楊曦 李勵(lì) 雷相國(guó)

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(1老年病學(xué)內(nèi)分泌代謝科， 2內(nèi)分泌代謝科)，南寧市 530021

【提要】 診斷學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門(mén)學(xué)科，是連接基礎(chǔ)課程與臨床課程的橋梁，是臨床醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)課程。筆者對(duì)比新冠肺炎疫情發(fā)生前后廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課帶教模式的變化，著重分析開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)課程、實(shí)施虛擬仿真教學(xué)、基于DxR Clinician軟件教學(xué)模式、基于治趣——在線虛擬診療平臺(tái)的教學(xué)模式等方式進(jìn)行線上教學(xué)的情況和效果，旨在為疫情常態(tài)化防控下診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課帶教新方法的探索提供參考。

診斷學(xué)是運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)基本理論、知識(shí)和技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門(mén)學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)課程，保證其教學(xué)質(zhì)量對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生縝密的臨床思維能力有十分重要的作用[1]。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院十分重視診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐的發(fā)展，曾出版《診斷學(xué)體格檢查精要》[2]，開(kāi)展全英教學(xué)團(tuán)隊(duì)《診斷學(xué)》公開(kāi)課活動(dòng)。診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課是診斷學(xué)教學(xué)的重要組成部分，內(nèi)容主要包括問(wèn)診、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)和臨床思維能力培養(yǎng)。優(yōu)質(zhì)的診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課有助于提高醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力，醫(yī)學(xué)生先學(xué)習(xí)診斷學(xué)理論知識(shí)再進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)，能夠更有助于其臨床階段的學(xué)習(xí)。診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課是在教師指導(dǎo)下，學(xué)生利用所學(xué)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，分析臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)結(jié)果完成診斷的教學(xué)形式，重在培養(yǎng)學(xué)生實(shí)際臨床能力、分析和應(yīng)用實(shí)驗(yàn)結(jié)果的能力，讓學(xué)生掌握各項(xiàng)檢驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證，掌握各項(xiàng)檢驗(yàn)的目的、參考值和臨床意義，更好地將檢驗(yàn)項(xiàng)目用于臨床診斷[3]。在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控的情況下，學(xué)生在家不外出、無(wú)法開(kāi)展線下教學(xué)的問(wèn)題比較突出，且教育部提出了“停課不停教、不停學(xué)”的要求，原有的診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課帶教模式已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)新形勢(shì)下的教學(xué)要求[4]。筆者總結(jié)分析新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課帶教模式的變化，探討新冠肺炎疫情常態(tài)化防控的情況下診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課帶教的新模式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 新冠肺炎疫情前的診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課帶教模式

新冠肺炎疫情前的診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課帶教模式可分為：模擬問(wèn)診和示范練習(xí)教學(xué)、多媒體示教和電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)、線上輔助教學(xué)。

1.1 模擬問(wèn)診和示范練習(xí)教學(xué)

1.1.1 模擬問(wèn)診教學(xué) 問(wèn)診是醫(yī)生了解病人基礎(chǔ)病情、病史的主要手段，是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能。設(shè)計(jì)典型病例，讓學(xué)生扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，充當(dāng)問(wèn)診訓(xùn)練的“模特”，應(yīng)用模擬問(wèn)診的方式進(jìn)行診斷學(xué)問(wèn)診內(nèi)容的學(xué)習(xí)，讓每個(gè)參加診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課的學(xué)生都能進(jìn)行問(wèn)診的練習(xí)[5]。模擬問(wèn)診教學(xué)的過(guò)程是：學(xué)生先了解各種疾病的臨床表現(xiàn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，然后由老師示范問(wèn)診的主要內(nèi)容，如：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史等。一邊問(wèn)診一邊講解，最后安排同學(xué)們進(jìn)行模擬問(wèn)診，這可為參加診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課的學(xué)生創(chuàng)造更多練習(xí)問(wèn)診的時(shí)間和機(jī)會(huì)，為以后臨床工作實(shí)際問(wèn)診病人做充分準(zhǔn)備。

1.1.2 規(guī)范化示范、分組練習(xí)、重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)教學(xué) 規(guī)范化示范、分組練習(xí)、重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)教學(xué)要求帶教老師在體格檢查教學(xué)時(shí) “放手不放眼”，指導(dǎo)和協(xié)助學(xué)生完成體格檢查的全過(guò)程，教學(xué)過(guò)程中以學(xué)生互練為主、教師示范為輔。體格檢查教學(xué)中，教師先示范正確的手法，再演示錯(cuò)誤的手法，讓同學(xué)們指出錯(cuò)誤的手法，然后讓同學(xué)們分組練習(xí)，互相點(diǎn)評(píng)，老師在旁邊一邊觀察一邊糾正，讓學(xué)生充分學(xué)習(xí)并觀察體格檢查的一般狀況和檢測(cè)生命體征、頭頸部、胸背部、腹部、上下肢、神經(jīng)反射、步態(tài)與腰椎運(yùn)動(dòng)等必要的體格檢查主要內(nèi)容[6]。

1.2 多媒體示教和電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué) 教師借助多媒體進(jìn)行教學(xué)，例如利用學(xué)習(xí)教學(xué)課件、診斷學(xué)教學(xué)錄像片、體檢檢查手冊(cè)，先讓學(xué)生學(xué)習(xí)并掌握健康正常人的體格檢查，然后到電子標(biāo)準(zhǔn)化病人實(shí)驗(yàn)室練習(xí)檢查電子標(biāo)準(zhǔn)化病人心、肺、腹體征[7]，再到全功能模擬人處進(jìn)行系統(tǒng)的問(wèn)診、體格檢查、分析輔助檢查結(jié)果再進(jìn)行初步的診斷，最后根據(jù)所獲得的信息寫(xiě)出完整病歷。合理應(yīng)用電子標(biāo)準(zhǔn)化病人模型，教學(xué)課件、圖片、錄像，模擬病人軟件[8]等，可有效地解決典型患者數(shù)量相對(duì)不足的問(wèn)題，學(xué)生可以較為系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)每個(gè)異常的體征。將多媒體和電子標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式應(yīng)用于診斷學(xué)的見(jiàn)習(xí)課教學(xué)，對(duì)于提升學(xué)生的臨床診斷分析能力具有良好的效果，同時(shí)可使學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的興趣濃厚，并可提高學(xué)生的體格檢查技能操作水平和對(duì)心、肺、腹病理體征的識(shí)別能力[9]。

1.3 線上輔助教學(xué) 將社交軟件，包括微信、QQ和釘釘?shù)龋糜诿鎸?duì)面線下教學(xué)的課前預(yù)習(xí)、課后總結(jié)回顧和問(wèn)題交流。教師在診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課開(kāi)始前1周通過(guò)上述社交軟件，將相關(guān)的上課內(nèi)容與問(wèn)題發(fā)給學(xué)生，學(xué)生可通過(guò)查閱教科書(shū)，搜索相關(guān)網(wǎng)站等方式查找資料，分析并思考教師準(zhǔn)備的問(wèn)題，為診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課做好課前準(zhǔn)備[10]。課后，教師可以把課件和相關(guān)的內(nèi)容發(fā)送至上述社交軟件交流群，學(xué)生可進(jìn)一步復(fù)習(xí)和鞏固課堂知識(shí)，同時(shí)學(xué)生也可以把學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題隨時(shí)反饋給教師。

2 新冠肺炎疫情下的診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課帶教的新模式

為響應(yīng)教育部“停課不停教、不停學(xué)”的要求，以線上教學(xué)為主，線下教學(xué)作為補(bǔ)充的教學(xué)方式成為廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在新冠肺炎疫情下的診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課帶教模式的主要方式，包括開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)課程，應(yīng)用虛擬仿真教學(xué)、基于DxR Clinician軟件的教學(xué)模式、基于治趣——在線虛擬診療平臺(tái)的教學(xué)模式等。

2.1 開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)課程 網(wǎng)絡(luò)課堂不受地域、時(shí)間、空間的限制，豐富的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)有助于教師開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)。教師通過(guò)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)上傳診斷學(xué)技能操作視頻讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)，學(xué)生可以根據(jù)自身需要安排時(shí)間觀看學(xué)習(xí)。一項(xiàng)全國(guó)高校范圍的調(diào)查研究結(jié)果顯示，截至2020年3月31日我國(guó)高校教師使用的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)種類多樣，使用頻率排名前五的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)依次是：超星學(xué)習(xí)通/爾雅、中國(guó)大學(xué)MOOC平臺(tái)/愛(ài)課程、QQ直播、微信或企業(yè)微信、騰訊會(huì)議[11]。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展線上教學(xué)查房和小講課，定期推送診斷學(xué)教學(xué)資源，制定線上教學(xué)實(shí)施方案和線上學(xué)習(xí)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課從線下教學(xué)到線上教學(xué)的順利銜接和過(guò)渡。

2.2 實(shí)施虛擬仿真教學(xué) 通過(guò)網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展線上教學(xué)查房和小講課，定期在虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)推送教學(xué)資源，組織學(xué)生定期、定質(zhì)、定量完成虛擬仿真案例練習(xí)和考核[12]。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院要求臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生每人每周完成3個(gè)虛擬仿真案例練習(xí)，教師每周進(jìn)行1次線上虛擬仿真案例考核。實(shí)施虛擬仿真教學(xué)有助于學(xué)生學(xué)習(xí)常見(jiàn)癥狀、問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查等相關(guān)的診斷學(xué)知識(shí)，對(duì)其今后的臨床實(shí)際工作十分有益。

2.3 基于DxR Clinician軟件的教學(xué)模式 DxR Clinician軟件是一款利用計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)真實(shí)病例而創(chuàng)造出虛擬患者供住院醫(yī)師進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練的學(xué)習(xí)軟件[13]。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院基于DxR Clinician軟件開(kāi)展診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課教學(xué)：學(xué)生學(xué)習(xí)常見(jiàn)臨床癥狀、問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查判讀等診斷學(xué)內(nèi)容；教師最后從診斷表現(xiàn)、臨床思維表現(xiàn)、處置計(jì)劃、病史書(shū)寫(xiě)和知識(shí)掌握5方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行在線考核，保證因受新冠肺炎疫情影響不能返校的學(xué)生診斷學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)進(jìn)度與質(zhì)量。

2.4 基于治趣——在線虛擬診療平臺(tái)的教學(xué)模式 治趣——在線虛擬診療平臺(tái)是以虛擬病人為核心的虛擬診療互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，通過(guò)評(píng)估學(xué)生的臨床診療能力，形成個(gè)體化的學(xué)習(xí)目標(biāo)與學(xué)習(xí)計(jì)劃。學(xué)生可以在該平臺(tái)學(xué)習(xí)案例和相互比拼臨床技能等，在生動(dòng)趣味的益智交互過(guò)程中培養(yǎng)臨床思維[14-15]。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院通過(guò)治趣——在線虛擬診療平臺(tái)開(kāi)展診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課教學(xué)。首先，教師會(huì)將學(xué)生進(jìn)行分組，讓組員分別通過(guò)治趣——在線虛擬診療平臺(tái)與虛擬病人“交流對(duì)話”，并根據(jù)病例病史、輔助檢查結(jié)果等信息在診斷、治療方案等方面作出判斷。學(xué)生完成病例分析后，治趣——在線虛擬診療平臺(tái)會(huì)從系統(tǒng)性、邏輯性、精準(zhǔn)性、敏捷性、經(jīng)濟(jì)性五個(gè)方面給出初步成績(jī)。最后教師在課堂上對(duì)病例進(jìn)行講解點(diǎn)評(píng)。

2.5 線下與線上教學(xué)相結(jié)合的模式 新冠肺炎疫情防控常態(tài)化情況下，以線下教學(xué)為主，線上教學(xué)作為補(bǔ)充的診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課帶教模式已經(jīng)發(fā)生了深刻改變：在新的診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課帶教模式下，學(xué)生可不受時(shí)間、空間的限制，方便控制調(diào)配學(xué)習(xí)時(shí)間和學(xué)習(xí)地點(diǎn)，隨時(shí)進(jìn)行線上學(xué)習(xí)；還可根據(jù)自己學(xué)習(xí)的需要，重聽(tīng)或重學(xué)部分內(nèi)容，從而更好地掌握所學(xué)內(nèi)容，并充分鞏固學(xué)習(xí)效果；同時(shí)，可以根據(jù)自己的時(shí)間安排學(xué)習(xí)進(jìn)度和按照自己的需求來(lái)選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容，從而提高個(gè)人的學(xué)習(xí)效率[16]。線下教學(xué)具有更真實(shí)的教學(xué)體驗(yàn)、更緊密的師生聯(lián)系、教師能夠很好地監(jiān)督學(xué)生學(xué)習(xí)等優(yōu)點(diǎn)。線上網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式中教師無(wú)法有效地監(jiān)督學(xué)生線上學(xué)習(xí)，且部分學(xué)生無(wú)法適應(yīng)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式，學(xué)生間、學(xué)生與教師間實(shí)時(shí)交流變少[17]，過(guò)度的網(wǎng)絡(luò)信息可能會(huì)造成學(xué)生主體性迷失[18]，此外長(zhǎng)時(shí)間面對(duì)電子產(chǎn)品會(huì)帶來(lái)視力損害、肩頸不適等健康方面的問(wèn)題[19-20]。因此，在符合國(guó)家防控新冠肺炎疫情政策的前提下，采用線下、線上教學(xué)相結(jié)合的診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課帶教模式可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，保證教學(xué)質(zhì)量。2019年(實(shí)施新教學(xué)模式前)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院參加診斷學(xué)期末考試的醫(yī)學(xué)生為736人，其中及格人數(shù)為714人，及格率為97%；2020年(實(shí)施新教學(xué)模式后)參加診斷學(xué)期末考試的醫(yī)學(xué)生為731人，其中及格人數(shù)為716，及格率為98%；廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)施新教學(xué)模式前后醫(yī)學(xué)生診斷學(xué)期末考試及格率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.310，P=0.252)，提示兩種教學(xué)模式具有同等的教學(xué)效果。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，新冠肺炎疫情發(fā)生前廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課帶教模式可分為：模擬問(wèn)診和示范練習(xí)教學(xué)、多媒體示教和電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)、線上輔助教學(xué)。新冠肺炎疫情下廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課帶教模式有網(wǎng)絡(luò)課程、實(shí)施虛擬仿真教學(xué)、基于DxR Clinician軟件的教學(xué)模式、基于治趣——在線虛擬診療平臺(tái)的教學(xué)模式。新冠肺炎疫情防控常態(tài)化以來(lái)，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院響應(yīng)教育部提出“停課不停學(xué)”的要求，在保證符合疫情防控需求的前提下，從傳統(tǒng)的線下教學(xué)為主，線上教學(xué)作為補(bǔ)充的診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課帶教模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐跃€上教學(xué)為主，線下教學(xué)作為補(bǔ)充的模式有序地進(jìn)行診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課教學(xué)工作，有效地保證教學(xué)質(zhì)量，提高醫(yī)學(xué)生問(wèn)診、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)和臨床思維能力，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生今后的臨床工作能力。