羅 燕 伍翰笙 曾海潛

廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院手外傷康復(fù)科，廣東廣州 510440

手是參與日常生活和工作的一個重要組成部分，常暴露于不同條件的環(huán)境下，且使用頻率高，保護(hù)措施極少，在各種不同外力或銳器作用下不可避免地發(fā)生創(chuàng)傷[1]，盡管手外傷一般不會危及患者生命，但常會導(dǎo)致骨、肌肉、肌腱、神經(jīng)的損傷，即使手術(shù)成功，但術(shù)后存在功能障礙、日常生活能力（activities of daily living，ADL）能力下降等問題，則需給予相應(yīng)護(hù)理，促進(jìn)手功能恢復(fù)[2]。以往所采用的常規(guī)護(hù)理，忽略了術(shù)后功能康復(fù)狀況，其效果不理想。針對此狀況，已有研究明確指出[3]，延續(xù)性康復(fù)護(hù)理對復(fù)雜性手外傷患者術(shù)后功能及ADL能力提高均有顯著的幫助。為此，現(xiàn)納入80例復(fù)雜性手外傷患者分組重點討論延續(xù)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2018年12月廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院收治的80 例復(fù)雜性手外傷患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組40 例與研究組40 例。對照組中，男24 例，女16 例；年齡19～58 歲，平均（38.6±1.1）歲；外傷部位：腕部15 例，21 例手指，4 例掌部； 疾病類型：12 例骨關(guān)節(jié)損傷，13 例斷肢再植，5 例肌腱損傷，7 例皮瓣轉(zhuǎn)移及神經(jīng)損傷，3 例其他；致傷原因：13 例車禍傷，12 例重物砸傷，15例切割傷。研究組中，男25 例，女15 例；年齡20～59 歲，平均（38.9±1.2）歲；外傷部位：腕部16 例，手指20 例，4 例掌部； 疾病類型：11 例骨關(guān)節(jié)損傷，12 例斷肢 再植，6 例肌腱損傷，8 例皮瓣轉(zhuǎn)移及神經(jīng)損傷，3 例其他；致傷原因：13 例車禍傷，11 例重物砸傷，16例切割傷。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，參與研究者已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者受傷部位在前臂以遠(yuǎn)；②曾接受手術(shù)治療；③意識清醒，具備正常的溝通、認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聽力障礙者；②合并精神異常、代謝性疾病者；③無手指留存者。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)護(hù)理：術(shù)后當(dāng)日，進(jìn)食易消化、清淡飲食，術(shù)后1～3 d 逐步給予高維生素、高蛋白食物。按照醫(yī)囑給藥，術(shù)后密切巡視病房，并傾聽患者主訴，指導(dǎo)其用看書、聽音樂、腹式呼吸、深呼吸等方式緩解疼痛，耐心講解術(shù)后康復(fù)鍛煉和疾病知識，并做好出院指導(dǎo)。

研究組在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上聯(lián)合延續(xù)性康復(fù)護(hù)理方法，具體為：（1）建立健康檔案和回訪渠道：患者入院時，責(zé)任護(hù)士向患者講解延續(xù)性康復(fù)護(hù)理內(nèi)容、意義、目的等，讓其知曉接受延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的必要性和重要性，并建立檔案，檔案內(nèi)容包含患者基本資料、藥物使用、延續(xù)性康復(fù)護(hù)理計劃、評價記錄患者手功能情況及ADL 能力，病情轉(zhuǎn)歸等，同時將醫(yī)院的聯(lián)系方式發(fā)放給患者，包含責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生聯(lián)系方式等，以便患者與醫(yī)護(hù)人員及時溝通。（2）宣教康復(fù)護(hù)理相關(guān)知識：患者入院時責(zé)任護(hù)士向患者和其家屬講解術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法，宣教方式可為文字結(jié)合圖片、多媒體視頻、微信等。（3）心理疏導(dǎo)：患者入院時責(zé)任護(hù)士了解患者術(shù)前術(shù)后的心理變化，主動關(guān)心患者，傾聽其主訴，針對不同患者的心理問題，給予針對性的疏導(dǎo)和安慰。⑷病房康復(fù)延伸練習(xí)：術(shù)后各階段練習(xí)方式和強(qiáng)度不同，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者利用空余時間在病房行延伸練習(xí)，具體步驟如下。①術(shù)后1～3 周：此階段的患者主要存在疼痛、腫脹、肌腱再次斷裂、骨折不穩(wěn)定等情況；術(shù)后當(dāng)天開始，鼓勵患者盡早下床活動，指導(dǎo)患者行患肢未被固定的關(guān)節(jié)進(jìn)行主動活動，如肩關(guān)節(jié)前屈、外展活動，肘關(guān)節(jié)屈伸、患肢肌肉等長收縮練習(xí)，每天練習(xí)2～3 組，每組5～10 次，練習(xí)時應(yīng)動作輕柔，以不引起疼痛為宜。②術(shù)后4～8 周：此階段的患者腫脹基本消退，骨折斷端有纖維連接少量骨痂形成，肌腱處于修復(fù)期，病房延伸練習(xí)在早期練習(xí)基礎(chǔ)上，可在健肢幫助下逐漸恢復(fù)鄰近關(guān)節(jié)，由主動活動轉(zhuǎn)為主動抗阻活動，如伸腕、屈腕、橈偏、尺偏、掌指關(guān)節(jié)及各之間關(guān)節(jié)屈伸、握力、感覺練習(xí)等，每天練習(xí)3～5 組，每組10 次，練習(xí)由單關(guān)節(jié)到多關(guān)節(jié)，擴(kuò)大活動范圍及抗阻重量。③術(shù)后9～10 周：此階段的患者骨折斷端已有骨性骨痂愈合，肌腱愈合良好，此階段的練習(xí)重點是最大限度恢復(fù)患肢力量、關(guān)節(jié)活動幅度、患手靈活性、協(xié)調(diào)性，如：患手握力、捏力、對指、對掌、手部精細(xì)活動等練習(xí)。④ADL 指導(dǎo)：在住院過程中為減少患者對家屬的依賴，提高生活自理能力，鼓勵患者積極參與日常生活活動，根據(jù)患者受傷情況及ADL 受限項目，指導(dǎo)其進(jìn)行自我照顧，健肢單手進(jìn)食、洗漱，穿脫衣服等基本活動，使患者盡快提高自主生活能力，如衣、食、住等基本生活內(nèi)容，再指導(dǎo)患者進(jìn)行雙手日常生活活動內(nèi)容的練習(xí)以提高手的靈活性；對于部分單側(cè)手功能嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)早期進(jìn)行利手交換練習(xí)，以健側(cè)手代償患側(cè)手功能，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)演示自我照顧的方法及技巧，指導(dǎo)過程中注意及時反饋更進(jìn)，ADL 指導(dǎo)貫穿整個住院過程。⑤隨訪：患者出院后，每周電話隨訪1 次，了解患者恢復(fù)的狀況，督促其定期鍛煉手功能、按時用藥，對恢復(fù)速度緩慢者耐心講解，提高其康復(fù)信心，并跟蹤指導(dǎo)各階段患者手功能恢復(fù)狀況。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的手功能情況（靈巧性和協(xié)調(diào)性、肌力和感覺、關(guān)節(jié)活動度范圍）、日常生活能力及并發(fā)癥情況（肌肉萎縮、瘢痕攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌腱斷裂或粘連）。

1.3.1 手功能情況 采用國際手功外科學(xué)會推薦的總主活動度[4]、專業(yè)手指功能判定標(biāo)準(zhǔn)[5]對兩組患者干預(yù)前、后的手部協(xié)調(diào)性和靈巧性、感覺和肌力進(jìn)行評估，手指協(xié)調(diào)性及靈巧性評分越低說明手功能越良好，感覺和肌力的評分越高說明手功能越良好。

1.3.2 ADL 評價 采用ADL 評分[6]對兩組患者干預(yù)前、后的日常生活能力狀況進(jìn)行評估，包含衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等方面，各項分值為0～5 分，評分越高，說明生活能力越好。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組患者出現(xiàn)肌肉萎縮、瘢痕攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌腱斷裂或粘連等并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥情況的比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者并發(fā)癥情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手功能情況的比較

兩組護(hù)理前靈巧性和協(xié)調(diào)性、肌力和感覺、關(guān)節(jié)活動度范圍比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組護(hù)理后靈巧性和協(xié)調(diào)性、肌力和感覺、關(guān)節(jié)活動度范圍優(yōu)于本組護(hù)理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手功能情況的比較（±s）

表2 兩組患者手功能情況的比較（±s）

組別 靈巧性和協(xié)調(diào)性（分）肌力和感覺（分）關(guān)節(jié)活動度范圍（°）對照組（n=40）護(hù)理前護(hù)理后t 值P 值研究組（n=40）護(hù)理前護(hù)理后t 值P 值3.68±0.76 3.45±0.81 1.132＜0.001 97.12±9.98 98.35±10.65 1.351＜0.001 62.12±9.63 63.24±10.75 1.675＜0.001 t 護(hù)理前組間比較值P 護(hù)理前組間比較值t 護(hù)理后組間比較值P 護(hù)理后組間比較值3.65±0.77 2.55±0.67 6.395 0.000 0.417 0.312 6.543＜0.001 96.12±8.78 110.84±12.23 4.871 0.000 0.465 0.286 6.123＜0.001 63.29±8.43 74.58±14.56 3.963 0.000 0.532 0.342 6.789＜0.001

2.3 兩組患者日常生活能力的比較

兩組患者護(hù)理前的衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等單項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者護(hù)理后的衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等單項評分高于本組護(hù)理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者日常生活能力的比較（±s）

表3 兩組患者日常生活能力的比較（±s）

組別 衣（分） 食（分） 住（分） 行（分） 個人衛(wèi)生（分）對照組（n=40）護(hù)理前護(hù)理后t 值P 值研究組（n=40）護(hù)理前護(hù)理后t 值P 值10.59±1.95 11.05±1.55 1.153 0.252 10.67±1.65 11.00±1.43 0.949 0.345 10.72±1.65 10.87±1.52 0.427 0.670 13.15±1.70 15.77±1.64 6.883 0.000 11.13±1.85 11.38±1.63 0.649 0.519 t 護(hù)理前組間比較值P 護(hù)理前組間比較值t 護(hù)理后組間比較值P 護(hù)理后組間比較值11.31±2.22 15.28±2.11 8.083 0.000 1.512 0.134 10.066＜0.001 11.28±1.91 15.23±1.95 9.007 0.000 1.514 0.134 10.908＜0.001 11.41±1.90 15.44±1.86 9.448 0.000 1.715 0.090 11.847＜0.001 11.79±1.39 16.62±1.67 13.771 0.000 3.842 0.126 2.247 0.027 11.82±2.08 15.95±1.89 9.150 0.000 1.549 0.125 11.410＜0.001

3 討論

手外傷患者通過臨床手術(shù)治療處理后，往往因為長時間的制動，造成肌肉、運動的抑制，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨滑液減少，關(guān)節(jié)間隙變窄等變化，關(guān)節(jié)腔粘連、攣縮、變性，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)活動受限、肌肉萎縮、日常生活能力下降[7-9]。目前我國醫(yī)療體系“重臨床，輕康復(fù)”的現(xiàn)象較為普遍，患者病情穩(wěn)定后的康復(fù)治療較少，雖然各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對手外傷或截指、再造手術(shù)十分成功，但由于對康復(fù)認(rèn)識的不足，使患者術(shù)后一直處于制動狀態(tài)中，致患者失去了最佳的康復(fù)時機(jī)，導(dǎo)致了嚴(yán)重的功能障礙[10-11]。手功能的恢復(fù)是一個艱難而漫長的過程，對患者的心理和信心是一次挑戰(zhàn)，這就要求醫(yī)護(hù)人員必須精通、全面掌握手外傷康復(fù)知識，并根據(jù)患者損傷的程度、部位、內(nèi)外固定情況等來制定個性化的康復(fù)計劃，全面有效地實施[12-13]。通過不同時期的功能鍛煉，以促進(jìn)患處血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，肌腱粘連，關(guān)節(jié)僵直，減少殘疾發(fā)生，促進(jìn)患肢手部功能的盡早恢復(fù)[14]。廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院倡導(dǎo)術(shù)后第1天則給予康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理干預(yù)。所以，近年來延續(xù)性康復(fù)護(hù)理在復(fù)雜性手外傷患者中得到了肯定[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組及對照組干預(yù)后手功能情況（靈巧性和協(xié)調(diào)性、肌力和感覺、關(guān)節(jié)活動度范圍）、ADL 均優(yōu)于護(hù)理前（P＜0.05），且研究組護(hù)理后各項指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05），可見延續(xù)性康復(fù)護(hù)理對復(fù)雜性手外傷術(shù)后有利，可促進(jìn)手功能恢復(fù)。本研究中根據(jù)研究組患者實際狀況制定護(hù)理計劃，有針對性且反復(fù)的給予知識宣教，讓其認(rèn)識到手部功能康復(fù)護(hù)理的重要性和目的，提升恢復(fù)信心，讓其利用在病室空余時間主動進(jìn)行功能鍛煉，責(zé)任護(hù)士監(jiān)督督促其鍛煉，并在隨訪中發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。整個康復(fù)中，可讓患者接受合理化、個性化、專業(yè)化的指導(dǎo)和幫助，進(jìn)而降低并發(fā)癥，促進(jìn)手功能康復(fù)，提高ADL 能力。

綜上所述，復(fù)雜性手外傷患者接受延續(xù)性康復(fù)護(hù)理，可降低并發(fā)癥，有利于術(shù)后患者手功能恢復(fù)?？祻?fù)?？频淖o(hù)理人員應(yīng)重視延續(xù)性康復(fù)的延伸工作。