張曉敏，余靜麗，劉彬彬，張凱琦，楊惠敏

河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南洛陽(yáng) 471000

2型糖尿病因病情漫長(zhǎng)和不可治愈的特點(diǎn)已成為全球第三大非傳染性慢性疾病，據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟預(yù)計(jì)，到2040年，全球糖尿病患病人數(shù)將達(dá)到6.42億，目前我國(guó)約有1.12億，其中90%為2型糖尿病，相關(guān)疾病的醫(yī)療費(fèi)用支出每年更是達(dá)到了1 090億美元，嚴(yán)重增加了我國(guó)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。因糖尿病終身性疾病的特征，良好的自我管理是糖尿病病情穩(wěn)定的關(guān)鍵，然而在治療過(guò)程中出現(xiàn)的各種心理問(wèn)題可嚴(yán)重影響患者的治療依從性和自我管理能力[4-6]。研究表明，社會(huì)心理因素在糖尿病患者的教育和管理中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，但在臨床護(hù)理教育中社會(huì)心理因素往往被忽視[7-8]。健康心理控制源既是影響患者自我管理行為的重要社會(huì)心理因素，也是糖尿病等慢性病健康結(jié)局的重要預(yù)測(cè)因子[9]。如何評(píng)估糖尿病患者的健康心理控制源，提高患者的自我管理能力，改善患者在治療過(guò)程中產(chǎn)生的不良情緒從而改變患者健康結(jié)局，是醫(yī)務(wù)人員需要思考的問(wèn)題。本文將對(duì)健康心理控制源的評(píng)估工具、2型糖尿病患者健康心理控制源的現(xiàn)狀及其相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床醫(yī)務(wù)人員評(píng)估患者心理狀況和制訂干預(yù)方案提高患者自我管理能力提供依據(jù)。

1 健康心理控制源概念

心理控制源是Rotter JB[10]基于社會(huì)學(xué)習(xí)理論提出的概念，該理論中心理控制源被認(rèn)為是有關(guān)個(gè)人性格或行動(dòng)與事件結(jié)局間關(guān)系的泛化性期待，也指人們對(duì)某件事所產(chǎn)生結(jié)果的認(rèn)知?dú)w因方式，分為內(nèi)控性和外控性。內(nèi)控性是指?jìng)€(gè)體認(rèn)為其成功歸因于自身努力或態(tài)度，外控性則是將成功歸因于地位，運(yùn)氣或者機(jī)遇等，隨著對(duì)心理控制源的深入研究，將外控性細(xì)分為機(jī)遇和有能力的他人兩個(gè)維度，這種劃分更好地區(qū)分了不同人的心理控制源，后由Wallston KA等[11]基于心理控制源提出了健康心理控制源的概念，包含3個(gè)方面：健康內(nèi)部控制、機(jī)遇控制和有能力的他人控制，用于評(píng)價(jià)個(gè)體健康方面的心理控制源。隨著社會(huì)發(fā)展，作者發(fā)現(xiàn)健康人群和患病人群存在不同的心理控制源，遂Wallston KA等人于1994年將健康心理控制源劃分為4個(gè)方面，即健康內(nèi)部控制、機(jī)遇控制、醫(yī)生控制和其他人（家人、朋友）控制，用于評(píng)價(jià)患者的健康心理控制源。

2 糖尿病健康心理控制源評(píng)估工具

2.1 多維度健康心理控制源量表（Multidimensional Health Locus of Control，MHLC）

該量表目前存在MHLC-A、MHLC-B、MHLC-C 3個(gè)版本，均由美國(guó)范德堡大學(xué)Wallston KA等[11]學(xué)者編制，MHLC-A和MHLC-B是可以平行替換的2個(gè)版本，包括健康內(nèi)部控制、機(jī)遇控制和有能力的他人控制3個(gè)維度，量表編制時(shí)不針對(duì)任何一種健康行為或者特定的健康狀況，具有普適性,用于評(píng)估個(gè)人的健康心理控制源，多用于心理學(xué)、教育管理和臨床醫(yī)學(xué)3個(gè)方面，目前MHLC-A、MHLC-B已由汪向東等[12]進(jìn)行漢化，3個(gè)維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.61～0.80、0.38～0.65、0.46～0.53。1994年Wallston KA等學(xué)者認(rèn)為對(duì)于某一健康問(wèn)題，患有疾病的人群與健康人具有不同的控制信念，A、B版用于評(píng)估患有疾病的人群時(shí)有失量表效度，因此對(duì)MHLC量表在糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、疼痛和癌癥這4類慢性病患者中進(jìn)行修訂形成C版，包括健康內(nèi)部控制、機(jī)遇控制和醫(yī)生和其他人（家人、朋友）控制4個(gè)維度，用于評(píng)估特定醫(yī)療環(huán)境中患者的健康心理控制源[13]。三版量表均為18個(gè)條目，各條目采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦予1～6分，每個(gè)維度分值范圍為6～36或3～18分，不計(jì)算量表總分，哪個(gè)維度分值越高，說(shuō)明越傾向于哪個(gè)心理控制類型。隨著研究人員將健康心理控制源量表應(yīng)用于不同人群中，相關(guān)評(píng)估工具的信效度尚需驗(yàn)證[14]。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)特異性評(píng)估糖尿病患者健康心理控制源的工具，亟待引進(jìn)或開(kāi)發(fā)符合我國(guó)文化背景的健康心理控制源評(píng)估工具。

2.2 糖尿病內(nèi)部控制量表（Internal Diabetes Locus of Control，IDLC）

愛(ài)爾蘭學(xué)者Nugent LE等[15]在探討2型糖尿病患者自我管理行為的相關(guān)性研究中首次使用此量表，該量表提取于MHLC-C量表中的健康內(nèi)部控制維度的6個(gè)條目，作者把條目中的“健康狀況”改為了“2型糖尿病患者”，用來(lái)評(píng)估糖尿病患者對(duì)自身糖尿病狀況改善或加重取決于自己的行為的信念程度，IDLC總分從6～36分不等，得分越高，表明患者越相信自己的行為決定了他們對(duì)糖尿病地控制。

3 2型糖尿病患者健康心理控制源的研究現(xiàn)狀

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于2型糖尿病患者健康心理控制源的研究多為調(diào)查性和相關(guān)性研究，但逐漸有學(xué)者開(kāi)始關(guān)注健康心理控制源的干預(yù)性研究。

健康心理控制源和社會(huì)支持可影響患者的健康行為，是提高患者自我管理能力的重要因素[16-17]。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，高水平健康內(nèi)部控制和患者血糖控制具有相關(guān)性，且內(nèi)部控制得分每增加一個(gè)單位，糖化血紅蛋白將增高0.036倍，這與其他人得到的結(jié)果并不一致[18-19]。分析其原因，很大因素是因?yàn)檎{(diào)查對(duì)象不同所致，軍人往往更相信自己且具有極好的自控能力，但也會(huì)過(guò)多將疾病控制結(jié)局不良?xì)w結(jié)于自身因素，并不利于血糖管理。這提示在臨床工作中，需要格外注意每一個(gè)患者都是獨(dú)立個(gè)體，除共性特征之外也要關(guān)注患者獨(dú)特的身份特征等。約旦學(xué)者在探討糖尿病患者的健康心理控制源、自我效能和生活滿意度的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者認(rèn)為自身健康需依賴有能力的他人，且有能力的他人維度是患者生活滿意度的重要預(yù)測(cè)因素[20]。然而，West LM等[21]發(fā)現(xiàn)，患者的健康心理控制源更傾向于健康內(nèi)部控制，分析其結(jié)果不一致原因：首先，可能與研究對(duì)象是否是在院的身份角色有關(guān)，在院患者為尋求幫助可能更加傾向于醫(yī)護(hù)人員等權(quán)威人士；其次，患者的健康心理控制源可能是動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，會(huì)隨著環(huán)境改變、血糖控制好壞或并發(fā)癥等地出現(xiàn)而不斷變化，這提示隨著環(huán)境不同和疾病變化，需要定期評(píng)估心理控制源，探討患者可能存在的心理控制源變化軌跡，以便提供以患者為中心的整體護(hù)理。除此之外，也有學(xué)者將心理控制源用于醫(yī)務(wù)人員，以研究患者和醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度對(duì)稱程度，并證明醫(yī)生和患者心理控制源的態(tài)度對(duì)稱對(duì)服藥依從性產(chǎn)生了積極影響[22]，有助于未來(lái)在患者在就醫(yī)過(guò)程中匹配態(tài)度類似的醫(yī)務(wù)人員，可達(dá)到更好的治療效果和就醫(yī)體驗(yàn)。

國(guó)內(nèi)糖尿病患者健康心理控制源傾向存在一定差異，多以有能力的他人為主，內(nèi)控性得分較低[23]。這可能和調(diào)查對(duì)象均為住院患者有關(guān)，患者多因血糖控制不佳或并發(fā)癥住院，在患者心中醫(yī)務(wù)人員較多為權(quán)威，因此在院期間更多依賴醫(yī)務(wù)人員，這與國(guó)外2型糖尿病患者健康心理控制源傾向亦不相同，較大可能和國(guó)家文化差異有關(guān)。雖然國(guó)內(nèi)有關(guān)健康心理控制源的研究較多，但其研究類型較為局限且視角多集中于住院患者，較少關(guān)注到患者出院之后的社區(qū)領(lǐng)域等，針對(duì)我國(guó)2型糖尿病患者的健康心理控制源現(xiàn)狀，深入了解患者特點(diǎn)，充分合理利用外部的資源，引導(dǎo)其正確看待自我和健康之間的關(guān)系，為提供個(gè)性化護(hù)理提供更多的信息，充分發(fā)揮健康心理控制源對(duì)健康結(jié)局預(yù)測(cè)作用，對(duì)不同處境中的2型糖尿病患者的健康心理控制源及可能存在的變化軌跡仍有待探索。

糖尿病管理是一個(gè)系統(tǒng)且全面的過(guò)程，而且糖尿病患者是其健康的長(zhǎng)期管理者，自我管理在糖尿病的管控中發(fā)揮著非常重要作用[24]。國(guó)內(nèi)外健康心理控制源與自我管理之間的相關(guān)性研究較為活躍，但研究結(jié)果尚存在差異。非裔美國(guó)學(xué)者認(rèn)為家人、朋友和專業(yè)人員可對(duì)患者的依從性產(chǎn)生影響，從而將健康外部控制視為患者自我管理的促進(jìn)因素[25]。然而，Alyami M等[26]卻發(fā)現(xiàn)健康內(nèi)部控制可預(yù)測(cè)患者的自我管理行為，并對(duì)患者自我管理有促進(jìn)作用，結(jié)果存在差異的原因可能與健康心理控制源受所調(diào)查人群學(xué)歷、年齡、性別、信仰和居住在城市或農(nóng)村等因素不同有關(guān)[26-27]。除此之外，慢性病因難以治愈的特點(diǎn)，也成為影響患者控制源傾向的因素之一，眾多患者因無(wú)法適應(yīng)慢性疾病帶來(lái)的情緒反應(yīng)而產(chǎn)生負(fù)性認(rèn)知，從而導(dǎo)致不良疾病結(jié)局。研究表明，疾病感知和健康內(nèi)部控制之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與機(jī)遇和有權(quán)威的他人控制呈正相關(guān)，即健康內(nèi)部控制得分越高，2型糖尿病患者感知到疾病的威脅程度越低，不因疾病引起較大的情緒波動(dòng)，自身疾病適應(yīng)能力越高；反觀，對(duì)于機(jī)遇和有權(quán)威的他人控制得分越高，2型糖尿病患者越容易產(chǎn)生焦慮、消極的心理，對(duì)疾病的控制能力也就越差，出現(xiàn)疾病適應(yīng)不良的概率越大，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多支持患者，采取合適的措施改變患者心理控制類型，達(dá)到良好的心理社會(huì)適應(yīng)水平[29]。

健康心理控制源不僅可影響患者的自我管理能力、疾病適應(yīng)能力還可影響糖尿病患者晚年認(rèn)知功能[30]。然而，2型糖尿病患者的健康心理控制并不理想，不同類型的心理控制源對(duì)自我管理各維度的影響不同[31]。研究表明，健康教育是促進(jìn)患者自我管理和控制血糖穩(wěn)定的重要非藥物學(xué)方法和有效途徑[32-33]。但干預(yù)類研究較為匱乏，目前僅有1篇國(guó)外學(xué)者通過(guò)歸因理論對(duì)患者進(jìn)行2～3個(gè)月教育干預(yù)的研究，結(jié)果示可提高患者健康內(nèi)部控制水平，并改善患者的自我管理行為，促進(jìn)其健康行為發(fā)生[34]。國(guó)內(nèi)的干預(yù)性研究與國(guó)外類似，僅朱凌霄等[31]學(xué)者提出的基于健康控制的教育計(jì)劃1例干預(yù)性研究，通過(guò)個(gè)性化訪談、入院教育和出院后強(qiáng)化隨訪教育不僅提高了患者在飲食、藥物、足部的自我管理水平，還提高了患者內(nèi)部控制水平，改善對(duì)健康控制的認(rèn)知水平，促使患者采取有利于自身健康的積極行動(dòng)，達(dá)到在較高的健康內(nèi)部控制水平及良好的自我管理之間的良性循環(huán)。兩位學(xué)者通過(guò)對(duì)患者健康教育的方式進(jìn)行干預(yù)，均取得了較好的干預(yù)效果，未來(lái)可在其基礎(chǔ)上進(jìn)行大樣本多中心驗(yàn)證或開(kāi)發(fā)更有效的干預(yù)措施，以期調(diào)控2型糖尿病患者的健康心理控制源傾向，改善健康信念，達(dá)到良好的健康結(jié)局。

不同文化背景、不同疾病階段患者的心理控制源類型不盡相同，但總體來(lái)看，無(wú)論患者處在哪個(gè)疾病階段，健康內(nèi)部控制傾向可促進(jìn)2型糖尿病患者的自我管理行為，改善糖尿病不良結(jié)局。因此，在臨床護(hù)理工作中，可依據(jù)疾病不同階段患者的狀況給予鼓勵(lì)和支持，對(duì)內(nèi)控性傾向的患者給與充分肯定和支持，對(duì)外部控制和機(jī)遇控制傾向的患者循證進(jìn)行干預(yù)，增強(qiáng)自我決策能力，以期擁有良好的社會(huì)心理狀態(tài)和自我管理能力。

4 小結(jié)及展望

健康心理控制源是患者為數(shù)不多可改變的社會(huì)心理因素的一種，可因環(huán)境地改變而改變，也是糖尿病等慢性病健康結(jié)局的重要預(yù)測(cè)因子，因此護(hù)理人員在臨床工作中，可把住院患者的健康心理控制源作為評(píng)估內(nèi)容，依據(jù)患者健康心理控制類型提供針對(duì)性的護(hù)理措施，以達(dá)到良好的疾病控制狀態(tài)和較高的自我管理水平。健康內(nèi)部控制傾向有利于在院患者的疾病控制，然而患者所處環(huán)境并非長(zhǎng)期在院，在今后的護(hù)理研究中，可以加深對(duì)于2型糖尿病患者在不同社會(huì)環(huán)境中的健康心理控制源傾向的研究、變化軌跡地探索及針對(duì)性護(hù)理干預(yù)方案的構(gòu)建，進(jìn)一步發(fā)揮健康心理控制源對(duì)健康結(jié)局積極的預(yù)測(cè)作用。