許凱豪，劉一銘，焦德超，韓新巍，王朝艷，李兆南，田川，王玲

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052，1.放射介入科，2.磁共振科）

消融（微波、射頻、冷凍）治療是小肝癌除肝移植、外科切除后的第三種根治性方案[1]，是在現(xiàn)代影像導(dǎo)向下，通過(guò)經(jīng)皮穿刺技術(shù)完成對(duì)腫瘤的局限性毀損。消融策略第一步就是在導(dǎo)向設(shè)備（US、CT、MR）上發(fā)現(xiàn)病灶，盡管US和CT是目前的主流消融導(dǎo)向手段，但MR對(duì)小肝癌的檢出率明顯高于US和CT[2]。尤其是增強(qiáng)MR對(duì)小肝癌檢出率在92%以上[3]，因此能否通過(guò)術(shù)中增強(qiáng)技術(shù)進(jìn)一步對(duì)小肝癌進(jìn)行定位和消融已成為臨床工作者的一大關(guān)注。本團(tuán)隊(duì)采用術(shù)中增強(qiáng)MR來(lái)定位小肝癌，并通過(guò)高場(chǎng)強(qiáng)MR導(dǎo)航實(shí)現(xiàn)對(duì)微波的消融控制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年8月至2020年6月間鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的21例小肝癌患者，其中男14例，女7例，平均年齡（59.6±9.3）歲，在3.0-T MR引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺微波消融術(shù)，術(shù)中病灶顯示欠佳，行增強(qiáng)MR引導(dǎo)下肝腫瘤定位穿刺。總共29個(gè)病灶，病灶長(zhǎng)徑0.9～2.8 cm，其中S8為8個(gè)，S7為8個(gè)，S6為6個(gè)，S5為4個(gè)，S2為3個(gè)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)《原發(fā)性肝癌診療指南》標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）拒絕或存在外科手術(shù)切除禁忌證者；（3）腫瘤最大徑≤3 cm，病灶數(shù)≤2個(gè)；（4）無(wú)門脈主干侵犯；（5）Child-pugh分級(jí)A級(jí)；（6）患者Karnofsky評(píng)分≥80分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不可控腹水；（2）凝血功能紊亂，PLT≤30×109/L或PT≥21 s；（3）幽閉恐懼癥或存在磁共標(biāo)準(zhǔn)振掃描相關(guān)禁忌證者。

1.2 儀器及方法

1.2.1 儀器：導(dǎo)向設(shè)備為Magenetom Verio 3.0T閉合式磁共振（Siemens，德國(guó)），孔徑70 cm，掃描序列為T1-vive-fs（層厚3.3 mm，TE 1.43 ms，TR 3.92 ms，F(xiàn)A 9，F(xiàn)OV 380×280 mm），T2-vibe-fs（層厚4.5 mm，TE 106 ms，TR 1 000 ms，F(xiàn)A 180，F(xiàn)OV 380 mm×280 mm），增強(qiáng)在T1加權(quán)像完成，每次均為單次閉氣掃描，時(shí)間16 s。微波治療機(jī)為南京億高M(jìn)R兼容EC0-100E系統(tǒng)，心電監(jiān)護(hù)為美國(guó)Invivo監(jiān)護(hù)儀。微波刀為型號(hào)ECO-100AI13磁兼容微波刀（規(guī)格：1.8 mm×150 mm），微波能量傳輸線長(zhǎng)度3.5 m。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前3 d完成血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、心肺功能檢查和傳染病4項(xiàng)，術(shù)前1周內(nèi)行增強(qiáng)CT或MR，完成臨床診斷，簽署知情同意書。所有患者提前1 天完成單次閉氣16 s訓(xùn)練，護(hù)理上提前講解磁共振介入治療的注意事項(xiàng)。

1.2.3 消融過(guò)程：患者提前建立靜脈通路，右美托咪定（0.5 μg/kg）和地佐辛10 mg聯(lián)合靜脈麻醉。根據(jù)病灶所在肝葉指定穿刺計(jì)劃路徑和體位，體表放置定位魚肝油矩陣定位。先行T1WI和T2WI掃描定位肝內(nèi)病灶，穿刺點(diǎn)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，給予經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）15 mL，在增強(qiáng)MR引導(dǎo)下，刺入采用分步進(jìn)針?lè)ù倘?6 G微波消融針（必要時(shí)再追加15 mL），刺中病灶后，根據(jù)病灶大小和位置選擇消融參數(shù)，水冷循系統(tǒng)降低桿溫，技術(shù)要求為以T1WI上高信號(hào)環(huán)完全覆蓋中央低信號(hào)腫瘤及外周0.5 cm以上（稱之靶征）后停止微波消融，針道消融后拔針，停止麻醉。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)：對(duì)比術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素）和甲胎蛋白（AFP）；術(shù)后1個(gè)月行3.0 T肝臟MR平掃加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)或64排肝臟平掃加增強(qiáng)CT，采用mRECIST評(píng)價(jià)腫瘤局部情況。局部完全去血管化定義為完全消融（complete ablation，CA），若殘留定義為不完全消融（imcomplete ablation，ICA）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有21 例小肝癌患者共計(jì)29 個(gè)病灶，均在增強(qiáng)MR引導(dǎo)下完成對(duì)病灶的精確定位和穿刺，平均穿刺時(shí)間（7.5±1.8）min，平均手術(shù)時(shí)間（53.2±4.4）min，其中2例患者呼吸配合差，最終選擇喉罩全麻，而19例可在局麻下順利完成，穿刺成功率100%。術(shù)中釓劑平均使用量（17.1±5.3）mL；單病灶平均消融功率（51.5±5.3）W，平均消融時(shí)間（8.4±2.7）min。平均消融次數(shù)1～3 次。術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月生化指標(biāo)變化為：AFP由術(shù)前（106.7±89.7）ng/mL降低至（21.2±15.7）ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。谷丙轉(zhuǎn)氨酶由術(shù)前（38.5±3.2）U/L降低至術(shù)后（39.4±2.9）U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶由術(shù)前（39.3±4.0）U/L降低至術(shù)后（40.4±4.0）U/L，總膽紅素由術(shù)前（21.9±3.0）μmol/L至術(shù)后（21.6±3.0）μmol/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

微波刀在T1 和T2 上均表現(xiàn)為低信號(hào)，微波刀輻射頭端顯影較針桿纖細(xì)（長(zhǎng)度16 mm），門脈期和延遲期病灶相對(duì)高信號(hào)肝臟背景表現(xiàn)為低信號(hào)區(qū)，能夠?yàn)椴≡畲┐烫峁┚_導(dǎo)向，且血管顯影清楚，穿刺針需避開(kāi)穿刺主干門脈血管（圖1～3）。消融后T1WI上病灶呈低信號(hào)，消融灶表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，兩者對(duì)比鮮明呈同心圓狀。T2WI消融區(qū)呈低信號(hào)，周圍見(jiàn)高信號(hào)水腫帶環(huán)繞。29 個(gè)病灶一次性完成準(zhǔn)確消融，1個(gè)月后增強(qiáng)CT或MR顯示病灶完全去血管化，完全消融率100%。平均隨訪8.4 個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率0。2 例發(fā)生反應(yīng)性右側(cè)胸腔積液（引流量＜200 mL），無(wú)大出血、感染、膽瘺、肝功能衰竭、對(duì)比劑過(guò)敏等主要并發(fā)癥，無(wú)一例患者死亡。

圖1 患者男性，46歲，肝癌，術(shù)前增強(qiáng)MR圖：病灶位于S6段，靠近肝包膜，病灶長(zhǎng)徑1.96 cm

3 討論

原發(fā)性肝癌發(fā)病隱匿，侵襲性強(qiáng)，惡性程度高，因此早診斷及早治療是提高5 年生存率的關(guān)鍵。小肝癌消融治療是可以與外科手術(shù)切除相媲美的根治性微創(chuàng)治療方案，現(xiàn)已進(jìn)入多個(gè)國(guó)內(nèi)外臨床指南[5]。消融治療的技術(shù)核心主要包括病灶定位、穿刺針顯示和消融范圍評(píng)價(jià)[6]。盡管主流的導(dǎo)向設(shè)備為US和CT，但兩者都存在一定的不足，前者對(duì)于特殊部位（膈頂、肝門）的病灶顯示欠佳，尤其是重度肝硬化者；后者存在對(duì)患者的電離輻射，且對(duì)即刻的消融范圍判斷欠佳[7]。MR對(duì)小肝癌的臨床診斷敏感度和特異度均較US和CT高，因此將MR的對(duì)小肝癌的診斷優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化成微創(chuàng)治療優(yōu)勢(shì)值得進(jìn)一步研究。本團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)3.0-T閉孔式MR的序列的修正和前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，可以較好的實(shí)現(xiàn)MR引導(dǎo)消融治療，并進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)。

圖2 患者男性，70歲，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)前增強(qiáng)MR圖：局部殘留病灶位于S5段，病灶長(zhǎng)徑0.9 cm

圖3 患者男性，63歲，肝癌，MR平掃圖：病灶位于S8段，病灶長(zhǎng)徑0.8 cm

因?yàn)槟承┎课坏母伟[瘤體積小，加之呼吸因素的影響，MR上顯影差，本研究在MR介入術(shù)中給予經(jīng)肘靜脈注射釓劑，完成對(duì)小肝癌的顯示，在增強(qiáng)MR完成對(duì)小肝癌的定位穿刺，成功率100%，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，初步驗(yàn)證了該方案的可行性。本研究發(fā)現(xiàn)，在外周靜脈注射釓劑后，正常肝臟實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化可持續(xù)10 min以上，小肝癌在強(qiáng)化的肝臟背景上表現(xiàn)為低信號(hào)影，與CT引導(dǎo)下的肝癌消融不同，碘劑在肝臟內(nèi)動(dòng)脈期（30 s）、門脈期（30～60 s）、延遲期（90 s以上），由于碘劑能快速進(jìn)入血液循環(huán)，使得正常肝組織的強(qiáng)化程度明顯下降，因此強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間不如磁共振上持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[8]。這與MR能夠捕捉敏感的的釓劑信號(hào)有關(guān)，考慮到MR引導(dǎo)下消融，往往需要反復(fù)多次掃描，且掃描時(shí)間長(zhǎng)，因此小肝癌延遲期的低信號(hào)與肝臟的高信號(hào)形成鮮明的對(duì)比，對(duì)于小肝癌定位有一定的幫助。據(jù)以往報(bào)道本研究所使用的釓劑（GD-DTPA）在肝癌的檢出敏感度92%以上[9]。而目前新出現(xiàn)的超順磁性氧化鐵（SPIO）、釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）、釓貝葡胺（Gd-BOPTA）、Mn-DPDP等肝癌細(xì)胞特異性對(duì)比劑，能夠被不同的細(xì)胞攝取，通過(guò)增強(qiáng)病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)之間的對(duì)比以達(dá)到診斷目的[10-11]。已有大量臨床研究證實(shí)，該方案優(yōu)于常規(guī)GD-DTPA對(duì)比劑，因此值得進(jìn)一步研究特異性肝癌MR對(duì)比劑在術(shù)中增強(qiáng)技術(shù)的應(yīng)用，以進(jìn)一步提高小肝癌MR引導(dǎo)消融的精確性。

術(shù)中增強(qiáng)技術(shù)盡管會(huì)延長(zhǎng)消融治療時(shí)間，但對(duì)病灶的定位和消融后評(píng)價(jià)有較大的優(yōu)勢(shì)，既往王秋程等[12]通過(guò)超聲造影來(lái)定位常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)困難的病灶，超聲造影的穿刺成功率和局部消融率高于常規(guī)超聲組（96.5%vs86.7%）。王俊東等[13]報(bào)道實(shí)時(shí)增強(qiáng)技術(shù)對(duì)于特殊部位小肝癌具有較大的臨床價(jià)值，建議作為常規(guī)診療流程。術(shù)中增強(qiáng)CT對(duì)病灶消融后壞死范圍判斷亦有較大臨床價(jià)值[14]。事實(shí)上由于MR下消融可以依據(jù)平掃上典型的“靶征”來(lái)精確判斷消融范圍[15]，因此MR引導(dǎo)下消融的術(shù)中增強(qiáng)技術(shù)對(duì)于特殊位置、患者的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影而顯示欠佳的病灶定位，具有一定的指導(dǎo)意義，未來(lái)可以作為常規(guī)T1WI、T2WI、DWI顯影的補(bǔ)充手段。

本研究也有一定的研究缺陷，病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，但可以預(yù)見(jiàn)未來(lái)肝癌特異性對(duì)比劑的使用可能會(huì)為小肝癌MR引導(dǎo)消融的術(shù)中和消融范圍評(píng)價(jià)，尤其為特殊部位小肝癌提供非常有價(jià)值的技術(shù)支撐。

綜上所述，術(shù)中增強(qiáng)技術(shù)在3.0-T MR引導(dǎo)下小肝癌消融術(shù)中的應(yīng)用安全可行，可對(duì)小肝癌實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)穿刺消融，值得進(jìn)一步深入研究。