田宇蒙，鄧 偉，張英霞（通信作者）

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

近年來(lái)甲狀腺癌發(fā)病率持續(xù)增加，但死亡率卻基本保持穩(wěn)定。大多數(shù)甲狀腺疾病患者無(wú)自覺癥狀且觸診為陰性，體檢或行其他檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，稱為“甲狀腺偶發(fā)瘤”。隨著正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像儀（positron emission tomography and computed tomography,PET/CT）在多種腫瘤診療中應(yīng)用日益廣泛，甲狀腺偶發(fā)瘤檢出率隨之提升。研究顯示PET/CT甲狀腺局灶性偶發(fā)瘤中約1/3屬惡性，明顯高于其他檢查，應(yīng)適當(dāng)診斷評(píng)估和管理，PET/CT對(duì)甲狀腺偶發(fā)瘤定性目前仍比較困難，指南建議根據(jù)超聲結(jié)果指導(dǎo)后續(xù)治療[1-2]。故本文就超聲多模態(tài)技術(shù)在18F-FDG（18F-氟代脫氧葡萄糖）PET/CT甲狀腺偶發(fā)瘤診療方面的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 18F-FDG PET/CT

PET/CT在多種腫瘤良惡性鑒別中發(fā)揮著重要作用，但對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷爭(zhēng)議較大，臨床不推薦PET/CT作為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。超聲甲狀腺偶發(fā)瘤檢出率更高，但惡性率卻明顯低于PET/CT，是因?yàn)镻ET/CT除提供病灶解剖信息外，還可提供組織代謝和生物學(xué)活性信息。根據(jù)惡性腫瘤代謝活躍的原理，代謝水平一定程度上能反映病灶的良惡性，SUVmax（最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值：PET/CT半定量反映病變部位糖代謝情況的參數(shù)指標(biāo)）較大的甲狀腺結(jié)節(jié)通常高度懷疑為惡性，這一認(rèn)識(shí)提高了臨床醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的能力。

鄭立春等[3]研究顯示SUVmax值在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)間交叉重疊較多。杜芬等[1]提出SUVmax結(jié)合CT可疑惡性特征，如密度不均、微小鈣化、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清等對(duì)甲狀腺偶發(fā)瘤良惡性鑒別更有價(jià)值。程艷等[4]認(rèn)為結(jié)合可疑CT特征有其局限性，甲狀腺偶發(fā)瘤部分CT特征，如lgCT值、鈣化、邊緣、密度在良惡性組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡芤?yàn)槭荘ET/CT中CT主要提供高代謝病變解剖定位及與正常組織間的關(guān)系，為減少輻射劑量，使用低劑量CT，掃描層相對(duì)較厚，圖像質(zhì)量略有降低，影響病灶部分形態(tài)學(xué)特征的觀察。綜合來(lái)說PET/CT醫(yī)生對(duì)甲狀腺偶發(fā)瘤定性診斷目前仍較困難。

2 超聲檢查

2.1 常規(guī)超聲

超聲是臨床診斷甲狀腺疾病最常用、最敏感的成像方式，任何成像方式檢測(cè)到的甲狀腺偶發(fā)瘤均應(yīng)行超聲檢查。甲狀腺結(jié)節(jié)可疑超聲惡性征象單一預(yù)測(cè)指標(biāo)評(píng)估準(zhǔn)確性較差且結(jié)節(jié)聲像圖變化多樣，良惡性結(jié)節(jié)聲像圖特征存在重疊，需要綜合分析，才能更準(zhǔn)確地判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。為此臨床引進(jìn)了甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system,TIRADS），2020年國(guó)內(nèi)建立了更符合中國(guó)現(xiàn)狀的C-TIRADS。張衛(wèi)兵等[5]通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)C-TIRADS有助于惡性病例檢出，更符合臨床實(shí)踐，緊跟國(guó)際甲狀腺結(jié)節(jié)診療新理念，更適合我國(guó)國(guó)情，值得國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院推廣。Yoon等[6]利用TIRADS系統(tǒng)對(duì)PET/CT甲狀腺偶發(fā)瘤的惡性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，發(fā)現(xiàn)隨可疑超聲特征數(shù)量增加，惡性腫瘤發(fā)生率也相應(yīng)增加，強(qiáng)調(diào)了超聲評(píng)估的重要性以及TIRADS在預(yù)測(cè)甲狀腺偶發(fā)瘤惡性程度方面的可行性。18F-FDG攝取增加本身就意味著惡性腫瘤的可能性，F(xiàn)DG攝取陽(yáng)性的甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)可疑惡性超聲征象時(shí)，惡性的概率要明顯升高。臨床上用常規(guī)超聲檢查對(duì)PET/CT甲狀腺偶發(fā)瘤進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，可改變目前部分患者的治療計(jì)劃，缺乏可疑超聲特征則可顯著減少進(jìn)一步侵入性手術(shù)的成本和可能的并發(fā)癥。

2.2 超聲造影

彩色多普勒難以顯示低速血流，無(wú)法全面準(zhǔn)確提供結(jié)節(jié)微循環(huán)信息，導(dǎo)致常規(guī)超聲鑒別時(shí)，約20%的甲狀腺結(jié)節(jié)定性也較為困難。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound,CEUS）可實(shí)時(shí)觀察組織血流灌注，準(zhǔn)確顯示病變血流狀態(tài)，為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別提供額外補(bǔ)充信息。戴標(biāo)等發(fā)現(xiàn)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)造影模式有顯著差異，良性結(jié)節(jié)多呈周邊環(huán)狀增強(qiáng)、快速均勻整體高或等增強(qiáng)；惡性結(jié)節(jié)多呈不均勻低增強(qiáng)及廓清，其診斷甲狀腺癌準(zhǔn)確度約為85%[7]。既往認(rèn)為惡性腫瘤較良性血供豐富，代謝活躍，甲狀腺癌在這一點(diǎn)上卻相互矛盾，大多數(shù)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)代謝活躍，SUVmax值高，CEUS卻為乏血供，所以未來(lái)仍需研究印證甲狀腺結(jié)節(jié)的SUVmax值與血供之間是否存在必然關(guān)系。林菲菲等[8]認(rèn)為甲狀腺癌呈乏血供低增強(qiáng)可能是過度生長(zhǎng)造成大量血管破壞，血管絕對(duì)數(shù)減少。孟盈等[9]發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS后診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性顯著升高，表明CEUS可為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷提供補(bǔ)充信息，可提高診斷準(zhǔn)確率。常規(guī)超聲鑒別PET/CT甲狀腺偶發(fā)瘤困難時(shí)，CEUS創(chuàng)傷較小，可在一定程度上為部分身體健康狀況差的偶發(fā)瘤患者鑒別提供更多可靠信息，有助于早期準(zhǔn)確識(shí)別結(jié)節(jié)性質(zhì)。

2.3 剪切波彈性成像

剪切波彈性成像（shear wave elastography,SWE）通過測(cè)定病灶SWV值無(wú)創(chuàng)定量反映組織硬度，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲不能量化診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的缺點(diǎn)。PET/CT甲狀腺偶發(fā)瘤中乳頭狀癌居多，其間質(zhì)含大量血管、纖維、砂粒體，易壞死、鈣化、纖維化及玻璃樣變性等，病灶內(nèi)間質(zhì)成分增多，細(xì)胞成分減少，硬度增加；病灶侵犯周圍正常組織發(fā)生粘連，活動(dòng)度變差，亦會(huì)導(dǎo)致硬度增加，因此通過硬度分析有助于鑒別其良惡性。歐陽(yáng)向柳等[10]聯(lián)合常規(guī)超聲與SWE檢查發(fā)現(xiàn)SWVmax是預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，常規(guī)超聲可疑惡性征象與彈性成像SWVmax結(jié)合可提高靈敏度及陰性預(yù)測(cè)值，可快速準(zhǔn)確診斷PET/CT甲狀腺偶發(fā)瘤，避免不必要的活檢和手術(shù)。陸鑫等[11]研究發(fā)現(xiàn)SWE也可用于預(yù)測(cè)甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大楊氏模量及結(jié)節(jié)與周圍正常組織的彈性比值越大，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性越高。Moraes等[12]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)穿刺后仍為不確定性的結(jié)節(jié)，SWE相關(guān)參數(shù)（結(jié)節(jié)和甲狀腺前肌肉之間的平均變形比率）可進(jìn)一步提示結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)概率。因此SWE技術(shù)有助于PET/CT甲狀腺偶發(fā)瘤良惡性鑒別，彌補(bǔ)常規(guī)超聲對(duì)操作者的技術(shù)水平及臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，主觀性較強(qiáng)的不足，但不能以彈性成像參數(shù)值作為判斷良惡性的唯一標(biāo)準(zhǔn)，需聯(lián)合常規(guī)超聲綜合分析。

3 超聲介入

3.1 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（ultrasonography guided fine needle aspiration,US-FNA）是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確性和敏感度最高的檢查，有助于減少不必要的手術(shù)，并幫助確定最佳治療方案?？紤]PET/CT甲狀腺偶發(fā)瘤惡性率較高，臨床建議對(duì)所有18F-FDG攝取增加且＞1 cm的偶發(fā)瘤行US-FNA[12]。田文等[13]利用超聲特征對(duì)PET/CT甲狀腺偶發(fā)瘤進(jìn)行惡性風(fēng)險(xiǎn)分層發(fā)現(xiàn)低、極低可疑類別的偶發(fā)瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)仍在指南范圍內(nèi)，認(rèn)為對(duì)PET/CT甲狀腺偶發(fā)瘤無(wú)條件行US-FNA并不合理。為減少不必要的活檢，PET/CT低、極低可疑類別的甲狀腺偶發(fā)瘤，臨床醫(yī)師可在患者知情同意的情況下建議采取積極監(jiān)測(cè)的管理措施，此類結(jié)節(jié)是否需活檢未來(lái)需更多研究進(jìn)一步證實(shí)；PET/CT中、高度懷疑類別的甲狀腺偶發(fā)瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)高于指南建議的估計(jì)惡性風(fēng)險(xiǎn)，活檢則是必要的。PET/CT甲狀腺偶發(fā)瘤常規(guī)行US-FNA會(huì)導(dǎo)致部分良性結(jié)節(jié)和微小乳頭狀癌過度診療，部分患者由于病理學(xué)上的不確定結(jié)果需重復(fù)活檢，導(dǎo)致PET/CT主要指征為其他惡性腫瘤的患者產(chǎn)生焦慮和干擾最終治療計(jì)劃[14]。USFNA具有一定的有創(chuàng)性，18F-FDG PET/CT甲狀腺偶發(fā)瘤患者身體條件差，應(yīng)結(jié)合多種臨床資料綜合考慮，給予患者最有益的治療方案。

3.2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融治療

甲狀腺癌治療目前以外科手術(shù)為主，PET/CT甲狀腺偶發(fā)瘤患者大多有基礎(chǔ)疾病，身體條件差不能耐受手術(shù)，更好地保留腺體功能保證更高的生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存時(shí)間，是此類患者治療的最終目標(biāo)。積極監(jiān)測(cè)的管理方式可有效避免過度治療，不過需長(zhǎng)期“帶瘤生存”，有進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)且患者需承受與癌共存的巨大心理負(fù)擔(dān)。超聲引導(dǎo)下熱消融近年發(fā)展迅速，療效確切、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快，為不耐受手術(shù)、不愿帶瘤生存的患者提供了一種新治療方案，值得臨床推廣。熱消融治療甲狀腺癌目前主要爭(zhēng)議在于熱消融只能處理原發(fā)灶而不能徹底清掃隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。隨著對(duì)甲狀腺癌惰性生物學(xué)行為的深入了解,逐漸發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并不能提高生存率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Cho等[15]研究發(fā)現(xiàn)熱消融結(jié)節(jié)體積縮小率可與外科手術(shù)相媲美，兩者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異，消融術(shù)后一過性甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥發(fā)生率較手術(shù)低。2020年頒布的《甲狀腺惡性病變的微創(chuàng)治療指南》建議將熱消融治療作為部分年齡較大、患有基礎(chǔ)病或顧慮手術(shù)切口等無(wú)法行外科手術(shù)的甲狀腺癌患者的替代療法，并呼吁“微創(chuàng)治療甲狀腺癌的時(shí)代已來(lái)臨”[16]。這無(wú)疑為PET/CT甲狀腺偶發(fā)瘤患者提供了治療新思路及理論支持。

4 結(jié)語(yǔ)

多模態(tài)超聲新技術(shù)對(duì)PET/CT甲狀腺偶發(fā)瘤診斷具有廣泛的應(yīng)用前景，有助于解決PET/CT甲狀腺偶發(fā)瘤定性難的問題。但考慮到一些特殊病例，目前診斷及治療仍有局限性，仍需不斷創(chuàng)新并結(jié)合多種診療方法，針對(duì)不同病例實(shí)施個(gè)性化診療方案，以實(shí)現(xiàn)最優(yōu)治療。