吳波，袁曉峰，胡軍，余林薪，聶邦旭，余鵬，蔡云華，張哲睿，于傳欣，李莉

昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南昆明 650000

糖尿病足是糖尿病常見并發(fā)癥之一，資料顯示，全球糖尿病足患病率約為6.3%，糖尿病患者足潰瘍發(fā)生率高達(dá)25%，截肢率可達(dá)到22%，病死率約11%，糖尿病足現(xiàn)已成為糖尿病患者致殘致死的主要原因之一[1]。糖尿病足潰瘍一旦發(fā)生，可引起周圍血管或神經(jīng)病變，對創(chuàng)面愈合產(chǎn)生不利影響，臨床常規(guī)治療方案雖然可于一定程度上改善患者癥狀，但復(fù)發(fā)率較高，一年復(fù)發(fā)率可達(dá)到40%[2]。近年脛骨橫向骨搬移被廣泛應(yīng)用于糖尿病足治療，于張力-應(yīng)力法則下通過持續(xù)牽引張力，對細(xì)胞新陳代謝產(chǎn)生促進(jìn)作用，以加速組織再生，同時可對患肢微血管循環(huán)產(chǎn)生刺激作用，為創(chuàng)面愈合提供所需血供，降低病死率，提高保肢率[3-4]。研究對象選自昆明市第一人民醫(yī)院于2018年11月—2022年2月收治的糖尿病足患者40例，研究應(yīng)用脛骨橫向骨搬移治療糖尿病足的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選自本院收治的糖尿病足患者40例，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。對照組（20例）男9例、女11例，年齡49～65歲，平均（55.29±2.47）歲；Wagner分級：3級15例，4級5例。研究組（20例）男10例、女10例，年齡48～67歲，平均（55.35±2.42）歲；Wagner分級：3級14例，4級6例。兩組資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國糖尿病足診治指南》中糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18歲；Wagner分級3～4級；患者知情同意；患者病歷等資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎功能不全者；合并精神系統(tǒng)疾病者；手術(shù)部位皮膚缺損者；合并凝血功能障礙者。

1.3 方法

對照組行常規(guī)治療，先行創(chuàng)面清創(chuàng)，將膿性分泌物或壞死組織清除，使用雙氧水、稀釋碘伏對創(chuàng)面進(jìn)行清洗，使用敏感抗生素，配合負(fù)壓封閉引流術(shù)減少滲液并防止毒素入血，配合富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）、三氧療法等。

研究組行脛骨橫向骨搬移治療，待血糖控制、生命體征平穩(wěn)后行手術(shù)治療，行椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，指導(dǎo)患者采取正確體位（平臥位），常規(guī)消毒鋪巾，足部采用多層無菌中單包裹；于脛骨中段前內(nèi)側(cè)作一切口（弧形），將皮膚皮下組織全層切開直至骨膜，切開組織充分暴露脛骨，明確脛骨截骨范圍，截取約2 cm×5 cm脛骨單皮質(zhì)骨窗，于骨窗上下部置入共2枚牽引針，于脛骨遠(yuǎn)近端分別置入2枚平行的固定螺針，安裝外支撐固定架，以可活動伸縮裝置連接牽引針作骨窗牽引用，對傷口術(shù)野進(jìn)行沖洗，全層縫合皮膚閉合傷口，采用無菌敷料進(jìn)行包扎。（壞疽足趾一期暫時不處理，后期視病情給予截趾或局部清創(chuàng)）。術(shù)后拍攝術(shù)側(cè)脛骨正側(cè)位片，術(shù)后第5天開始對患者及其家屬進(jìn)行專業(yè)治療指導(dǎo)，予外架橫向骨搬移，采用0.25 mm/次、4次/d（即1 mm/d）的速度連續(xù)橫向搬移15～25 d，若皮膚張力大或局部疼痛，則向相反方向按原速度搬移至骨塊復(fù)位，可重復(fù)搬移；復(fù)查時留取患者影像資料；血糖控制及全身情況的治療遵照住院時治療方案進(jìn)行；定期創(chuàng)面換藥；治療期間視病情適時給予壞疽足趾或組織、潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后3個月觀察患者創(chuàng)面愈合情況。完全愈合：創(chuàng)面完全愈合，未見肢體缺失；不完全愈合；創(chuàng)面未見完全愈合，且未缺失肢體；截肢：肢體缺失。

②踝肱指數(shù)。于術(shù)前、術(shù)后6個月測定踝肱指數(shù)評估外周血管恢復(fù)情況，踝肱指數(shù)為患足踝部最高收縮壓與同側(cè)肱動脈最高收縮壓比值，正常范圍為0.9～1.0，比值與外周血管狀況成正比。

③外周神經(jīng)恢復(fù)情況。于術(shù)前、術(shù)后6個月參照密歇根神經(jīng)病變篩選法（Michigan neuropathy screening instrument,MNSI）評估外周神經(jīng)恢復(fù)情況，包括踝關(guān)節(jié)反射、足部外觀、單絲觸覺、足部潰瘍及趾振動覺5個維度，總分25分，統(tǒng)計(jì)總分＞12.5分即存在周圍神經(jīng)病變。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合效果對比

研究組創(chuàng)面愈合率為95.00%，高于對照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合效果比較［n（%）］

2.2 兩組踝肱指數(shù)、外周神經(jīng)恢復(fù)情況對比

踝肱指數(shù)、MNSI評分比較，兩組術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后踝肱指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組踝肱指數(shù)、外周神經(jīng)恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組踝肱指數(shù)、外周神經(jīng)恢復(fù)情況比較(±s)

組別對照組（n=20）研究組（n=20）t值P值踝肱指數(shù)術(shù)前0.52±0.05 0.51±0.04 0.698 0.489術(shù)后0.72±0.06 0.98±0.01 19.115＜0.001 MNSI（分）術(shù)前7.06±1.12 7.11±1.08 0.143 0.886術(shù)后7.95±1.06 8.45±1.11 1.456 0.153

3 討論

糖尿病足在我國發(fā)病率較高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要誘發(fā)因素之一為下肢動脈疾病，該類患者下肢血管病變可累及膝下中小動脈，以血管介質(zhì)鈣化、節(jié)段性閉塞或狹窄等為主要表現(xiàn)[5-7]。臨床既往多采用介入手術(shù)、換藥、血管搭橋手術(shù)等治療糖尿病足，雖然可取得一定療效，但介入或換藥治療無法從根本上解決末梢血管病變所致足部血供問題，且治療后患者肢體末端無法獲得足量血供，導(dǎo)致潰瘍無法愈合，甚至復(fù)發(fā)[8-10]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，即便對糖尿病足患者開展外科清創(chuàng)手術(shù)治療，促進(jìn)潰瘍愈合，但復(fù)發(fā)率可達(dá)到60%[11]。由此，重建周圍血管組織微循環(huán)可作為糖尿病足治療的新方向。國外學(xué)者Ilizarov提出“張力-應(yīng)力法則”，旨在通過連續(xù)、緩慢及穩(wěn)定牽引各種組織如肌肉、神經(jīng)及骨骼等對組織再生產(chǎn)生刺激作用，也有研究證實(shí)，該術(shù)式用于糖尿病足可促進(jìn)微血管再生，有利于血管組織微循環(huán)改善[12-14]。

本研究中研究組患者行脛骨橫向骨搬移治療，創(chuàng)面愈合率（95.00%）高于對照組（75.00%），研究組術(shù)后踝肱指數(shù)高于對照組（P＜0.05），提示脛骨橫向骨搬移用于糖尿病足治療可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，有利于改善外周神經(jīng)功能功能。分析原因如下。①組織牽拉再生是由國外學(xué)者提出的一種生物學(xué)理論，以該項(xiàng)理論作為依據(jù)，當(dāng)生物組織連續(xù)性、緩慢拉伸，可產(chǎn)生一定張力，以促進(jìn)組織再生，有利于組織主動生長。脛骨橫向骨搬移用于糖尿病足治療，具有成本低廉、創(chuàng)傷性小、手術(shù)時間短及創(chuàng)面愈合時間短等優(yōu)勢，可對周圍軟組織、骨痂等血管生成產(chǎn)生促進(jìn)作用，達(dá)到重新分配血運(yùn)的目的，有利于改善局部血供，增加靜脈回流[15]。②脛骨橫向骨搬移用于糖尿病足治療是以“張力-應(yīng)力法則”等為理論基礎(chǔ)，當(dāng)生物組織被持續(xù)、緩慢牽拉達(dá)到一定張力時，可對牽拉區(qū)域組織的新陳代謝產(chǎn)生改善作用，活躍組織再生的能力，促進(jìn)細(xì)胞增殖，以調(diào)動組織自然修復(fù)功能，使?fàn)坷瓍^(qū)域的骨骼及其附著的肌肉、筋膜及血管等組織同步生長[16]。相關(guān)研究證實(shí)，截骨斷端產(chǎn)生一定牽拉作用可對周圍微血管再生產(chǎn)生促進(jìn)作用，使骨骼牽拉區(qū)域出現(xiàn)“新生血管與微循環(huán)”重建，且潰瘍創(chuàng)面可快速愈合[17-18]。此外，脛骨橫向骨搬移通過對脛骨干部骨窗施加持續(xù)、橫向及緩慢地牽拉，可重建創(chuàng)面缺血組織地微循環(huán)，對遠(yuǎn)端組織的缺氧、缺血等情況產(chǎn)生改善作用，有利于創(chuàng)面愈合，并改善外周神經(jīng)功能[19]。

綜上所述，糖尿病足應(yīng)用脛骨橫向骨搬移治療，可促進(jìn)外周神經(jīng)恢復(fù)，且提高創(chuàng)面愈合率。