姚雪峰 華夢婷

例1患者男性，64歲，因“發(fā)熱5 d”于2017年5月28日入院。臨床診斷：腎周圍炎?；颊呒韧鶡o黑矇、暈厥病史，無高血壓、糖尿病、心臟病、家族遺傳性疾病病史。入院體檢：體溫38.6℃。12導聯(lián)心電圖（圖1a）示：竇性心動過速，心率111次/min，Ⅰ型Brugada波改變，V1～V2J點伴ST段下斜型抬高，T波倒置，V1ST-T呈穹窿樣。經(jīng)頭孢哌酮舒巴坦2.0 g 2次/d，莫西沙星0.4 g 1次/d抗感染治療2周，體溫恢復(fù)正常后復(fù)查心電圖（圖1b）僅見V1～V2QRS波群呈rSr'型。

圖1 例1患者的心電圖（a：入院時；b：復(fù)查時）

例2患者女性，26歲，因“右側(cè)腰痛伴發(fā)熱3 d”于2020年9月4日入院。臨床診斷：急性腎盂腎炎。患者既往無黑矇、暈厥史，無高血壓、糖尿病、心臟病、家族遺傳性疾病病史。入院體檢：體溫39.6℃。12導聯(lián)心電圖（圖2a）診斷：竇性心動過速，心率101次/min，Ⅰ型Brugada波改變，V1～V2J點伴ST段下斜型抬高，T波倒置，V1ST-T呈穹隆樣改變。經(jīng)哌拉西林他唑巴坦4.5 g 2次/d，莫西沙星0.4 g 1次/d抗感染治療2周，體溫恢復(fù)正常后復(fù)查心電圖正常（圖2b）。

例3患者女性，57歲，因“乏力胸悶1周”于2022年1月1日入院。臨床診斷：多發(fā)性骨髓瘤，低鉀血癥?；颊呒韧鶡o黑矇、暈厥史，無高血壓、糖尿病、心臟病、家族遺傳性疾病病史。入院當日血鉀為2.79 mmol/L。12導聯(lián)心電圖（圖3a）診斷：Ⅰ型Brugada波改變，V1～V3J點抬高，ST段下斜型抬高，T波倒置，V1～V2ST-T呈穹隆樣改變，V5～V6ST段輕度壓低，QTc間期延長。經(jīng)補充氯化鉀治療6 d后復(fù)查血鉀3.51 mmol/L，復(fù)查心電圖（圖3b）僅見V1QRS波群呈rSr'型。

圖3 例3患者的心電圖（a：入院時；b：復(fù)查時）

討論20世紀下半葉，東南亞國家報道了多例平素健康的青年人在睡眠中死去的案例，且多半是男性。早前移民至美國各城市定居的東南亞人也有相似報道。1992年Brugada兄弟[1]報道8例心電圖表現(xiàn)為右束支傳導阻滯圖形伴有ST段抬高的患者可伴有暈厥和猝死，為上述謎團找到了科學解釋。1996年嚴干新教授等[2-3]將其命名為Brugada綜合征（Brugada syndrome，BrS），并對其機制作了進一步地闡明。30年來BrS的電生理機制逐步被揭示和完善，并分別在2002年、2004年及2015年制訂了相應(yīng)的國際專家共識，使得BrS的診治有據(jù)可依。

BrS分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性BrS與SCN5A等基因突變相關(guān)的Na+、Ca2+、K+通道功能異常、縫隙連接蛋白減少、局部纖維化等有關(guān)，電生理機制分為復(fù)極化假說和除極化假說。復(fù)極化假說認為內(nèi)向電流（INa、ICaL）減小和（或）外向電流（Ito）增大，可造成右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）部位內(nèi)外膜2相跨膜電位差增大，復(fù)極離散度加大造成折返；除極化假說認為RVOT部位傳導緩慢及局部高頻晚電位是發(fā)生心律失常的基礎(chǔ)；也有學者認為是去極化和復(fù)極化相互作用的結(jié)果[3-4]。

繼發(fā)性BrS指其他疾病的患者也可出現(xiàn)Brugada樣心電圖，亦稱Brugada擬表型（Brugada phenotype，BrP），當誘因或病因去除后心電圖表現(xiàn)可恢復(fù)正常，無BrS相關(guān)癥狀和家族病史，鈉通道阻滯劑激發(fā)試驗陰性，基因檢測陰性（非必要條件）[4-5]。常見的原因有發(fā)熱、高鉀血癥、低鉀血癥、低體溫、飲酒、吸食大麻以及服用藥物如乙酰膽堿、麥角新堿等；肺栓塞、氣胸、淋巴瘤等也可出現(xiàn)Brugada樣心電圖，可能與RVOT局部壓力增大有關(guān)；心肌缺血造成的心電圖變化則更加難以捉摸。可逆的臨床情況可能造成離子通道暫時性的功能障礙使得心電圖酷似BrS，動態(tài)的離子通道功能障礙是基礎(chǔ)，如何做出低的驗前概率診斷取決于患者的癥狀、病史及家族史[5]。

無論是BrS還是BrP，一旦出現(xiàn)了惡性心律失常則應(yīng)立即恢復(fù)心電穩(wěn)定性，如緊急電除顫復(fù)律，靜脈注射異丙腎上腺素等，并積極去除病因。無明確病因或一直無法去除病因以及明確診斷BrS時應(yīng)考慮植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable automatic cardiovertor-defibrillator，ICD）。采用奎尼丁治療有效，奎尼丁雖是Na+通道阻滯劑，但可明顯抑制Ito，可長期口服治療。有研究顯示西洛他唑也表現(xiàn)出較好的療效，推薦用于長期口服。射頻導管消融術(shù)（下稱消融）在諸多心律失常疾病治療中已被證明安全有效。有研究發(fā)現(xiàn)BrS患者RVOT心外膜存在低電位或碎裂電位基質(zhì)，在阿義馬林激發(fā)試驗中基質(zhì)范圍可變大，緩慢傳導或碎裂電位時間延長，針對基質(zhì)部位消融則可改善心電圖表現(xiàn)，減少或消除惡性心律失常，不適合ICD或反復(fù)ICD放電患者則推薦消融治療[3，6]。

Pappone等[6]發(fā)現(xiàn)，雖然無癥狀者在新診斷的BrS中占大部分（63%），年事件率隨時間推移而下降，但在一組平均年齡40歲人群的10年隨訪中顯示惡性心律失常的發(fā)生率為12%，因而不可忽視。即使是BrS患者的心電圖也可表現(xiàn)為正常，只要一次心電圖記錄到Brugada樣心電圖就應(yīng)重視并仔細詢問病史。本文3例患者心電圖在去除原因后均恢復(fù)正常，且均無BrS相關(guān)癥狀和病史，符合BrP。由于BrS與BrP的處理策略不同，漏診BrS則可能無法挽救患者甚至整個家系，而將BrP誤診為BrS則會造成非必要的過度治療，增加患者和家庭的經(jīng)濟、精神負擔。在臨床工作中要重視心電圖的識別、甄別以及詳細病史的采集，做到精準診斷，精準治療。