǎo)阻滯同時合并不完全性左前分支及左后分支阻滯。（4）左束支傳導(dǎo)阻滯合并不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。（5）不完全性右束支、左前分支、左后分支阻滯[4]。這種觀點把PR間期延長作為診斷的重要條件。PR間期延長的主要原因是房室交接區(qū)不應(yīng)期延長或解剖上的損傷，但是還可見于房室之間傳導(dǎo)路徑異常、雙側(cè)束支同步性傳導(dǎo)減慢，以及假性PR間期延長等[5]。圖1中PR間期延長的原因有兩種可能：（1）一度房室傳導(dǎo)阻滯伴右束支、左前分支阻滯；（2）右束支、左前分支阻滯伴不完全性左后分支阻滯。圖3出現(xiàn)左后分支阻滯，提示第2種可能性大，但也要考慮同步不等速的可能性，這都是不同程度的三分支阻滯。因此需行希氏束電圖檢查進(jìn)一步明確阻滯部位，希氏束電位可確診阻滯部位定位于希氏束遠(yuǎn)端的束支和（或）分支水平，表現(xiàn)為HV間期延長或H波后無V波[6]。

三分支阻滯的診斷還應(yīng)該考慮間隔支，間隔支被忽略的原因是間隔支阻滯的診斷有一定困難[6]。多數(shù)正常心臟存在間隔支，在其受到損傷等情況時，隨后可發(fā)生相應(yīng)的間隔支阻滯和（或）室內(nèi)傳導(dǎo)異常。但間隔支在解剖上有較多變異，使其心電圖表現(xiàn)亦較為復(fù)雜。竇性心律心室開始除極后，室間隔主體約在20～35 ms內(nèi)完成除極，室間隔基底部由于浦肯野纖維稀少，約在60～90 ms期間完成除極。間隔支發(fā)生病變和（或）功能改變時，可有單分支阻滯型和多分支阻滯型間隔支阻滯[7]。右束支、左前分支、左后分支同步三度阻滯，間隔支未完全阻滯時，不會出現(xiàn)QRS波群漏搏。