李松，陸軼杰，吳建武，蔣新衛(wèi)

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 蘇州 215000）

肝臟炎性肌纖維母細胞瘤（hepatic inflammatory myofibroblastic tumor，HIMT）是一種少見的肝臟交界性腫瘤，是各種致炎因子引起的以肝臟局部組織炎性細胞浸潤和纖維組織增生為病理特征的炎性病變。據(jù)文獻統(tǒng)計，在我國HIMT的發(fā)病率約為1/118.56萬，因缺乏特異性臨床表現(xiàn)，誤診率超過70%[1]。Pack等[2]于1953 年首次報道了HIMT并稱之為一種肉芽腫性假瘤。近年來HIMT的報道逐漸增多，但誤診誤治率仍較高，提高對HIMT的病理學(xué)基礎(chǔ)和影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識是診斷和治療的關(guān)鍵。南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院近期收治1例術(shù)后病理確診為HIMT的患者，現(xiàn)報告如下。

病例

患者男性，67歲，因“上腹脹痛半月余”入院?；颊呷朐呵盁o明顯誘因下出現(xiàn)中上腹間斷脹痛不適，無膚目黃染，無畏寒發(fā)熱，無便秘腹瀉。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查體及實驗室檢查無殊，增強CT示：肝左葉片狀低密度影，考慮肝膿腫可能；肝左葉肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝內(nèi)膽管擴張、肝內(nèi)膽管積氣。增強MRI示：肝左外葉腫塊伴中央壞死，鄰近肝實質(zhì)水腫，肝周積液，右側(cè)胸腔少許積液，考慮感染性病變可能，膽管癌待排；肝內(nèi)外膽管擴張，左肝管多發(fā)結(jié)石。PET/CT示：肝左葉不規(guī)則稍低密度灶，F(xiàn)DG代謝不均勻環(huán)形增高；肝內(nèi)外膽管擴張、積氣，左側(cè)肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石；考慮肝膿腫可能，肝內(nèi)膽管細胞癌待排。外院予以保守治療，為求進一步手術(shù)治療，于我院就診。既往肝內(nèi)膽管結(jié)石病史4年，因無明顯癥狀未予治療，否認(rèn)肝炎、肝硬化病史。入院查體：膚目無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，腹平軟，肝肋下未及，肝區(qū)輕度叩擊痛。復(fù)查MRI（圖1）示：肝臟輪廓光整，肝左葉膽管擴張，信號欠均勻，其內(nèi)可疑T2WI低信號影。影像學(xué)診斷：肝左葉膽管、膽總管上段結(jié)石可能。實驗室檢查：白細胞計數(shù)3.08×109/L，血紅蛋白115 g/L，堿性磷酸酶239 U/L，其余生化、凝血、肝炎系列（乙肝、丙肝、戊肝）、腫瘤標(biāo)志物（AFP、CA125、CA50、CEA、高爾基體蛋白）等各項指標(biāo)均在正常范圍。

圖1 術(shù)前腹部MRI檢查

考慮左肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷明確，可疑左肝內(nèi)膽管細胞癌，后行腹腔鏡探查+左半肝切除+膽囊切除+膽總管切開取石+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。

術(shù)后病理（圖2A）：（左半肝）炎性肌纖維母細胞性腫瘤，肝內(nèi)膽管擴張、纖維化，膽管周圍小膽管增生，炎癥細胞浸潤，提示炎性肌纖維母細胞性腫瘤伴肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝門淋巴結(jié)5枚呈反應(yīng)性增生。免疫組化（圖2B、2C）：瘤細胞CD68、Vimentin、IgG部分均（+），Ki-67（10%+），淋巴細胞LCA、CD3部分均（+），CD15、CK20、Desmin、ALK、IgG4、CD21、CD23、CD30、PAX-5、EBER、SMA、S-100、CKpan均（-），血管CD34（+）。術(shù)后未行其他治療，隨訪半年無明顯復(fù)發(fā)。

圖2 術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果

討論

HIMT的誘因：HIMT無明確的直接病因，可有以下幾種誘因：（1）肝臟手術(shù)史及創(chuàng)傷史；（2）肝膿腫、肝寄生蟲、肝炎、膽管炎等感染及炎癥病史；（3）自身免疫性肝??；（4）血清IgG4高水平[3]。本例患者有肝內(nèi)膽管結(jié)石病史4年，可能是潛在的誘因。

HIMT的臨床特點：本病男女均可發(fā)生，以中青年人居多，無明顯特異性癥狀及體征，局部癥狀可表現(xiàn)為局部腫物以及局限性疼痛，常為肝區(qū)隱痛。全身癥狀可有不明原因的發(fā)熱、體重下降、食欲下降、貧血等。實驗室檢查可有白細胞升高，乙肝表面抗原多為陰性，肝功能正常，甲胎蛋白可有輕度升高[4]，但可能與腫瘤刺激肝細胞增生或伴有活動性肝病有關(guān)[5]。

HIMT的病理特點：HIMT表現(xiàn)為正常肝細胞被肌成纖維細胞和成纖維細胞取代，混有少量膠原成束排列，并有包括多克隆漿細胞、巨噬細胞、淋巴細胞在內(nèi)的炎癥細胞廣泛浸潤。免疫組化主要證實切面內(nèi)肌纖維母細胞，并排除其他診斷。多數(shù)HIMT病例SMA（+）、MSA（+），部分HIMT病例Desmin（+），S-100、Myoglobin、CD34均（-）[4，6]。Watanabe等[7]建議要重視臨床病理，并提出HIMT診斷的主要特征：（1）相對界限清楚的部分浸潤性腫塊；（2）肝外（即漿膜）而不是肝內(nèi)腫塊；（3）顏色黃白色；（4）質(zhì)地堅硬而易出血。

HIMT的診斷：本病主要依靠影像學(xué)和實驗室檢查進行診斷。B超雖然特異性差，但結(jié)合以下兩點提示HIMT可能：（1）白細胞升高，腫瘤標(biāo)志物陰性的肝臟單發(fā)巨大腫物；（2）灰階超聲發(fā)現(xiàn)肝腫塊，內(nèi)部為囊實性混合回聲，彩色多普勒超聲（CDFI）可檢出血流信號，超聲造影類似于肝細胞癌，但包膜可厚至2.0～3.3 mm，無遠處轉(zhuǎn)移[8]。CT平掃期病灶可呈等密度。動脈期病灶一般無強化，呈低密度，邊界不清。門靜脈期病灶常有強化，形態(tài)各異，周邊環(huán)形強化最為常見，邊界更加清晰。MRI對HIMT的診斷價值大，T1WI上病灶多為略低或等信號，檢出率低，T2WI表現(xiàn)為偏高信號，動態(tài)增強掃描早期一般無強化表現(xiàn)，邊界不清，峰值期及晚期常有強化，以周邊環(huán)形強化為主，也可出現(xiàn)偏心結(jié)節(jié)狀強化、中心核心樣強化及分隔強化等。

HIMT的鑒別診斷：（1）肝細胞肝癌：血供豐富，增強掃描呈現(xiàn)“快進快出”，多伴有肝炎、肝硬化病史及腫瘤標(biāo)志物的升高；（2）肝內(nèi)膽管細胞癌：好發(fā)于肝左葉，病灶內(nèi)常見擴張膽管，T2WI多為不均勻的高信號，無纖維包膜形成；（3）轉(zhuǎn)移性肝癌：多缺乏血供，不易鑒別，典型病例有“牛眼征”；（4）肝血管瘤：隨時間延長可有“亮燈征”[5]。

HIMT的治療：HIMT為交界性腫瘤，無遠處轉(zhuǎn)移，可有局部復(fù)發(fā)，破裂出血罕見。治療上多選擇手術(shù)切除，依據(jù)病灶位置和大小可有局部切除、肝葉切除、半肝切除等術(shù)式。也有報道稱聯(lián)合應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)類固醇可以取得較好療效[9]，間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）陽性者可使用克唑替尼（Crizotinib）靶向治療[10]。本研究認(rèn)為，不能完全排除惡性腫瘤的患者需積極手術(shù)治療，且保證足夠的切緣。對于診斷明確者可試行激素或靶向治療觀察療效。HIMT為乏血供腫瘤，TACE治療缺乏合理性。

HIMT的誤診原因分析：（1）有文獻報道肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管細胞癌的發(fā)生率達7%[11-12]。本病例影像學(xué)表現(xiàn)與肝細胞肝癌不符，且患者有長期的肝內(nèi)膽管結(jié)石病史，易誤診為膽管細胞癌。（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石可造成膽汁淤滯和慢性膽管感染，形成局部炎癥的影像學(xué)表現(xiàn)，掩蓋了HIMT的一些特征。本研究認(rèn)為，結(jié)石造成的長期慢性炎癥是HIMT的重要誘因。（3）HIMT臨床少見，且缺乏特異的臨床特征及診斷標(biāo)志物，很容易誤診。（4）接診的臨床醫(yī)師對HIMT缺乏認(rèn)識，且過于依賴影像學(xué)報告，未進行系統(tǒng)深入分析，因此造成誤診。（5）術(shù)前未行肝穿刺活檢，這也是誤診的原因之一。

綜上所述，HIMT是一種缺乏廣泛認(rèn)識的肝臟腫瘤，發(fā)病機制尚不明確，肝內(nèi)膽管結(jié)石病史是潛在誘因。HIMT的實驗室檢查無特殊表現(xiàn)，診斷主要依靠影像學(xué)和病理學(xué)檢查，臨床容易造成誤診。HIMT的治療上要做到個體化，診斷明確的前提下可嘗試抗生素及皮質(zhì)類固醇行保守治療，診斷不明者需積極手術(shù)，依據(jù)術(shù)中病理選擇具體術(shù)式。HIMT的手術(shù)預(yù)后良好。