馬麗英， 孫隆慈， 張 斌， 吳志勇

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科，上海 200127）

直腸癌是我國發(fā)生率較高的惡性腫瘤之一。雖然低位直腸癌的保肛技術(shù)不斷進(jìn)步，改善很多病人的生活質(zhì)量，但仍有部分病人因接受腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)而需永久性造口，生活質(zhì)量大大降低。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，直腸癌病人的生存時(shí)間越來越長，術(shù)后造口旁疝、內(nèi)疝及結(jié)腸脫垂等并發(fā)癥的發(fā)生率越來越高[1-2]。有報(bào)道顯示，造口旁疝的發(fā)病率在術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪的病人中可達(dá)50%，甚至更高，影響病人的生活質(zhì)量，甚至危及生命[3]。腹膜外乙狀結(jié)腸造口術(shù)是Goligher于1958年率先提出的一種方法[4]。大量研究表明，該法可明顯降低造口旁疝和造口脫垂的發(fā)生率，臨床效果較好[5]。目前，低位直腸癌病人行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)時(shí)，腹膜內(nèi)和腹膜外乙狀結(jié)腸造口究竟哪個(gè)更有優(yōu)勢尚未形成共識。本研究回顧性分析我院近幾年的治療經(jīng)驗(yàn)，分析兩種造口方式的優(yōu)缺點(diǎn)，以期為今后造口方式選擇提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2015年1月至2019年12月在我院胃腸外科接受低位直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）[6]直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)內(nèi)鏡檢查及病理檢查明確診斷為直腸腺癌。②均為低位直腸癌，腫瘤下緣距肛緣≤5 cm。③經(jīng)腹或腹腔鏡下行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)如下。①術(shù)前CT、磁共振等影像學(xué)檢查提示有肝、肺、腹膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔遠(yuǎn)隔臟器或腹膜有轉(zhuǎn)移。②因腫瘤引起急性腸梗阻、穿孔或出血而急診手術(shù)者。③術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸漏、腹腔感染、心腦血管意外、肺部感染等導(dǎo)致住院死亡。最終隨訪285例，根據(jù)造口方式不同分為腹膜內(nèi)造口和腹膜外造口兩組。

二、手術(shù)方法

兩組病人均在全身麻醉下按全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）原則行開腹或腹腔鏡下直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，根治性切除直腸腫瘤，并完成淋巴結(jié)清掃。腹膜外造口組：在左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3處作1個(gè)直徑2.5 cm圓形切口，切開皮膚作為隧道外口，隨后依次切除皮下脂肪，切開腹外斜肌腱膜，鈍性分開腹內(nèi)斜肌建立隧道，腹膜保持完整，腹腔鏡者經(jīng)戳卡孔進(jìn)入，縫合腹膜。切開側(cè)腹膜作為隧道內(nèi)口，術(shù)者用手指或卵圓鉗從隧道外口伸入，緊貼腹膜向隧道內(nèi)口作潛行分離，將隧道擴(kuò)大至3橫指寬，將乙狀結(jié)腸近端由內(nèi)口經(jīng)腹膜外隧道從外口拖出約4.0 cm。確認(rèn)造口段腸管血運(yùn)良好以及無成角或扭曲后，將腸管漿肌層與腹外斜肌腱膜間斷縫合4～6針，最后造口腸管全層與皮膚間斷縫合1周完成造口[7]。腹膜內(nèi)造口組：按照腹膜外造口方式建立左下腹造口，切開腹膜，直接將乙狀結(jié)腸近端從左下腹壁造口處拖出，按前述方法行結(jié)腸固定和造口縫合。

三、觀察指標(biāo)

1）手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間和術(shù)后首次排便時(shí)間。

2）術(shù)后并發(fā)癥：記錄術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥，如有無造口狹窄、造口脫垂、造口缺血、造口旁疝等。

3）術(shù)后排便情況：采用造口排便功能評價(jià)，包括便意、有效排便刺激時(shí)間、自主控制排便能力、排便時(shí)分辨能力、排便次數(shù)、排便時(shí)間、大便形態(tài)等7個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)功能優(yōu)劣賦值 0～2分， 總分 14分，12～14分為優(yōu)，9～11分為良，6～8 分為一般，0～5 分為差[8]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料為Z檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

腹膜內(nèi)造口組105例，男71例，女 34例，中位年齡65.0歲，腹腔鏡手術(shù)81例，開腹手術(shù)24例。術(shù)后病理分期：Ⅰ期 6例，Ⅱ期48例，Ⅲ期51例。腹膜外造口組180例，男114例，女66例，中位年齡63.5歲，腹腔鏡手術(shù)132例，開腹手術(shù)48例。術(shù)后病理分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期93例，Ⅲ期79例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況比較

腹膜外造口組術(shù)中出血、住院時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間與腹膜內(nèi)造口組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況比較[n（%）/±s]

表1 手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況比較[n（%）/±s]

項(xiàng)目 腹膜內(nèi)造口組（n=105）腹膜外造口組（n=180） P 值術(shù)中出血（＞400 mL） 3（2.86） 6（3.33） 0.825住院時(shí)間（d） 9.70±3.02 10.76±3.85 0.947術(shù)后首次排便時(shí)間（d） 3.56±1.13 3.71±1.12 0.296

三、造口相關(guān)并發(fā)癥情況比較

腹膜外與腹膜內(nèi)造口組兩組間，造口狹窄、造口缺血、造口脫垂以及造口在術(shù)后6個(gè)月、1年的旁疝發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹膜內(nèi)造口組病人術(shù)后2年造口旁疝發(fā)生率明顯高于腹膜外造口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。整個(gè)隨訪周期內(nèi)，腹膜內(nèi)造口組發(fā)生造口旁疝73例，其中16例行造口旁疝修補(bǔ)術(shù)；腹膜外造口組發(fā)生造口旁疝79例，其中11例行造口旁疝修補(bǔ)術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表 2）。

表2 術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

四、兩組排便功能比較

所有病人完成造口排便功能評價(jià)。腹膜外造口組排便功能為優(yōu)、良、一般的比例均高于腹膜內(nèi)造口組，差的比例明顯低于腹膜內(nèi)造口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 排便功能比較[n（%）]

討 論

乙狀結(jié)腸造口是腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)的重要部分。腹膜內(nèi)造口操作簡便，在臨床廣泛使用。但有文獻(xiàn)報(bào)道腹膜內(nèi)造口有較多缺陷，術(shù)后病人便意及控便效果較差[9]。腹膜外造口時(shí)乙狀結(jié)腸與壁腹膜緊貼，在糞便通過隧道時(shí)產(chǎn)生排便刺激感，進(jìn)而控制排便[10]。腹膜內(nèi)造口時(shí)腸壁漿肌層與腹膜間斷縫合，可致使腹膜不完整而局部存在薄弱區(qū)，隨時(shí)間延長，或由肥胖、慢性咳嗽、長期便秘等導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力升高[11-12]，最終腹腔內(nèi)組織可自造口旁間隙疝出，形成造口旁疝[13-14]。此外，造口后乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁存在潛在腔隙，大網(wǎng)膜、小腸等突出后可形成內(nèi)疝，腸梗阻發(fā)生率高。一項(xiàng)薈萃分析顯示，腹膜內(nèi)造口后造口旁疝和造口脫垂發(fā)生率高于腹膜外造口，而造口回縮、缺血、壞死等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。

腹膜外造口具有以下優(yōu)勢：①乙狀結(jié)腸經(jīng)腹膜外隧道穿出?？蛇_(dá)到保護(hù)腹膜正常結(jié)構(gòu)的目的，避免腹壁薄弱區(qū)的發(fā)生。乙狀結(jié)腸與周圍組織致密粘連，不易產(chǎn)生裂隙，術(shù)后造口旁疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大降低[4-8]。②腹膜內(nèi)造口腸管是垂直從腹膜內(nèi)引出，造口腸管附近無任何支撐，術(shù)后病人可能因體位變化或腹內(nèi)壓力影響，直接沖擊造口旁間隙，而腹膜外造口腸管是成鈍角沿著側(cè)腹壁的隧道潛行穿出，腸管不直接穿出腹壁，有效避免了腹內(nèi)壓直接沖擊造口[3,16]。③腹膜外造口時(shí)乙狀結(jié)腸潛行于腹膜與腹直肌之間的隧道較長，結(jié)腸與周圍組織致密粘連后強(qiáng)度增加，在此基礎(chǔ)上縫合側(cè)腹膜與腸管漿膜層也有助于避免術(shù)后造口旁疝、造口腸管回縮或脫垂的發(fā)生[4-8]。④腹膜外造口時(shí)乙狀結(jié)腸穿過腹膜與腹直肌間的隧道，發(fā)揮類似于乙狀結(jié)腸的特殊貯便功能，利于糞便的成形；結(jié)腸與壁腹膜緊貼，對糞便、氣體等機(jī)械性刺激的感受更為敏感，較多病人在適當(dāng)訓(xùn)練后可形成規(guī)律性排便[8，16]。本研究結(jié)果顯示，腹膜外造口組造口旁疝的發(fā)生率顯著低于腹膜內(nèi)造口組，但兩組間造口缺血、造口狹窄、造口脫垂等發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)聯(lián)合經(jīng)腹膜外造口可減少術(shù)后造口旁疝的發(fā)生，與Kroese等[17]研究結(jié)果相似。而且，腹膜外造口組排便功能優(yōu)良率顯著高于腹膜內(nèi)造口組，提示腹膜外造口可改善術(shù)后病人排便功能[8-9，16]。

此外，圍術(shù)期的健康宣教對并發(fā)癥的預(yù)防具有重要意義[18]。包括心理干預(yù)、臨床護(hù)理等可促進(jìn)結(jié)腸造口病人的術(shù)后恢復(fù)，緩解病人的負(fù)面情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量和滿意度，值得在臨床實(shí)踐中推廣[19]。術(shù)前做好病人的心理建設(shè)有助于緩解其對手術(shù)的焦慮和對永久性造口的恐懼，有利于培養(yǎng)病人和其家屬對醫(yī)護(hù)人員的信任。術(shù)后應(yīng)采取各種措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的自理能力，改善造口的恢復(fù)情況。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，禁食期間做好解釋工作，減輕病人及其家屬的焦慮緊張不安情緒。待排氣、排便經(jīng)醫(yī)師評估可進(jìn)食后，開始流質(zhì)，逐漸過渡到半流質(zhì)和軟食。病人規(guī)律排便后，可逐步恢復(fù)正常飲食，避免術(shù)后早期進(jìn)食過多、過快所致腸功能紊亂甚至腸梗阻。住院期間每天查房，了解病人恢復(fù)情況和造口排便功能，指導(dǎo)病人個(gè)性化調(diào)整飲食。其次應(yīng)注重病人的活動(dòng)指導(dǎo)，制定個(gè)體化活動(dòng)計(jì)劃并協(xié)助實(shí)施，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。術(shù)后早期活動(dòng)可減輕或避免腸粘連的發(fā)生，促進(jìn)生理功能恢復(fù)。指導(dǎo)病人正確的咳嗽、咳痰方式，排便時(shí)避免腹內(nèi)壓力驟升，從而減少造口旁疝的發(fā)生，合理使用腹帶，盡早下床活動(dòng)。最后，造口專科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極主動(dòng)介入，指導(dǎo)病人及其家屬選擇合適的造口用品和正確的使用方法，做好心理指導(dǎo)和技術(shù)輔導(dǎo)，提高回歸正常生活的信心與決心。造口全程需要觀察評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決，醫(yī)護(hù)人員需有效指導(dǎo)和評估腸道排氣、排便時(shí)間，評估是否有腹脹癥狀、腸鳴音是否恢復(fù)等腸道功能恢復(fù)情況。出院后定期造口專科門診隨訪，獲得病人對造口功能的有效反饋和心理變化，這不僅為醫(yī)師掌握病情提供臨床依據(jù)，也利于進(jìn)一步工作的推進(jìn)。定期造口技術(shù)指導(dǎo)及心理輔導(dǎo)可改善病人對造口的耐受性，重建病人對美好生活的信心，提高生活質(zhì)量。