陳俊宗，陳祖兵，黃國增，唐亞軍，汪海濤，湯地

（1.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院 普外科，2.中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院 肝膽外科，廣東 深圳 518107）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前診斷和治療肝膽胰疾病最常用的微創(chuàng)操作技術(shù)[1-3]。雖然ERCP是一種快速有效的診療手段，但是在消化道內(nèi)鏡檢查中它的并發(fā)癥發(fā)生率也較高，常見的并發(fā)癥包括急性胰腺炎、膽管感染、出血、十二指腸穿孔和心肺功能變化，但肝包膜下血腫（hepatic subcapsular hematoma，HSH）是十分罕見的，常常與手術(shù)操作損傷有關(guān)[2，4-6]?，F(xiàn)報道2019年8月中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院合作診治的一例ERCP術(shù)后9 h發(fā)生HSH破裂出血急診行剖腹探查的病例資料并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

病例

患者男性，30歲，因“反復(fù)腹脹1月，上腹痛1天”入院。既往有膽結(jié)石病史。入院時查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白未見異常，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）80 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）185 U/L，血淀粉酶61 U/L；上腹部計算機(jī)斷層掃描（CT）報告示膽總管上段結(jié)石可能（圖1）；診斷考慮為“腹痛查因：膽總管結(jié)石？”。住院期間給予解痙止痛、抑酸護(hù)胃及補液等治療，患者腹痛癥狀未見明顯緩解，皮膚、鞏膜黃染和尿黃較前加重，復(fù)查肝功能膽紅素升高，有ERCP手術(shù)指征，遂行內(nèi)窺鏡十二指腸乳頭切開（EST）+球囊擴(kuò)張（EPBD）+ERCP+鼻膽管引流（ENBD）術(shù)。術(shù)中造影顯示膽總管中上段擴(kuò)張，直徑約1.0 cm，可見一枚直徑0.7 cm圓形充盈缺損影（圖2A），網(wǎng)籃反復(fù)清掃取石后再次造影未顯示結(jié)石影，退鏡，手術(shù)順利結(jié)束。

圖1 ERCP術(shù)前上腹部CT：顯示膽總管上段結(jié)石（↑）

ERCP術(shù)后9 h，患者訴頭暈、胸悶，右上腹痛，無發(fā)熱，鼻膽管可見少量紅色血性液體引出。查體：血壓76/43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率132次/min，血氧飽和度95%，全身濕冷，口唇蒼白，腹平軟，右上腹壓痛，無反跳痛。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)13.39×109/L，中性細(xì)胞比率84.5%，血紅蛋白140 g/L，血小板計數(shù)257×109/L。急診床邊彩超示：肝右葉實質(zhì)回聲不均勻，肝右前混合回聲團(tuán)塊，腹腔內(nèi)低回聲團(tuán)塊?；颊哌M(jìn)一步行急診全腹+盆腔CT檢查，提示肝包膜下血腫并出血（圖2B、C）、腹腔積液。患者存在腹腔臟器活動性出血，存在失血性休克，予補液維持體循環(huán)穩(wěn)定，急診手術(shù)探查。術(shù)中觀察到肝實質(zhì)呈暗紅色，右肝前葉下段臟面靠近膽囊體周圍，可見兩個大小約0.5 cm肝包膜破裂口，活動性出血。肝包膜下右肝實質(zhì)嚴(yán)重受壓，右肝動脈和門靜脈右支血流嚴(yán)重受阻，右半肝總體呈現(xiàn)失活狀態(tài)。探查腹腔其他臟器未見異常后，為徹底止血并探查膽總管病變，行急診右半肝切除，膽總管探查、T管引流術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后給予抗感染、護(hù)肝、補充凝血酶原復(fù)合物及補液等支持治療，患者恢復(fù)順利，第8天復(fù)查腹部CT未見異常后出院。3個月后隨訪，患者肝功能恢復(fù)正常，左半肝代償性增生，身體狀況良好。

圖2 ERCP術(shù)中膽管造影與術(shù)后腹部CT增強(qiáng)掃描

討論

ERCP術(shù)后發(fā)生HSH是一種罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，我們檢索中國知網(wǎng)、萬方、PubMed及Scopus等數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，2010—2021年國內(nèi)外文獻(xiàn)共報道37例，其中HSH未破裂25 例，破裂12 例。對于未破裂的HSH，大部分行保守治療或者體外引流，少部分需行介入栓塞或者手術(shù)治療。對于破裂的HSH，給予補液，維持循環(huán)穩(wěn)定，及時手術(shù)止血，必要時可聯(lián)合介入栓塞和體外引流。ERCP術(shù)后發(fā)生HSH破裂出血的死亡風(fēng)險較高，文獻(xiàn)報道37 例病例中最終3例患者死亡[2]。

HSH的發(fā)生機(jī)制尚未明確，很有可能與ERCP操作過程中導(dǎo)絲意外穿刺導(dǎo)致肝實質(zhì)血管損傷相關(guān)；也可能是球囊充氣下拉取石過程中，人為施加的外在牽引力導(dǎo)致膽管和血管破裂所致；此外，膽管畸形ERCP術(shù)后發(fā)生肝血腫的可能性更高[4，7-8]。ERCP操作過程中導(dǎo)絲是非無菌狀態(tài)的，因而導(dǎo)絲意外穿刺導(dǎo)致肝臟血管損傷引起肝血腫容易引起感染，同時ERCP操作過程中空氣通過膽道破口進(jìn)入血腫也增加感染的風(fēng)險[9]。我們回顧本病例，很有可能是ERCP操作過程中球囊擴(kuò)張或者導(dǎo)絲突破膽管壁等意外引起膽道破損、導(dǎo)絲穿透膽道及肝實質(zhì)，最終導(dǎo)致膽管、肝內(nèi)血管破裂損傷引起HSH。本例ERCP術(shù)后CT提示肝血腫中含有氣泡（圖2C），也提示球囊充氣擴(kuò)張后，氣體可能通過破損的膽管壁進(jìn)入了肝血腫。

在本例報道中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者病情變化時立即行床邊腹部超聲檢查提示腹腔臟器出血；進(jìn)一步行急診全腹+盆腔CT檢查，提示肝包膜下血腫并出血，腹腔積液，考慮患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定伴有腹膜炎體征，因而采取急診手術(shù)探查。我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝包膜下右肝實質(zhì)嚴(yán)重受壓，右肝動脈和門靜脈右支血流嚴(yán)重受阻，右肝前葉下段臟面靠近膽囊體周圍肝包膜破裂口出血，右半肝總體呈現(xiàn)失活狀態(tài)，為徹底止血，切除失活病灶，行右半肝切除、膽總管探查和T管引流術(shù)。

HSH臨床表現(xiàn)多樣且不具有特異性，包括腹痛、貧血、低血壓和發(fā)熱等癥狀[10-11]。根據(jù)文獻(xiàn)報道統(tǒng)計來看，最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛，其次是低血壓、貧血和發(fā)熱，還可出現(xiàn)肩部放射痛、胸痛和呼吸困難?；颊甙l(fā)生肝包膜下血腫，實驗室檢查可僅表現(xiàn)為血紅蛋白下降，因而需要影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷[12]。腹部超聲（US）和計算機(jī)斷層掃描（CT）是診斷肝包膜下血腫的重要檢查手段。由于US檢查受體位和腸道氣體影響，不推薦超聲作為肝包膜下血腫的首選診斷標(biāo)準(zhǔn)。CT是最具有診斷價值的影像學(xué)檢查，能夠準(zhǔn)確定義血腫的大小、部位和實質(zhì)特征。

根據(jù)臨床癥狀、體征及血流動力學(xué)是否穩(wěn)定來制定HSH的治療方案[12]。（1）對于癥狀不明顯，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無腹膜刺激征的患者，先繼續(xù)觀察，復(fù)查血紅蛋白（Hb）指標(biāo)，進(jìn)行腹部超聲或者CT檢查判斷病情變化。當(dāng)患者臨床情況惡化，血紅蛋白持續(xù)性降低伴有活動性出血征象，HSH增大或者造影劑外滲，應(yīng)立即補液維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，可考慮介入栓塞止血。已有文獻(xiàn)報道小分支血管出血進(jìn)行相應(yīng)血管栓塞可以很好控制出血，采取微創(chuàng)的方式獲得比較滿意的治療效果。此外，有發(fā)熱和局部血腫、膿腫形成應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行體外引流[13]。（2）如果血流動力學(xué)不能維持穩(wěn)定，伴有彌漫性腹膜炎，提示腹腔持續(xù)性出血、血腫破裂出血或腹腔感染，此時應(yīng)當(dāng)在穩(wěn)定體循環(huán)同時進(jìn)行手術(shù)探查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽管損傷，出血難以控制時需行開腹手術(shù)，確切止血、徹底清創(chuàng)、防止膽漏、處理其他臟器損傷和建立通暢引流；手術(shù)止血主要方式有單純肝縫合修補術(shù)、清創(chuàng)性肝切除術(shù)、規(guī)則性肝切除術(shù)、肝固有動脈結(jié)扎術(shù)、肝靜脈及下腔靜脈修補術(shù)、肝周紗布填塞術(shù)等[13]。在術(shù)后應(yīng)密切觀察病情變化，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，保持腹腔引流通暢。如果腹腔引流血性液體超過150 mL/h，應(yīng)引起高度重視，可能與止血不徹底、肝創(chuàng)面廣泛滲血及遺漏其他損傷有關(guān)，需再次手術(shù)探查止血。早期識別腹腔臟器發(fā)生活動性出血在ERCP術(shù)后HSH診療過程中尤為重要[14-15]。根據(jù)目前國內(nèi)肝臟外傷診治原則[13]，我們結(jié)合臨床經(jīng)驗擬定ERCP術(shù)后懷疑HSH的診治流程（見圖3）。

圖3 ERCP術(shù)后懷疑HSH的診治流程示意圖

總之，HSH是ERCP術(shù)后罕見的并發(fā)癥，發(fā)生失血性休克是引起患者死亡的主要危險因素。因而，早期識別HSH并采取相應(yīng)治療措施尤為重要。動態(tài)監(jiān)測Hb和US、CT是診斷HSH并腹腔出血的主要手段。在患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定的狀態(tài)下，可以繼續(xù)觀察病情變化；在患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)下伴有肝內(nèi)小血管出血，可采用介入栓塞術(shù)有效止血。對于保守治療和介入栓塞治療失敗，血流動力學(xué)不穩(wěn)定或者伴有腹膜炎的患者則需要施行手術(shù)探查，明確出血部位，確切止血，防止再次出血。